OBSERVATION XIII

Rétention des lochies qui plus tard deviennent fétides. — Douleurs dans la région iliaque droite ; chaleur et fièvre continue. — Bouffissure générale , fluctuation du ventre. — Albumine dans les urines. — Cachexie séreuse aiguë. — 30 sangsues. — ■ Sous -carbonate de soude. — Abcès du ventre et des mamelles. — Cachexie purulente. — Quinquina. — Vin. — Guérison.

Thérèse Rohr, de la Robertsau, âgée de vingt- six ans, blonde, Ijmpha- ■p tique, primipare, est accouchée heureusement le 7 avril 1846 à la clinique. 6.® Jour des couches. — Le pouls a toujours été un peu excité, la peau

chaude; mais ce matin la peau est notablement plus chaude, surtout à la poitrine; pouls vif, à 128; abdomen un peu élevé, indolore, légèrement tjmpanitique , peu de lochies. Petites gerçures au mamelon gauche.

7. ® Jour. — Peau chaude; pouls vif, 116; langue un peu irritée; soif; ventre bouffi, non tympanitique ; lochies un peu plus abondantes. Toute la journée de la chaleur.

8. ® Jour. — Nuit tranquille. Ce malin , l’accouchée se trouve dans le même état & excitation fébrile (chaleur, moiteur, excitation et fréquence du pouls) dans laquelle on l’a trouvée depuis qu’elle est accouchée , sans douleur locale. La face est un peu bouffie, le teint blême, le ventre légèrement tendu et profondément fluctuant; la lèvre gauche de la vulve un peu œdémateuse, les lochies très -fétides , la langue irritée; soif; urines abondantes, ventre libre. (Décoct. de chiendent.) Chaleur toute la journée.

9. ® Jour. — La bouffissure est devenue générale depuis hier, sans qu’il y ait infiltration ou œdème très - prononcé , mais semi- transparence de la peau. Le pouls est accéléré , dicrote , intermittent , toutes les 4 à 1 2 pulsations. Chaleur moite de la peau , soif.

A quatre heures, la pression a été très-douloureuse à l’hypogastre et à la fosse iliaque gauche; même excitation fébrile (30 sangsues). — La douleur a été enlevée par les sangsues ; à sept heures et demie , accès de fièvre , frisson, chaleur toute la nuit, moiteur. Six selles diarrhéiques fétides.

10. ® Jour. — Chaleur toute la nuil. Rémission. Pouls à 80, mais intermittent et par moments irrégulier , moins dicrote que hier, Les urines ne précipitent plus. Ventre tendu et tympanitique , mais indolore ; fluctuation moins sensible. Lochies diminuées , très-fétides ; peu de lait. Bouffissure de la face , gonflement léger de la main droite , mais pas d’œdème très-prononcé. (S. carb. soude , 2 ; eau dist. , 100 ; eau fl. d’or. , 8 ; sir. gomm. , 30 ; — catapl. ; inject. vinaigrées.)

15.® jour. — Presque pas de changement; peau toujours chaude, sèche depuis quelques jours; pouls plein, régulier, 88; langue sèche, irritée. Ce matin on est frappé par Vétat de détuméfacti'on de tout le corps; les pieds seuls conservent un peu d’œdème. Langue humide ; lochies complètement supprimées depuis deux jours. Passablement de lait. Quelques selles séreuses et fétides. Urines citrines, ne donnant pas de précipité. Les deux

mamelons ont des gerçures et ne sont pas assez saillants pour être saisis par Tenfant. (S. carb. soude, 2; eau dist., 100; eau fl. d’or., 10; sir. gomm. ; sir. d’op. ââ., 15.)

17.® Jour. — Apyrexie parfaite : encore un peu de bouffissure de la face, le reste du gonflement leucopblegmasique a disparu. Une seule selle. Les mamelons sont profondément gercés, suppuré.

19.® Jour. — Apyrexie, pouls petit, très-régulier ; toujours de la bouffissure du ventre ; pas de lochies ; pâleur générale. Gonflement œdémateux des pieds jusqu’aux malléoles. (Suif, fer, 8; s. carb. sodique, 8; gomm. adr. q. s., pour faire pii. n.® XL, à prendre 4 pii.)

23.® Jour. — Se trouve bien; l’œdème des jambes a disparu; la face, et la muqueuse des lèvres sont plus colorées ; chaleur normale ; pouls excité , mais régulier ; pas de soif. (Elle est à 6 pilules.) Absence complète de lochies. Mamelles un peu engorgées, mamelons affaissés et couverts de croûtes.

26.® Jour. Les piqûres des sangsues appliquées sur le ventre, sont irritées depuis quelques jours, et ulcérées aujourd’hui. Va bien du reste. (Catapl.)

29.® Jour. — Les piqûres du côté gauche , déjà cicatrisées, se sont de nouveau abcédées; le tissu cellulaire sous-jacent est engorgé et la pression en fait sortir un pus crémeux. Du reste la malade va bien ; elle se lève et les pieds ne sont pas enflés; coloration vive des lèvres et de la langue. (6 pii.)

34.® Jour. — La suppuration des piqûres , abondante ces jours-ci, commence à tarir. Depuis hier la malade se plaint de douleurs dans les reins. Mamelle droite dure , sensible. (Abcès au sommet de la mamelle.)

36.® Jour. — On ouvre cet abcès, qui donne lieu à un écoulement abondant de pus épais, crémeux. La suppuration des piqûres est complètement supprimée. La mamelle gauche est volumineuse , dure , douloureuse ; apyrexie.

38.® Jour. — Même état de la mamelle gauche ; la droite est revenue à son état normal. Les parois abdominales offrent trois noyaux d’induration, du volume du pouce , au siège des piqûres de sangsues ; pression douloureuse ; ces noyaux suppurent déjà le lendemain. Apyrexie.

40.® Jour. — Sensation de brûlure très-vive à la mamelle gauche, qui est tendue, volumineuse, fluctuante.

43.® Jour. — Les abcès de la paroi abdominale sont guéris. Mamelle rouge à son sommet.

51.® Jour. — La distension de la mamelle est arrivée à son plus haut degré j la jfluctuation est générale. Ponction avec le bistouri : il en sort immédiatement 300 grammes d’un pus épais, crémeux, entremêlé de grumeaux sanguinolents; la glande se distingue bien, mais elle est atrophiée, refoulée dans la partio supérieure de la mamelle.

60.® Jour. — La mamelle gauche suppure toujours beaucoup. Il s’est de nouveau formé un abcès à la mamelle droite , par la ponction il s’en écoule 100 grammes d’un pus pareil au précédent. Nouvelles menaces de suppuration des piqûres de sangsues. .( Ec. quinq. r., 10; f. déc. de 100; éth. nitr., 1; sir. éc. d’or., 15; — eau vineuse.)

78.® Jour. — La suppuration tend toujours à se reproduire. A droite on est obligé de faire une contre-ouverture. L’apparition d’un noyau phlegmoneux en dedans de la mamelle gauche , presque sur le sternum , indique encore que les abcès mammaires s’étaient développés sous les glandes.

La guérison n’a été définitive que le 27 août, époque où la femme a quitté l’hôpital.

L’histoire de cette malade comprend deux périodes bien distinctes en apparence, mais qui se touchent cependant par un lien intime. Dans la première , nous voyons de la chaleur , une fièvre continue pendant les huit premiers jours des couches; puis les lochies deviennent tout à coup fétides, il se développe rapidement une infiltration générale; elle disparaît également en très-peu de temps, et avec cette disparition la chaleur tombe, le pouls perd son intermittence et son irrégularité : les accidents sont, sinon arrêtés, au moins très-amendés : lorsque la malade se trouve bien , que l’œdème a disparu , que le pouls est devenu petit, régulier, apyrétique, on voit se manifester tout à coup une singulière tendance à la suppuration ; les piqûres des sangsues s’ulcèrent, s’abcèdent à plusieurs reprises; lesdeux mamelles deviennent le siège de plusieurs abcès énormes ; partout cependant le pus est bien lié , épais , crémeux : c’est une véritable cachexie purulente. Le traitement , comme on le voit , a consisté dans les diurétiques alcalins pendant la période fébrile; le fer donné pour

reconstituer le sang, n’a pas empêché la cachexie purulente de se développer^ et celle-ci alors a réclamé le quinquina.

Cette observation est bien propre, ce nous semble, à ouvrir les yeux de ceux qui veulent tout expliquer par des faits isolés , par des altérations locales , et qui se refusent à reconnaître que chez les accouchées les maladies revêtent une physionomie particulière, ont un caractère spécial, suivent une marche qui n’est pas leur marche ordinaire, qu’elles sont dominées par un fait plus général, qui constitue pour ainsi dire leur essence ; que ce quid ignotum doit être précisément cherché dans les modifications imprimées à l’organisme par la grossesse, c’est-à-dire dans Uétat puerpéral.

l>iasruo!Stie«

11 semblerait, d’après les détails dans lesquels nous sommes entré plus haut, que la cachexie séreuse doive facilement se reconnaître, et que la question du diagnostic ne mérite seulement pas d’être soulevée. Dans les cas ordinaires certainement il en est ainsi ; lorsque la maladie n’est arrivée encore qu’au premier ou au deuxième degré, c’est-àdire lorsqu’elle se présente sous la forme d’un œdème local ou d’une leucophlegmasie générale, les phénomènes sont palpables, on ne peut s’y tromper. Mais lorsque le mal passe du deuxième au troisième degré, qu’il attaque les organes internes, c’est alors que surviennent des accidents très-divers , et qui ne présentant pas , chez toutes les malades, le même caractère, peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic; au point de vue pratique ces erreurs ne sont pas toujours préjudiciables , parce qu’à ce degré les malades ont peu de chance d’être sauvées : cependant nous ne croyons pas inutile de faire voir en quoi elles peuvent consister.

A. Epanchement abdominal.

Lorsque le liquide envahit la cavité péritonéale, on peut, dans certaines circonstances, en méconnaître l’origine, dans d’autres éprouver

de la difficulté à constater la présence de ce liquide. Nous n’avons pas à faire ici l’histoire de l’ascite, nous n’en prendrons que ce qui offre quelques rapports avec notre sujet. Ainsi l’on pourrait rapporter l’épanchement :

1. ® A une péritonite aigue, — La quantité de liquide peut être assez grande pour donner lieu à une augmentation considérable du volume du ventre, augmentation à laquelle contribue déjà l’utérus. Rappelons-nous aussi que la cachexie séreuse revêt quelquefois la forme aiguë, fébrile, dans laquelle on voit se développer des inflammations, entre autres celle du péritoine ; mais la méprise ne pourra durer longtemps si l’on songe aux circonstances suivantes : a) dans la période inflammatoire le ventre est météorisé, excessivement douloureux au moindre contact; à la percussion, le son est tympanitique; P) lorsque l’épanchement est formé et qu’on le soupçonne d’être le résultat d’une phlegmasie plus ou moins récente, la question est de savoir si cette péritonite a été idiopathique, qu’on nous pardonne le mot; eh bien, la coexistence d’une hydropisie plus ou moins générale, d’épanchements simultanés dans d’autres séreuses; enfin, de l’état puerpéral (dans son sens le plus étendu), fera ressortir la prédominance d’un fait plus général, la cachexie séreuse, dont cet épanchement n’est qu’un des accidents; i) autant la péritonite est fréquente pendant les couches, autant elle est rare dans le courant de la grossesse.

2. ° A une péritonite chronique, — Mais, a) l’épanchement dans ces cas n’est pas d’ordinaire très-considérable; il s’est formé petit à petit; sa marche a été lente; P) il a existé et il peut encore exister des troubles plus ou moins marqués du côté des organes digestifs, produits par l’état maladif de ces organes ou par des adhérences ; y) les antécédents de la malade , l’histoire de ses différentes grossesses , sont des éléments qui ont leur importance au point de vue du diagnostic ; 5) enfin , les autres symptômes tirés de l’état général actuel , devront lever tous les doutes.

3. ° ^ une maladie du foie , à des tumeurs abdominales, A l’article Complications f nous verrons que des cas de cette espèce ont été observés;

mais il ne suffit pas d'avoir, par un examen sérieux, constaté l’existence de l’une ou l’autre de ces maladies chez une femme enceinte hydropique, pour être en droit d’attribuer l’hydropisie à cette affection seule. Il a déjà été dit que des causes de cette nature peuvent amener un épanchement dans l’abdomen, mais point d’infiltration générale, à moins qu’il n’existe en même temps une altération des liquides.

4.° A la maladie de Bright. — Ici, sans doute, le diagnostic pourrait offrir quelques difficultés , surtout si l’état de grossesse est méconnu;

car, disons -le de suite, cette espèce d’albuminurie est rare pendant cette période. La forme de la maladie , la marche de l’infiltration , le caractère des urines, présentent avec les symptômes de la cachexie séreuse une analogie assez grande pour que le doute soit légitime. Cependant, dans la maladie de Bright, l’hydropisie a été en général précédée de frissons ; elle peut débuter par tous les points de l’économie; il est assez ordinaire de trouver dans le refroidissement une cause occasionnelle; les douleurs à la région rénale manquent rarement; les urines sont fortement chargées d’albumine. La cachexie débute presque toujours par les extrémités inférieures; les causes véritablement déterminantes sont rarement appréciables; les urines sont moins albumineuses.

Maintenant , peut-on toujours constater la présence du liquide dans la cavité abdominale? Poser la question, c’est la résoudre. Dans les

cas, en effet, où le liquide est en quantité assez considérable^ où la matrice est très -volumineuse, difficile à circonscrire, où il existe en même temps une hydropisie de l’amnios, coïncidence qui n’est pas seulement une hypothèse, on conçoit que la percussion et le ballottement donneront des résultats peu satisfaisants; on aura même de la peine à sentir la fluctuation par ce procédé si ingénieux qui consiste à presser le ventre avec une main et à donner légèrement un coup sec avec un doigt de l’autre; enfin, n’oublions pas que la distension démesurée de la vessie peut fournir un élément de plus à l’erreur; c’est assez indiquer le moyen de l’éviter.

B. L’épanchement de sérosité dans le péricarde peut simuler une pélicardite. Les symptômes organiques, tels que la voussure, la matité, le frottement, les bruits anormaux, ne différant guère dans les deux cas , les troubles fonctionnels seuls devront attirer notre attention ; ce sont : la douleur, l’anxiété, l’oppression, la fièvre. Comme pour la péritonite, nous sommes obligé d’étudier la péricardite à l’état aigu et à l’état chronique. 1.® Dans le premier cas, la marche de la maladie a quelque chose d’éminemment actif. On pourrait nous objecter que la cachexie séreuse aiguë peut donner lieu à une inflammation non moins active ; mais l’état du pouls éclairera nos doutes. Le pouls, dans la forme aiguë de la cachexie, peut être large, fort, développé, fréquent même, en un mot, fébrile; mais il n’a jamais cette dureté, cette rudesse, cette irrégularité qui en font un des signes caractéristiques de la péricardite; de plus, lorsque, dans la péricardite, l’épanchement s’est formé, les infiltrations consécutives sont loin d’êlre ordinaires, tandis que l’épanchement survenant dans la cachexie est un phénomène ultime qui ne se déclare que lorsque d’autres symptômes plus généraux ont déjà fait reconnaître la véritable nature de la maladie. 2.° Sans doute, les caractères du pouls ne sont plus aussi tranchés dans la péricardite chronique; sans doute aussi, celle-ci produit plus souvent que l’autre des infiltrations et des épanchements; mais ce n’est toujours que consécutivement, et dans les antécédents de la malade, il sera possible de trouver quelques troubles de la circulation antérieurs à la grossesse; car il serait bien extraordinaire que cette péricardite eut débuté et suivi une marche chronique en même temps que se développait la cachexie. Nous le répétons, la cachexie est déjà bien déclarée quand se forme l’épanchement. Nous ne donnons pas de lois, ce serait méconnaître ce grand principe que les manifestations de la nature sont très-variables et ne se laissent pas traduire ou expliquer par des formules absolues; aussi n’avons -nous pas la prétention de résoudre un problème souvent fort complexe; nous nous bornons à attirer l’attention sur quelques faits particuliers.

€. Les détails dans lesquels nous venons d’entrer nous dispenseront de faire une fastidieuse répétition en ce qui concerne l’épanchement de sérosité dans la plèvre. La cachexie séreuse, dans sa forme aiguë, peut sans doute donner lieu à une pleurésie avec épanchement; mais c’est un fait exceptionnel. D’ailleurs, une pleurésie franche a des caractères qui permettent rarement de la méconnaître ; elle n’est pas susceptible de produire une hydropisie générale, et l’épanchement une fois formé, peu importe qu’il soit dû à telle cause ou à telle autre, l’indication thérapeutique sera la même pour le médecin rationnaliste. Nous pouvons dii e que dans les cii constances où nous sommes placés , c’est-à-dire, chez les femmes enceintes ou récemment accouchées, et atteintes de cachexie séreuse, l’épanchement qui se fait dans la plèvre, doit presque toujours être considéré comme un accident grave dépendant immédiatement de la maladie générale, et quand cet épanchement a lieu simultanément dans les deux plèvres , l’esprit ne peut plus conserver de doute.

D. Nous arrivons maintenant à une maladie sur laquelle nous devons attirer davantage l’attention, d’abord parce quelle est très- fréquente; en second lieu, parce qu’ici il ne peut plus être indifférent de mettre plus ou moins de précision dans le diagnostic. Nous voulons parler de Xœdème du poumon. On a pi is et l’on prend encore souvent l’œdème du poumon pour une pneumonie. Comment cette grave erreur pourrait-elle se justifier? 11 nous faut ici rappeler les symptômes locaux de la pneumonie; savoir : la douleur de côté, les signes fournis par la percussion et l’auscultation , la toux , la dyspnée , l’expectoration , enfin, l’état du pouls. D’abord, n’oublions pas que la cachexie séreuse est susceptible, dans sa forme aiguë, de produire la pneumonie; mais là n’est pas la question; le problème à résoudre est le suivant : la cachexie séreuse, lorsqu’elle envahit le poumon et forme l’œdème pulmonaire, peut -elle donner lieu à des symptômes locaux, comparables à ceux de la pneumonie ? Est - il possible de les confondre Nous répondrons oui à la première question; et non à la seconde.

a) Douleur, — Presque constante, dans la pneumonie, elle manque souvent dans l’œdème , alors même que les autres symptômes sont bien marqués ; et quand elle existe , elle est rarement aussi vive , pongitive, lancinante que dans la pneumonie.

P) Matité, — Constante et franche dans la pneumonie; dans la cachexie , elle est loin d’être aussi caractérisée ; c’est seulement une diminution de la sonorité, encore cette diminution ne s’observe-t-elle que lorsqu’il se joint à la maladie un élément catarrhal ; dans les cas ordinaires, la sonorité est plutôt augmentée.

y) Râle crépitant, — C’est le seul symptôme qui puisse véritablement induire en erreur, surtout si on le considère isolément. Râle humide , vésiculaire , à bulles fines , distinctes , assez arrondies , égales entre elles, faciles dans leur développement. Cependant nous remarquerons que dans la pneumonie le râle est circonscrit â la région malade , que dans l’œdème les bulles sont plus disséminées; dans l’observation que nous avons recueillie (VIT), elles occupaient toute l’étendue des deux poumons; elles disparaissent par moments, et reviennent, comme on peut le voir dans l’observation XIV.®

6) Bruit respiratoire, — La respiration est tout au plus diminuée dans l’œdème , tandis qu’elle éprouve de véritables modifications dans la pneumonie.

s) Toux, — Constante dans la pneumonie et non quinteuse , c’est là un de ses caractères ; dans certains cas , elle est très-rare , dans d’autres, presque continue. — Mais elle peut manquer dans l’œdème, et quand elle existe, elle est rarement intense, plus fatigante que douloureuse, d’ordinaire quinteuse.

Y]) Expectoration, — Il arrive quelquefois que les malades atteintes d’œdème pulmonaire, jettent des crachats sanguinolents, qui peuvent causer une grande inquiétude; mais ce ne sont d’ordinaire que quelques stries sanguines, perdues dans une quantité assez considérable de sérosité spumeuse; les crachats véritablement rouillés n’appartiennent qu’à la pneumonie.

ô) Dyspnée, — Elle se manifeste dans les deux circonstances et ne présente pas de différences bien marquées. Cependant elle peut manquer dans la pneumonie, au moins les malades disent-ils qu’ils respirent bien ; la respiration est courte , fréquente et en général la dyspnée est en rapport avec l’intensité de la douleur ; elle ne fait jamais défaut dans l’œdème, et à moins que celui-ci ne soit porté à un très-haut degré, les mouvements respiratoires sont plus lents et paraissent être plus profonds.

Ç) Pouls. — Enfin , l’état du pouls nous permettra encore de séparer ces deux affections : les cas de pneumonie , dans lesquels le pouls ne s’accélère pas, sont excessivement rares; il est large, développé, plein, tendu , fréquent ; l’œdème pulmonaire n’exerce guère d’influence sur la circulation, surtout dans la cachexie chronique, où nous avons reconnu au pouls des caractères tout différents.

On le voit, si quelques symptômes de l’œdème pulmonaire, observés isolément , peuvent légitimement être pris pour ceux d’une pneumonie, il faut les confronter avec les autres, pour en former un faisceau qui seul dissipera les doutes.

Nous devons à l’obligeance de M. Joyeux , professeur agrégé à la Faculté, la communication d’une observation extrêmement intéressante, et que nous ne saurions mieux placer qu’ici; nous profitons de l’occasion pour le remercier publiquement de la bienveillance qu’il nous a témoignée pendant notre internat au service des accouchements.