ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions anatomiques de la carcinose herniaire se répartissent soit sur le sac isolément, soit sur les organes herniés, souvent sur le sac et son contenu en même temps.

De plus, suivant son volume, sa tendance à la généralisation, la tumeur crée sur place ou à distance des

(1) Lejars ( loc . cit.}.

lésions secondaires; nous allons résumer en quelques mots les lésions du sac ;

les lésions du contenu :

les lésions consécutives :

\ épiploon, mésentère, / intestin ;

^ sur place ;

( à distance.

Sac herniaire . — Le sac herniaire cancéreux est toujours notablement épaissi ; il contient parfois une certaine quantité de liquide citrin. Nous voyons que, dans la plupart des cas, il adhère aux plans voisins, dont on le distingue difficilement, et surtout à son contenu ; souvent, il s’est trouvé difficile ou impossible de l’isoler.

Il peut être épaissi dans toute son étendue ; d’autres fois, le développement du néoplasme prédomine par places et forme une tumeur exactement localisée, comme celle que nous décrit M. Lejars : «une plaque épaisse de i centimètre à i cm. 1/2, semée de noyaux arrondis et durs, occupant la paroi du sac dans la plus grande partie de son évasement intra inguinal ; à ce niveau, il y avait cohérence intime, fusion du sac, du mésentère et de l’intestin. »

Souvent, le sac est subdivisé en loges secondaires par des brides cancéreuses, caractère anatomique à retenir, car on voit, dans ces cas, l’opérateur reconnaître difficilement la véritable cavité sacculaire.

Histologiquement, on a affaire, dans les cas de néoplasie primitive, à du fibro-sarcome.

Epiploon, — De tous les organes (pic nous étudions,

susceptibles de subir, dans un sac herniaire, la dégénérescence maligne, c’est, en premier lieu, l’épiploon qui est le plus souvent allée té.

Les lésions y sont ordinairement des formations secondaires à un cancer du foie, de l’utérus ; ce peut être aussi de la néoplasie primitive.

Il se présente sous la forme d’une lame, plus ou moins épaisse, parfois rigide et résistante, dans un cas, dur comme du cartilage ; plus ordinairement, il est seulement augmenté de volume, parsemé de noyaux de grosseur variable ; il était parsemé de points jaunâtres, dans l’observation de M. Godet ; sa surface de section laissait s’écouler une grande quantité de suc opalescent ; il était, chez le malade de M. Le Dentu, « criblé de noyaux néoplasiques dont la grosseur varie d’un pois à une amande, noyaux finement bosselés, blanchâtres à la coupe, qui s’accolent, forment masse entre les plis recroquevillés de la séreuse ».

Nous retiendrons surtout ce fait: c’est la tendance importante de l’épiploon cancéreux à englober dansi^ des adhérences les organes avoisinants l’intestin ; les éléments du cordon jusqu’au fond des bourses peuvent I être englobés par la masse cancéreuse dont on ne peut les isoler.

Mésentère. — - Le mésentère, le mésocolon, lorsque (pie c’est l’S Iliaque qui est hernié, comme nous en rapportons un exemple, n’échappent pas à la néoplasie maligne. Remarquons que chez notre malade, la masse mésocolique néoplasiée était creusée par endroits de petites cavités kystiques ; signalons aussi la présence,

dans les préparations histologiques, de nombreux vaisseaux de néoformation. Déjà, du reste, M. Dupuy (i) dans une « Etude sur quelques lésions du mésentère dans les hernies » avait fait remarquer l’abondance des vaisseaux dans les adhérences mésentériques herniaires.

! « Non seulement, disait-il, certains états pathologiques — il faudrait ajouter à la liste le cancer — peuvent | entraîner l'irréductibilité ou l'étranglement de l'anse intestinale correspondante, mais ils se compliquent parfois d'hémorragies graves contre lesquelles il est difficile de lutter efficacement.

Intestin. — Nous avons vu, dans la lecture des obser- I valions, que l'intestin grêle, le gros intestin, dans sa portion sigmoïde, par exemple, sont les portions du tube digestif atteintes de néoplasme herniaire.

Le cancer de l'intestin hernié ne présente pas de caractères bien spéciaux, malgré sa situation particulière ; nous le voyons aboutir comme sur toute autre partie du tube digestif à l'épaississement de ses tuniques, à la diminution de son calibre occasionnant le pseudoétranglement herniaire par obstruction intestinale ; à la friabilité, l’ adhérence de ses tuniques, amenant, lors de l’intervention, l’accident souvent signalé : ouverture de l’intestin, formation d’un anus contre nature accidentel.

Lésions concomitantes. — Localement, la compression i mécanique des organes herniés, de l'anse intestinale,

i par le développement de la tumeur. Dans notre observation, par exemple, la portion du tube intestinal hernié

(1) Dupuy, P /'ogres médical p. 30o.

était absolument indemne d’infiltration cancéreuse ; mais, par le gros volume de la tumeur mésocolique, elle se trouvait aplatie, complètement appliquée contre cette tumeur elles accidents de pseudo-étranglement, d’occlusion instestinale au niveau de la hernie, s’en étaient suivis.

Les adhérences des diverses parties herniées entre elles, sont ordinairement considérables, parfois au point de constituer par l’ensemble une masse compacte où l’opérateur a de la peine à se reconnaître ; nous les avons signalées en passant, à propos des divers organes, mais elles méritent une mention particulière. Elles sont de deux sortes : nettement inflammatoires ; on les voit alors siéger, par exemple, au niveau du collet du sac ; ou cancéreuses et dues à la propagation sur place du processus malin.

C’est l’opinion de Yaucresson qui, dans sa thèse: « Contribution à l’étude des adhérences herniaires », disait à propos des adhérences dans les néoplasmes herniaires : « Il y a deux sortes d’adhérences : d’abord les adhérences néoplasiques proprement dites, qui résultent de l’envahissement progressif de toutes les parties de la hernie par le néoplasme ; il y a alors disparition complète du sac, de l’épiploon et des parois intestinales qui sont fusionnés et remplacés par une masse néoplasique compacte. En second lieu, il y a des adhérences inflammatoires simples qui résultent de Firritation provoquée par la présence du néoplasme (i). »

(1) De Yaucresson, Th. de Lyon i8gy.

C’est au développement de ces adhérences qu’est due, dans la plupart des cas, l’irréductibilité progressive de la hernie cancéreuse : et leur présence peut être une des causes les plus importantes des accidents herniaires et des difficultés de l’intervention.

La propagation du cancer herniaire a pu se faire vers les enveloppes extérieures de la hernie, dans le cas de M. Codet, l’épiplocèle cancéreuse avait envahi la peau de la région ombilicale qui lui était adhérente.

La péritonite aiguë généralisée semble pouvoir compliquer l’évolution de la carcinose herniaire ; de Vaucresson nie l’existence de la péritonite cancéreuse consécutive au cancer herniaire.

Secondairement le foie, la partie intra-abdominale de l’épiploon sont notés comme ayant été envahis par la propagation ou la métastase d’une carcinose herniaire.

Symptômes et Complications

La symptomatologie d’une affection rare comme la carcinose herniaire n’est, on le conçoit aisément, pas très riche. On peut néanmoins reconnaître dans certains cas aux hernies cancéreuses quelques caractères propres que nous allons établir ; et aussi leur évolution spéciale, leur marche presque fatale vers les graves accidents herniaires mérite de fixer l’attention.

Le début en est des plus insidieux et nous avons vu que les malades, généralement âgés chez qui s’est développé le cancer herniaire, avaient porté longtemps des hernies bien tolérées. Puis peu à peu surviennent des

douleurs, sourdes ou vives, au niveau de la hernie, parfois spécialement au niveau du collet du sac herniaire. Le malade remarque l’augmentation progressive du volume de sa hernie, parfois un changement de consistance ; elle devient plus difficilement réductible, elle ne se réduit plus qu’en partie, elle devient complètement irréductible.

L’examen de la tumeur herniaire fournit quelques renseignements ; l’adhérence des téguments de la zone ombilicale est notée dans l’observation de M. Codet.

La matité est de règle. Chez notre malade, on avait été frappé de la dureté et surtout de la lourdeur particulière de la hernie ; quelquefois, au palper, on a pu sentir une série de nodosités, de surfaces irrégulières qu’on interprétait difficilement ; elles devront faire penser, dans les cas difficiles, à la carcinose herniaire ; c’est ainsi que dans le cas de M. Lejars « la région inguinoscrotale droite est occupée par une tumeur allongée qui se soulève en trois bosselures ; l’une, tout inférieure, arrondie et rénitente, d’une sensibilité spéciale à la pression, c’est le testicule ; l’autre, plus grosse, séparée de la première par un sillon circulaire très net ; la troisième, la plus développée, se dessinant sous forme d’un relief aplati, au-dessus du pli de l’aine ».

D’autres fois enfin la tumeur qu’on palpe, se réduit partiellement ; on fait rentrer l’intestin, par exemple, la tumeur diminue dans son ensemble, mais il reste encore sous le doigt un noyau dur, plus ou moins volumineux ; cette irréductibilité partielle, les causes les plus banales en étant tout d’abord exclues, sera un bon signe de cancer herniaire.

Il ne sera pas indifférent de consulter l’état général du malade qui, souvent, sera celui du cancéreux banal : amaigrissement, perte des forces, cachexie.

Les complications du cancer herniaire sont intéressantes ; c’est pour elles que l’on est appelé à intervenir; et elles se trouvent, dans presque tous les cas, être la terminaison en même temps que le signe révélateur d'un cancer herniaire méconnu ; quelquefois cependant, comme dans nos observations de carcinose secondaire, survenant chez un malade déjà porteur d’un cancer d’un autre organe, elles viennent seulement terminer la scène.

Ce sont des phénomènes d’ étranglement herniaire ou de pseudo-étranglement par occlusion intestinale intra herniaire ; ils revêtent deux formes : aiguë, étranglement complet d’emblée, avec suppression totale des matières et des gaz, ou étranglement incomplet avec phénomènes alternatifs d’occlusion et de débâcle, suivant les conditions anatomiques, la localisation de la tumeur maligne.

La péritonite aiguë avec ses symptômes habituels, enfin, fut dans le cas de Chauffard, la terminaison.