CHAPITRE PREMIER

En 1889, M. Lejars (1), qui, le premier, agroupé dans une étude d’ensemble un certain nombre de ces faits de néoplasmes herniaires, disait :

«Ne faut-il pas conclure que les néoplasmes herniaires n’ont pas été l’objet d’un travail d’ensemble? Et pourtant, à chercher les faits épars dans les journaux et les recueils, il est possible d’en grouper un nombre suffisant pour esquisser l’histoire de cette complication peu étudiée. Ce qui est certain, c’est que l’examen anatomique des hernies plus souvent pratiqué sur le vivant, aujourd’hui que la cure radicale est devenue œuvre de chirurgie courante, et aussi l’autopsie plus régulièrement et plus soigneusement faite, en particulier dans les hôpitaux de vieillards, que ces deux modes de recherche ne tarderont pas à grossir le nombre des observations. » Ce nombre, on l’a vu, en dépit de ces conditions favorables de recherche, n’est pas encore considérable, du moins en ce qui concerne les néoplasmes malins herniaires ; nous sommes heureux de pouvoir augmenter

(1) Lejars. Gaz. des Hôpitaux, 188g. Néoplasmes herniaires et péri-herniaires.

la liste des observations de carcinose herniaire par l’exposition du fait suivant :

OBSERVATION I (Personnelle)

Hernie inguinale gauche étranglée, kélotomie; fibro-sarcome du méso-colon hernié; anus contre nature; mort; autopsie.

M. Antoine, 71 ans, entre à l’hôpital Cochin, dans le service de M. le Dr Quénu, suppléé par M‘. le Dr Launay, salle Boyer, lit n° 18, le 26 août 19Û2, à quatre heures du soir.

Ce malade entre pour des phénomènes d’obstruction intestinale dûs à une hernie étranglée. Il est dans un état de demicoma, dont il est difficile de le tirer ; aussi les renseignements qu’on en peut recueillir sont -ils assez restreints.

Antécédents. — Il prétend avoir toujours eu une hernie inguinale gauche pour laquelle il a toujours porté un bandage. Ce n’est que depuis quelques années, date qu’on ne peut faire préciser au malade, que cette hernie en augmentant de volume est devenue peu à peu irréductible. Aussi, dans ces derniers temps, sa hernie se présentait-elle comme une masse grosse comme une tête de foetus, qui ne le gênait, du reste, que par son poids et son volume.

Histoire de la maladie. — Il -y a deux jours que le malade, qui était déjà un peu constipé, cessa d’aller à la garde-robe et d’émettre des gaz. En même temps, sa hernie devenait douloureuse, augmentait un peu de volume, son ventre se ballonnait, l’état général était atteint et on le menait à l’hôpital où on constatait les phénomènes suivants :

Etat actuel. — C’est un vieillard à l’aspect cachectique et misérable qui répond très difficilement aux questions et qui

présente une énorme hernie, légèrement pédiculée, provenant de la région inguinale gauche.

Cette hernie, ovoïde, a le volume d’une grosse noix de coco ; lorsqu’on la saisit à pleine main, on la sent très lourde ; sa consistance est résistante et inégale et, par places, on sent des parties extrêment dures ; à la pression, il y a de la douleur , mais seulement au niveau du collet de la hernie , et encore cette douleur est-elle peu marquée. Matité absolue à la percussion ; la recherche de la transparence est négative.

Les tentatives de réduction, que l’on essaie d’ailleurs sans insister, n’amènent aucune modification dans le volume ou la consistance de la hernie.

Comme signes fonctionnels, le malade n’a rendu ni gaz, ni matières depuis quarante-huit heures ; son faciès est déjà altéré ; ses facultés cérébrales sont très émoussées, un peu de subdélire ; température axillaire 37°, 2 ; pouls 85 ; pas de vomissements.

En présence de ces phénomènes, on fait le diagnostic éé étranglement dans une vieille hernie ayant perdu droit de domicile dans l’abdomen et on décide l’intervention immédiate.

Intervention. — Elle est pratiquée à six heures du soir par l’interne du service, mon ami G. Renon.

Anesthésie au chloroforme.

Longue incision de 15 centimètres, commençant au milieu de la tumeur et allant empiéter sur la paroi abdominale ; section des plans superficiels, peau, tissu cellulaire sous-cutané ; reconnaissance du grand oblique dans la partie supérieure de l’incision ; dans sa partie inférieure, on incise doucement les divers feuillets cellulo-fibreux qui se présentent et on tombe sur le sac qu’on ouvre.

Il s’écoule à ce moment une petite quantité de liquide citrin.

Mais au lieu d’apercevoir des anses intestinales, plus ou moins distendues et violacées, comme on était en droit de s’y attendre, on rencontre une masse bosselée , dure , de coloration blanchâtre et présentant par place des kystes que l’on reconnaît à leur transparence.

Il s’agit donc d’un néoplasme herniaire.

Le doigt introduit dans le sac, pour se rendre compte des connexions de cette masse, montre qu’elle est adhérente par places aux parois du sac.

Avant de la libérer, on débride d’abord l’anneau inguinal. A ce niveau, on reconnaît une anse de gros intestin plaquée sur la tumeur, complètement aplatie par elle, Cette anse commence déjà à se libérer de la tumeur à ce niveau et, avec le doigt, on la sent devenir libre dans la cavité abdominale. Cela permet de la reconnaître comme le bout supérieur.

Cette notion acquise, on se décide à faire l’ablation de la masse ; pour cela, on la libère, avec les doigts et les ciseaux, du sac auquel elle adhère. L’anse de gros intestin est plaquée sur la masse qu’elle encercle suivant son plus grand diamètre.

Dans cette libération de la masse herniaire, on trouve le testicule et le cordon que l’on en isole.

La libération de toute la masse étant faite, on sectionne le bout supérieur de l’intestin entre deux clamps pour assurer la coprostase et on sectionne la masse qui se continue par un pédicule très rétréci a travers l’anneau inguinal, dans la cavité abdominale. Le bout inférieur de l’anse intestinale est, de même, sectionné entre deux clamps.

L’extirpation de la masse étant terminée, les deux bouts intestinaux sont suturés ; on établit un anus contre nature suivant les régies habituelles en abouchant les deux bouts à la peau. Réunion du reste de la plaie ; pansement.

Examen de la Tumeur. — Elle pèse 600 grammes. C’est une tumeur ovoïde, kystique en partie ; les petits kystes sont surtout répartis au point où la partie supérieure de l’anse aborde la tumeur. Elle est formée d’un tissu dur, résistant, ordonné par le tissu graisseux en lobes par endroits.

Suites opératoires. — Le lendemain, 27 août, l’état général est assez satisfaisant, température 38°, 2; pouls 104, faible néanmoins.

On fait le pansement, l’anus a bien fonctionné : il s’est écoulé par le bout supérieur une quantité notable de matières noirâtres et poisseuses ; la plaie opératoire a bon aspect.

Le soir, l’état du malade commence à décliner, la température a augmenté; 38°, 3; le pouls est rapide; le lendemain 28, le

malade meurt dans la journée.

Autopsie. — Faite 24 heures après la mort. L’examen de l’anus contre nature montre que les sutures ont parfaitement tenu.

A l’ouverture du cadavre, on ne constate aucune trace de péritonite, la résection intestinale a porté sur l’anse sigmoïde etl’on constate que ce qui restedu mésocôlon ilio-pelvien est complètement infiltré par une masse lobulée, qui plonge dans le petit bassin, mais qui est complètement libre et développée aux dépens du mésentère.

La tumeur isolée forme une masse séparée en lobes par des incisures profondes et ces lobes présentent eux-mêmes des séries de mammelons saillants, certaines incisures décrivent comme des circonvolutions.

La masse se présente sous une étendue de 30 centimètres de long, 15 centimètres de large et 8 centimètres d’épaisseur. Elle s’est pour ainsi dire énucléée du mésentère ; aussi les rapports qu’elle affecte avec la masse intestinale sont-ils moins intimes que ceux qu’on a constatés dans la hernie.

Le poids en est de 1300 grammes,

A la coupe, cette tumeur revêt nettement l 'aspect sarcomateux et elle offre une texture assez compacte.

L’examen des autres organes ne révèle rien de spécial, on ne trouve aucun néoplasme, ni du péritoine, ni du tube digestif, ni du foie.

Examen histologique. — Il a été prélevé des fragments sur la masse herniaire et sur la masse abdominale.

Ils ont été fixés dans la liqueur suivante :

Acide picrique à saturation dans l’eau.... 600.

Formaline à 40 p. 0/0 — 200.

Acide acétique pur — 40.

Séjour de 24 heures ; lavage à l’eau pendant 24 heures inclusion à la paraffine, coloration à l’hémalun-éosine et à l’alun de fer.

Tumeur abdominale . . — A un petit grossissement, on voit que la paroi est formée de tissu lamellaire et présente des vaisseaux bien développés au contact de la tumeur.

A un grossissement moyen (oculaire 6, objectif 4, Stiassnie), la trame se présente formée de tissu muqueux prenant mal la coloration et semée de petites cellules étoilées qui s’ordonnent par places en tramées, de façon à circonscrire des pseudo-lobules .

A un plus fort grossissement (objectif 6) on voit nettement que ces cellules sont des cellules de type conjonctif \ à noyaux

irréguliers, plus ou moins allongés, dont quelques-uns sont en voie de division. A coté de places où le tissu muqueux prédomine, on en voit d’autre où c'est, au contraire, la prolifération cellulaire.'

Il s’agit donc d'un myxo-sarcome-type .

Tumeur inguinale. — Cette tumeur, dans son ensemble, est formée d 'éléments conjonctifs adultes.

Le tissu muqueux que nous avons signalé dans la texture de la tumeur abdominale n'existe plus ici. O11 a affaire surtout à du tissu fibreux dans lequel on trouve de nombreuses cellules sarcomateuses. La tumeur abdominale était du myxo-sarcome, la tumeur inguinale est du fibro-sarcome.

O11 peut suposer que, sous l’influence de traumatisme, du port du bandage, cette portion de la tumeur sarcomateuse herniée a subi cette modification de texture.

Quant à dire quelle a été la portion initiale de la tumeur, inguinale ou abdominale, l’examen histologique, pas plus que l'étude clinique, lie saurait permettre de se prononcer.

CROS-DEVAUD