OBSERVATION VI

Hernie inguinale ancienne de l’S iliaque. Cancer de l’anse herniée avec propagation au sac. Cancer secondaire du foie. Péritonite aiguë terminale. — Chauffard ( Bulletin de la Société anatomique, 1882, p. 350).

L. J..., âgé de 52 ans, entre le 20 juillet 1882 dans le service de M. le prof. Peter, à l'hôpital de la Charité, pour des accidents abdominaux de date récente. La veille, en effet, cet homme avait été pris brusquement, sans cause apparente, de douleurs abdominales, de vomissements verdâtres et en meme temps son ventre s’était notablement tuméfié.

A son entrée, le malade présente déjà tous les signes d’un état très grave ; la face est grippée et subictérique, la langue bilieuse, le pouls petit et précipité. Le ventre est énormément ballonné, presque sphéroïdal, partout tympanique à la pression et tellement dur et tendu qu’on ne peut l’explorer convenablement ; il est en même temps douloureux à la pression. Si nous ajoutons à ces différents signes les vomissements verdâtres qu’avait encore le malade, la fièvre, 38°, 4 et une diarrhée séreuse assez abondante, on comprendra que le diagnostic de péritonite s’imposait.

Restait à trouver la cause et le point de départ de cette péritonite et l’attention était immédiatement attirée sur une grosse hernie inguinale gauche que portait le malade. Cette hernie était, paraît-il, de date très ancienne , existait depuis plus di vingt ans. Elle avait été une fois étranglée et réduite par U taxis , mais était d’ordinaire maintenue réduite par un bandage approprié. Depuis six mois seulement, elle était devenue irréductible.

Actuellement cette hernie présentait presque le volume des deux poings ; peu douloureuse à la pression, sauf un peu ai niveau du collet du sac, elle était irréductible, d’une cousis tance pâteuse et comme demi-solide, partout mate à la percussion. Depuis l’apparition des accidents abdominaux, ell( n’était, au dire du malade, devenue ni plus sensible, ni pim tendue, ni plus grosse. A part cette hernie inguinale, à parégalement un alcoolisme avéré, notre homme ne présentai du reste aucun accident pathologique. Depuis quelques semaines seulement, disait-il, il avait une diarrhée abondante et avait notablement maigri et perdu ses forces.

En présence d’un tel ensemble de symptômes, on ne pouvais songer à un étranglement et le diagnostic fut : vieille entéroépiplocèle irréductible et péritonite aiguë généralisée s consécu tive probablement à une péritonite herniaire.

Pendant les jours qui suivirent, l’état général et local 11e fi que s’aggraver ; le ventre resta aussi ballonné et la douleur les vomissements bilieux et porracés, la fièvre et en menu temps la diarrhée continuèrent.

Bientôt une zone de matité dans les flancs montra qu’i s’était formé du liquide dans le péritoine et le 14 le malade mourait en plein collapsus péritonéal.

Autopsie. — Elle montra des lésions, qui, les unes étaient prévues, les autres inattendues. D’abord on trouvait une péritonite aiguë généralisée, avec épanchement purulent dans les parties déclives, vascularisation et accotement fibrineux et météorisation des anses intestinales.

D'autre part, le foie, dont, pendant la vie, la tension extrême des parois abdominales n’avait pas permis de bien apprécier la dimension, était très volumineux et pesait 2,300 grammes ; sur sa convexité, faisaient saillie trois à quatre gros noyaux cancéreux, marronnés ou atteignant même le volume d’une mandarine et dont le tissu, sur une surface de section, était mou, lactescent, d’un blanc rosé. Ce cancer du foie présentait tous les caractères d'un cancer secondaire . Quant à la tumeur primitive, elle occupait un siège que nous n’avions pas soupçonné : l'anse herniée.

Voici en effet ce que montrait la dissection du sac herniaire et de son contenu :

D’abord la hernie était une pure entérocèle et ne contenait pas d'épiploon ; elle était formée par une anse de 20 centimètres environ de long, à l’union de l’S iliaque et du rectum. Cette anse herniée adhérait intimement au sac péritonéal et l’on ne pouvait que difficilement l’en séparer, surtout dans la partie postéro-inférieure. Le sac et l'intestin étaient comme soudés, par des adhérences épaisses , résistantes, discontinues et comme lacunaires, dues à l’interposition d’un tissu, non pas fibreux, mais grisâtre, riche en vaisseaux, friable et d’apparence plutôt néoplasique qu’inflammatoire.

Au niveau du collet, le sac communiquait librement avec la cavité péritonéale , sans étranglement, ni coarction notable ;

et la péritonite cancéreuse herniaire se transformait en péritonite inflammatoire aiguë.

D’autre part, bien que l’anse intestinale herniée ne fût nullement étranglée , elle paraissait avoir des parois épaisses, inégalement résistantes, comme charnues et donnant à la percussion un son presque mat. Le tout s’expliquait facilement après incision. On voyait que les parois intestinales étaient partout notablement augmentées d’épaisseur et qu’en outre elles étaient le siège d'une tumeur volumineuse . Cette tumeur affectait la forme d’une plaque à peu près circulaire de 7 à 8 centimètres de diamètre, faisant relief et constituée par de nombreux lobules mamelonnés, d’un tissu rosé friable et très vasculaire. Toutes les tuniques de l’intestin semblaient dégénérées à ce niveau.

Ni V intestin clans le reste de son étendue , ni l'estomac , ni le rectum ne présentaient de tumeur semblable .Les autres organes étaient sains ou peu altérés.