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3° Paraphrénies. Psychose post-encéphalitique de Steck et démence paranoïde (hébéphrénie délirante).

La deuxième difficulté à envisager s'énonce ainsi : quels sont les critères qui permettent d'affirmer qu'un délirant post-encéphalitique d’allure paranoïde est un dément précoce, ou plus exactement un hébéphrène avec syndrome paranoïde. 11 suffit de se rappeler les hésitations de Kraepelin à inclure ou non la « démence paranoïde » dans la Cémence précoce pour se rendre compte que la « démence paranoïde » apparaît comme le point faible de sa synthèse. Il est un groupe de délirants, en tout cas que nous devons d'emblée ranger en dehors ; c’est celui pour lequel H. Ey a réhabilité le vocable de « paraphrénie ». Nous en donnerons les caractéristiques et les justifications.

10 Ce sont des délires de structure paranoïde (délires paralogiques irréductibles à la systématisation raisonnante d’une psychose paranoïaque) remarquables par l'importance du facteur imaginatif et hallucinatoire dans leur élaboration.

Il est évident que dans les délires chroniques hallucinatoires, les hallucinations et autres « automatismes mentaux » ne sont que des modalités du travail délirant et non pas ses causes comme le pensait de Clérambault en particulier. Son isolement d’un « automatisme mental » initialement neutre nous paraît artificiel. Il faut se méfier des interprétations rétrospectives, des réticences et des tendances des délirants à justifier leurs délires. Même les phénomènes les plus fins d’ & automatisme » nous semblent d'emblée vécus comme signifiants. Il y a bien des cas où tels processus cérébraux (intoxication mescalinique, intoxication alcoolique, encéphalite, sénilité, etc...) débutent ou finissent par des hallucinations vraies, tandis que leur maximum d’action, en extensité probablement, est traduit à la période d'état par un délire hallucinatoire (surtout onirique d’ailleurs). Mais dans ces cas les phénomènes hallucinosiques restent séparés du délire, bien qu'ils le précèdent ou le suivent, et peuvent s’expliquer par des phases ou le fonctionnement cérébral déficitaire est encore très localisé, ou l'est redevenu par régression du processus. Enfin, si l'hallucinose peut parfois être intégrée dans un délire, c’est parce que ce délire existe déjà, sous tendu également par le même processus, mais qui aurait une action plus intense sur un analvseur sensoriel particulier.

Si à travers ses hallucinations le délirant hroni ié ne « re-connaît » pas ses propres productions comme étant siennes (et encore! Car son attitude est en général assez empreinte de duplicité), toujours est-il que de façon absolument constante elles le visent personnellement ou vont dans le même sens que ses imaginations, ou qu'il les provoque pour les déchiffrer d’une manière tendancieuse. Elles présupposent donc le délire. Elles ont pour but de le justifier, d'en affirmer la réalité aux yeux du sujet, et ceci est particulièrement net dans les psychoses paranoïques. Il suffit d’ailleurs d'interroger les malades pour se rendre compte

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du peu de « sensorialité » de leurs haliucinations, de l'impossibilité de les isoler d2 leur aspect à la fois interprétatif. intuitif, illusoire, etc... parce que cet aspect fait en réalité partie intégrante de leur structure. Impossible aussi de les séparer de la personnalité anormale, folle, comme il faut en maintenir le concept, qui, activement « hallucine », projette le subjectif dans l'objectif

Classer les délires chroniques en interprétatifs, hallucinatoires, imaginatifs est donc d'une belle superfcialité, et aussi stérile que de classer des corps chiniques d’après leur couleur. Plus fondamentale apparaît la notion de stucture délirante paranoïaque ou paranoïde. Nous n’allons évidemment pas ici les décrire. Leur intérêt pour nous est d’absorber les « psychoses hallucinatoires chroniques » dont seules les formes à structure paranoïde d'emblée ou très rapidement sont susceptibles d'être rattachées à la démence précoce.

20 Parmi les délirants paranoïdes, les paraphrènes sont encore remarquables par la capacité qu'ils conservent d'appréhender la réalité objective à laquelle ils restent adaptés, malgré la superposition d’une réalité fantastique ;

3° Il n’y a pas chez eux de désagrégation de la personnalité ;

4° Les capacités intellectuelles restent intactes.

Ces caractéristiques ont induit H. Ey à considérer que les délires paraphréniques étaient sous-tendus par un processus organique abortif.

Ges paraphrénies se distinguent des démences précoces à forme paranoïde par plusieurs points :

1° Pas de « troubles primaires » du cours de la pensée ;

2 Evolution vers la fabulation délirante : délire de plus en plus luxuriant et touffu, alors que le D. P. paranoïde évolue vers l’incohérence, avec un délire de plus en plus pauvre ;

3° Déforiuation conceptuelle de la personnalité s’opposant à la issocialion effective du D. P ; ‘

40 Expériences délirantes initiales. Expériences délirantes permanentes chez le D. P., paranoïde ;

9° Juxlaposition du monde délirant au monde réel. Monde autistique unique chez le D. P., toujours plus impénétrable ;

60 Intégrité intellectuelle et excellente adaptation. Chez le D. P. paranoïde : déficit de l'intelligence et des fonctions d'adaptation, état démentiel terminal,

La démence paranoïde a été le point faible de la synthèse de Kraepelin surtout à cause de ses extensions vers les paraphrénies. Pour qu’un syndrome paranoïde soit rattaché à la démence précoce il faut que soient présents les signes de la. série hébéphrénique {atymhormie, désintérêt général, inactivité, absence de réactions

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affectives aux idées de persécution, inversion des sentiments familiaux, etc.) Souvent dans. la D. P. il ya compénétrationdes trois syndromes cataionique, paranoïde et schizophrénique.

Ÿ a-t-il lieu d’individualiser une forme (psychose paranoïde ?) entre l’hébéphrénie avec syndrome paranoïde d'une part, et les paraphrénies de l’autre ? Il semble que non, tout en remarquant que les hébéphrénies « avec délire prédominant sont en général

moins catatoniques et à évolution moins démentielle que les autres » (Guiraud).

Parmi les séquelles psychiques de l’encéphalite épidémique, Steck isole des formes délirantes et hallucinatoires qu’il refuse d'intégrer à la D. P. et avec raison, semble-t-il. Il en donne les caractéristiques suivantes quiémergeraient également d'observations de Leyser, Balint, Rabbiner, Burger et Mayer Gross, Neustadt, Thiele, Schiff ‘et Courtois, Wyrsch :

« Ces malades ont une affectivité particulière, collante, visqueuse, ils sont sujets à des variations brusques de l'humeur, ils gardent ‘un bon rapport affectif avec leur entourage.

Vis-à-vis de leurs productions détroit ou hallucinatoires ces malades présentent très fréquemment une attitude particulière d'hésitation ou même de critique. Les différents troubles psychiques, délire, hallucinations, et dépression sont très souvent de nature obsessionnelle.

Les analogies avec la schizophrénie sont limitées d’une part aux troubles psycho-moteurs de la catatonie (?) et à la mentalité magique, mais nous ne trouvons pas les symptômes psychiques primaires de la schizophrénie ; notamment la transformation de la personnalité dans le sens de la démence précoce manque ».

Tout à fait discutable sont chez les parkinsonniens mentionnés par Steck les troubles vraiment catatoniques. Le comportement -collant, importun, l’affectivité visqueuse, explosive, sont des traits « épileptoïdes » fréquents chez les post-encéphalitiques non déli-

.rants et doivent être séparés des psychoses proprement dites, qui rentrent tout naturellement dans le cadre des paraphrénies délimité par H. Ey, qui lui-même les y range :

« Les paraphrénies encéphalitiques constituent un type assez fréquent des -psychoses encéphalitiques. Il s’agit de fabulations paranoïdes très voisines parfois des expériences oniriques auxquelles elles empruntent des images, des scénarios et des combinaisons fantastiques. C’est surtout dans cette forme de délire que les malades ont une conscience ambiguë du caractère morbide de

leurs. fantômes imaginatifs. Ils ont en eux comme une source intarissable de fictions qu’ils «regardent» pour ainsi dire se développer avee un mélange

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d’étonnement et d'effroi. Ecoutons le malade de l'observation 1 de Steck - Il veut aller au ciel. On veut l'examiner parce qu’il est l’envoyé de Dieu. On veut lui ouvrir le ventre pour voir s’il n’a pas un petit enfant. Dieu a couché avec lui. Il a accouché. Un de ses camarades lui a coupé la tête mais Dieu la lui a recollée. Dieu lui est apparu sur la montagne de l'Eternel. C’est la fin du monde, le soleil est en retard, la terre est en retard. Le Christ est venu, il est venu s’engager comme faucheur, il parlait une autre langue. Il voulait

le faire désosser par un ours. Steck note «la manière dubitative et hésitante avec laquelle il raconte ses histoires ». Il semble gêné d’avoir dit des bêtises.

Des cas de ce genre ont souvent été publiés. Signalons le malade R. P. de Schiff et Courtois (Encéphale, 1928), le malade qui a fait l’objet de l’observation de Courtois et Lacan (S. M. M. 1930). Dans ces cas la prolifération imaginative est énorme et s’alimente aux sources du rêve et des états oniriques de la façon la plus évidente, de telle sorte que ce type de paraphrénie est assez spécial pour mériter le nom de paraphrénie onirique par sa perpétuelle référence aux souvenirs et aux images du rêve ou de l’onirisme. » H. Ey : Les troubles mentaux de. l'encéphalite léthargique » question inédite 1942.

Il n'est pas question de ranger de tels malades dans la démence: précoce, même à forme paranoïde. L’argumentation de certains. auteurs, dont Steck, porte à faux quand elle s’acharne sur de tels. cas pour démontrer que la démence précoce post-encéphalitique n'existe pas. Il reste en effet un petit groupe de cas post-encéphalitiques où l’évolution délirante avec modification profonde de: la personnalité, dissociation psÿchique, démence légitime enfin, autorisent le diagnostic de démence précoce à forme paranoïde, (en particulier le cas de H. Ey., et Lacan À. M. P. novembre 1931, observation 1).

40 Psychisme parkinsonnien.

Il n'y a guère, avec l'hébéphrénie et le syndrome schizophrénique que des ressemblances superficielles, et portant uniquement sur des détails.

L’attention chez les parkinsonniens peut paraître diminuée. Veit a démontré, grâce au test de Rorschach, qu'il y avait avant tout chez eux « hyperténacité » de l'attention ; hyperténacité qui, à son maximun pourrait créer un syndrome de persévération. Cette ténacité explique le rétrécissement apparent du champ de l'intérêt, de l'attention passive spontanée. L’attention est diminuée en

apparence parce que «accrochée » (Aubrun). Chez les hébéphrènes,

le manque d'attention est:

soit un phénomène déficitaire primif,

soit une conséquence du désintérêt général, ou de la fixation exclusive de l'intérêt sur une «réalité» autistique.

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Le flux des associations spontanées est très ralenti chez une partie des parkinsonniens. Lors d’un test d'association libre, un malade d'Aubrun dit : « Je cherche des analogies car aucun mot ne me vient à l'esprit, je n’ai pas d'associations spontanées. Je dois faire: un effort considérable ». Finalement le malade donne surtout des- «compléments de mots », et des réponses dérivant du mot inducteur. On est loin de la fantaisie des réponses des hébéphrènes et des schizophrènes.

La persévération est caractéristique d’une partie des parkinsonniens. C’est au contraire la « fixation invariable » (voir Guiraud : « Analyse du symptôme stéréotypie ») qui est caractéristique de l’hébéphrénie.

Les barrages chez les parkinsonniens sont surtout des barrages moteurs, chez les hébéphrènes se sont des barrages idéiques. Les deux peuvent être brusques. Chez le parkinsonnien le barrage brusque peut être camouflé par une persévération motrice du type palilalique. Le « fading mental » ne ressemble que superficiellement au ralentissement progressif de la réponse que l’on rencontre chez certains parkinsonniens. Chez ces derniers le manque d’association libre est encore aggravé par l'hyperténacité de l'attention et la réaction émotive de plus en plus «rigidifiante ». Le blocage progressif est en quelque sorte hypertonique. Chez le D. P. c’est un évanouissement progressif de tout le tonus psychique.

Chez les parkinsonniens l'intelligence générale est égale ou légèrement supérieure à l'intelligence verbale. Chez les hébéphrènes, l'intelligence générale est très diminuée par rapport à l'intelligence verbale.

Nous ajoutons que les parkinsonniens bradylaliques ne sont pas forcément bradyphréniques. Notre observation N° 1 en témoignera. La bradypsychie survient probablement quand l'évolution, avant la maladie, n’était pas arrivée à ce que la pensée soit complètement indépendante de la motricité verbale. La parallélisme psycho-moteur, à notre avis, n'existerait que pour cette catégorie de sujets.

L’affectivité est conservée chez les parkinsonniens. Chez les hébéphrènes elle est nettement diminuée, pour certains polarisée sur des « réalités » autistiques. Chez le parkinsonnien l'affectivité peut être exagérée pour un certain nombre de personnes, elle est visqueuse et collante, un peu comme l'attention est hypertenace. H semble qu'il y ait chez les parkinsonniens une dimipution et une lenteur des réactions émotives aux chocs, sans parler des difficultés d’extériorisation (Aubrun), mais l’affectivité est conservée. T1 y aurait cependant pour Bostroem un petit nombre de cas chez

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lesquels existerait une véritable diminution de la sphère instinctive et affective. Une malade de Steck dit qu’elle « ne s'occupe de rien, ne se soucie de rien, ne s'ennuie pas du tout, ne pense à rien », mais l’apathie des parkinsonniens n'est cependant pas à comparer à l'indifférence vis-à-vis de la famille des D. P. « Par contre nous trouvons souvent une certaine indifférence vis-à-vis de leurs affaires, ils ne paraissent pas beaucoup affectés de l'impossibilité de gagner leur vie. Nous ne trouvons pas rarement une euphorie un peu vide, niaise, le malade ne paraît pas se faire du souci de la gravité de son infirmité, son inactivité forcée ne lui pèse pas du tout. mais on peut se rendre compte qu'ils sont le plus souvent plutôt résignés qu'euphoriques. » (Steck). Chez les post-encéphalitiques jeunes la turbulence peut paraître vide, et les sentiments envers la famille être très hostiles, sans que l’évolution se fasse vers la D. P. (Steck).

Au test de Rorschach le nombre des interprétations kinesthésiques est toujours diminué. Chez les hébéphrènes également. Mais la signification doit être complètement différente. Chez le parkinsonnien il s’agit selon nous de la projection de son déficit moteur qui fait de son mouvement une sorle de suite d'états statiques. Ii y a aussi une diminution des interprétations tenant compte des couleurs. Pour Marinesco les interprétations de cotleurs nous renseigneraient sur l'état d'excitabilité des centres sous-corticaux (?). « Les associations en rapport avec la personnalité intime du sujet, sa fantaisie, ne peuvent être extériorisées. Par contre, les réactions affectives, également entravées dans leur manifestation, semblent conserver plus souvent une liberté d'extériorisation » (Aubrun).

Le test de Rorschach montre un « syndrome de persévération » dans le quart des cas avec hyperténacité de l’attention, viscosité associative au détriment de l'exactitude des associations, stéréotypie associative accentuée, manque d'originalité. Par ailleurs, les fonctions affectives s’extériorisent avec peine. Ce syndrome de persévération est caractéristique de l'état parkinsonnien (Aubrun).

Nous n'avons pas trouvé d'auteurs qui se soient préoccupés du parallélisme possible avec les persévérations motrices, parallélisme dont il faudrait ensuite préciser la signification. En général, le parallélisme psycho-moteur n’est pas du tout obligatoire.

« Pour Bostroem le trouble psychique des parkinsonniens s’explique avant tout par un trouble de la collaboration de l’action volontaire intentionnelle et des phénomènes volitionnels inférieurs, c’est-à-dire des automatismes. L'absence des automatismes due à la lésion encéphalitique phase amène un UPS

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de la volonté consciente qui doit suppléer aux impulsions automatiques. ce qui amène un de nos malades à dire qu'il ne peut faire aucun mouvement sans y penser. Hesnard a exprimé la même chose dans le terme pittoresque des condamnés aux mouvements volontaires à perpétuité. Il est évident qu'un pareil état peut amener secondairement au rétrécissement du champ des intérêts, le malade se retire sur lui-même pour éviter l effort trop pénible. Nous pouvons montrer par les tests de Rorschach que cette explication n'est pas applicable à tous les cas, puisque cette méthode nous permet de constater qu’il n’y a pas parallélisme absolu entre ralentissement psycho-moteur et appauvrissement psychique. L'examen à l’aide au test de Roschach est en général facile chez les bradyphréniques, on a l'impression que les malades sont moins gênés que dans l'examen des associations, la durée totale de l'examen n’est pas prolongée, parfois même étonnamment courte, comme si les malades cherchaient à se débarrasser le plus vite possible du travail... Hauptmann a déjà il y a quelques années distingué deux catégories de troubles psychiques accompagnant le parkinsonnisme ; 1° ceux que j’appellerai les enchaînés du parkinsonnisme ; 2° ceux qui représentent une réelle diminution au point de vue affectif et instinctif. Le premier groupe qui correspondrait à peu près à la conception de Bostroem est de

beaucoup plus important quele second » (Steck).

Pour Sulas, « le problème de savoir si les altérations de la pensée des postencéphalitiques-sont dues à des altérations des mécanismes centraux ou des mé- <anismes d'expression n'est pas facile à résoudre. Les cas dont les psychodiagnostics manifestent de nettes tendances persévératrices sont ceux qui donnent l'impression d’échouer du fait des mécanismes périphériques. Quelques-uns de nos malades dont les yeux brillaient à la vue des planches, comme s ils comprenaient leur signification, et donnent ensuite une réponse persévératrice absurde, changent alors complètemert dans l'expression de leurs yeux comme s’ils étaient déçus ou peu satisfaits de leur interprétation. Dans ces cas, si nouë faisons allusion à une réponse plus fréquemment obtenue, par exemple chauvesouris à la planche V, le malade confirme fréquemment. que c'était ce qu'il voulait dire, et l'expression de ses yeux s’anime. Au contraire. les post-encéphalitiques sans réponses persévératrices et avec de nombreux F, donnent la sensation d’échouer du fait de leurs mécanismes d’idéation centrale.