MODE D’ACTION DES AGENTS DE LA CAUTERISATION

Il ne suffît pas de savoir que les éléments cautérisés de nos tissus meurent; il faut savoir comment et pourquoi ils meurent. A cette condition , et à cette condition seulement, le chirurgien pourra faire une bonne cautérisation , e’est-à-dire une opération raisonnée, judicieuse et utile au malade.

Le choix du caustique, celui du procédé opératoire, les indications, reposent essentiellement sur l’action physiologique des agents dont nous avons étudié l’emploi dans le chapitre précédent. Aussi nous attacherons-nous dans celui-ci à exposer aussi complètement que possible l’état de la science à ce sujet.

MM. Bouchacourt1 et Philipeaux , le professeur Bryck 2 (en Allemagne), ont expérimenté sur le cadavre la plupart des caustiques. Ges recherches, tout intéressantes qu’elles soient, ont abouti à ce résultat, que tous les caustiques agissent sur les tissus morts, comme sur les tissus vivants. Un seul est excepté : c’est l’acide arsénieux. « Les caustiques arsenicaux ne produisent pas de cautérisation sur le cadavre, ou

1 Bouchacourt. Thèse de Paris, 1836.

2 Bryck. Mémoire sur l’action des chlorures sur les tissus. Archives de Virchow, t. XVIII, 1860, p, 377.

1869 — Anger.

du moins, si elle existe, elle ne peut être appréciée par nos sens (Philipeaux). » Aucune explication plausible n’a encore été donnée de ce fait qui appelle de nouvelles recherches.

Les agents cautérisants, envisagés d’une manière générale, quelle que soit la classe à laquelle ils appartiennent, produisent sur nos tissus des phénomènes primitifs, d’ordre essentiellement chimique, et des phénomènes consécutifs, d’ordre physiologique. (Cette division, opposée à celle de M. Philipeaux, qui étudie isolément chaque caustique, a le grand avantage de permettre une étude comparée des effets qu’on veut en obtenir).

S 1. — Phénomènes chimiques de la cautérisation.

S’il est un point obscur et incomplet clans l’histoire de la cautérisation, c’est assurément l’action chimique des agents cautérisants sur nos tissus. Les travaux de M. Mialhe, les expériences de Ferrand *, faites la plupart du temps sur le cadavre, n’ont soulevé qu’un coin du voile. Girouard a bien observé l’action du caustique de Vienne et du chlorure de zinc; tout ce qui était sensible à la vue a été très-bien décrit par lui. Plus récemment, le professeur Bryck a fait de l’action chimique des chlorures sur des tissus vivants une bonne étude, à laquelle nous emprunterons la plupart des détails dans lesquels nous allons entrer à ce sujet.

l Ferrand. Journal :de médecine de la 'Société des sciences médi-

es et naturelles de Bruxelles, 1855.

En dernière analyse, tous les agents cautérisants, cautères et caustiques, attaquent et anéantissent la composition chimique normale des éléments anatomiques. Pour les caustiques, c’est évident; pour les cautères, on ne saurait nier que la combustion, l’ustion, comme disaient les anciens, ne soit un acte essentiellement chimique. On peut donc faire une étude comparative de toutes ces modifications sur les différents systèmes organiques : sang*, tissu cellulaire, muscles, nerfs, os, etc. Connaissant l’action comparative de chaque ag*ent sur tel ou tel élément, nous saurons mieux nous rendre compte de la forme, de l’étendue, de la consistance et de la coloration que donne telle ou telle variété de cautérisation.

Tous les ag'ents employés dons la cautérisation coagmlent ou modifient le samj: le calorique, en portant au-dessus de 70° la température de l’albumine, de a fibrine, forme un caillot solide et insoluble, qui nous explique la puissance hémostatique du fer roug*e. Le suintement séro-sangmin qui se fait entre l’eschare et es tissus sous-jacents, paraît dû à la crispation et au retrait des capillaires. La potasse forme d’abord un caillot mou et noir, qui se dissocie et tombe rapidement en deliquium; un léguer excès de caustique suffit pour le dissoudre (Ferrand).

C’est à ce pouvoir dissolvant que la potasse et les autres alcalis doivent leur qualification de fluidifiants (Mialhe).

D’après Winsback1, l’acide sulfurique formerait avec le sang* un coag*ulum mou, pâteux, emprisonnant

* Winsbach. Des caustiques et de leur action, thèse 1857.

des globules déformés par la coagulation de la globuline. S’il en est ainsi sur le sang retiré de la veine, nous pouvons affirmer, d’après nos expériences que, sur le vivant, le caillot est noir, solide et assez adhé* rent pour oblitérer la crurale d’un chien.

Le chlorure de zinc est considéré comme le type des caustiques coagulants. Le sérum du sang, traité par ce sel, se prend en un caillot opaque, assez ferme et résistant; l’exposition à l’air le dessèche et le rend plus friable. Ï1 se fait dans cette expérience une combinaison incontestable (Winsback) et, en proportions définies entre le chlorure de zinc et l’albumine du sang. La preuve, c’est que lecoagulum jeté sur un filtre, ne laisse passer le chlorure de zinc qu’après précipitation complète de l’albumine. Cependant un coagulum peu abondant mis en contact avec du sérum se redissout. M. Ferrand pense qu’il se forme une double décomposition d’acide : « L’acide se combine avec les bases alcalines de celiquide, en même temps que l'oxyde métallique contracte avec l’albumine du sérum, les globules, la matière colorante et les corps gras, des combinaisons insolubles dans l’eau. Constamment enfin, il se forme des combinaissons ternaires et quaternaires dues à l’union de ces divers résultats. »

Ce fait de la dissolution possible d’un caillot chloruré par le sérum, pourrait, d’après M. Philipeaux, servir à expliquer ces hémorrhagies secondaires qui ne sont pas très-rares après l’emploi non ménagé de la pâte de Canquoin. A cette hypothèse nous opposerons les faits observés par Girouard qui a vu dans ses

expériences que le chlorure de zinc ne coagulait le sang que des capillaires et des petites artères. Pour les artères volumineuses, comme la carotide, la paroi du vaisseau est détruite sans coagulation du sang. D’où l’imminence de l’hémorrhagie à la chute de l’eschare.

Les expériences de M. Bouchacourt relatives à Faction du calorique sur les vaisseaux, prouvent que leurs parois se rebroussent et que ce rebroussement est d’autant plus prononcé que la température du fer ne s’élève pas au-dessus du rouge brun. Nous aurons à revenir sur ce phénomène lorsque nous parlerons des hémorrhagies.

ïl faut quinze à ving’t minutes au caustique de Vienne pour briser Forg’anisation d’un vaisseau de médiocre volume. « Si le caustique agit sur l’extrémité d’un vaisseau qui aboutit à une plaie et que le calibre n’en soit pas oblitéré dans une certaine étendue, il le détruit en moins de dix minutes et le sang1 s’écoule. »

« Si le vaisseau parcourt le fond d’une plaie, le caustique se combine avec les tuniques; mais elles conservent assez de solidité pour résister à l’effort du sang1 pendant quinze à vingt minutes; si alors on enlève le caustique par des ablutions aqueuses, la cautérisation s’arrête, le vaisseau se dessèche, se resserre et le sang’ cesse de le traverser; mais si, au contraire, il continue d’agir, les parois du vaisseau escharifiées se ramollissent et le sang’ coule. » (Girouard).

Ainsi s’expliquent les hémorrhagies si fréquentes après l’emploi des alcalis caustiques.

Selon M.Bryck, les capillaires se reconnaissent aisément dans les eschares produites par les chlorures; ils sont seulement réduits au quart de leur diamètre et forment des faisceaux pleins. Le coagulum qui les remplit est gélatineux, peu adhérent lorsque l’action a été peu énergique. Dans le cas contraire, le caillot forme une masse granuleuse trèsadhérente dans laquelle on retrouve les globules tantôt inaltérés, tantôt déformés, ratatinés ou étoilés, mais toujours reconnaissables. Ce même expérimentateur signale en outre une dégénérescence granuleuse de l’épithélium des vaisseaux, mais surtout la présence d’un caillot actif, secondaire, sorte de bouchon fibrineux de 2 à 3 lignes de long’, qui à la chute de l’eschare et du caillot primitif s’opposera à l’hémorrhagie.

L’action chimique des caustiques sur le tissu cellulaire et les muscles se déduit aisément de leur action sur le sang’ et les vaisseaux : carbonisés par le calorique, ramollis et transformés en déliquium noirâtre par les alcalis , coagulés par les caustiques métalliques., ces éléments entrent dans des combinaisons nouvelles, mal définies, il est vrai, mais sûrement incompatibles avec la vie. C’est ainsi que l’acide nitrique produit avec les substances protéiques un acide particulier (acide xanthoprotéique) qui les colore en jaune (Ferrand).

D’après M. Phdipeaux, « l'énergie de X acide sulfu- 'rique est encore pins remarquable : son action se porte

immédiatement sur les éléments chimiques des composés qui constituent nos tissus, en même temps que l’acide se décompose lui-même : les éléments oxygène, hydrogène et azote finissent par former de l’eau, de l’acide sulfureux, de l’ammoniaque, et une grande partie du carbone de la matière organique se trouvent mise à nu. » De là, la coloration noire que prennent les tissus organiques à la suite de leur contact avec l’acide sulfurique.

Il résulte des recherches plus récentes de M. Bryck que les chlorures mis en contact avec nos tissus les attaquent de deux façons bien distinctes :

1° Les chlorures métalliques , dont le type est le chlorure de zinc , se combinent aux substances protéiques avec lesquelles ils forment par double décomposition des albuminates métalliques solubles, susceptibles par conséquent d’être absorbés. Outre ces albuminates, l’analyse de l’eschare y démontre la présence de chlorhydrates et de divers sels d’oxyde métallique. L’examen microscopique permet à son tour d’y reconnaître des dépôts du métal employé, zinc, mercure ou antimoine, sous forme de noyaux foncés ou colorés, agglomérés çà et là dans l’épaisseur de l’eschare, surtout dans les parties superficielles. Ces dépôts métalliques sont plus espacés dans les parties profondes et s’accumulent principalement entre les points de contact des divers éléments.

Une remarque non moins importante, c’est la conservation de la forme anatomique des éléments cellulaires, des fibres musculaires et nerveuses , etc. La

composition chimique seule est modifiée, de sorte que les tissus sont , non pas détruits , mais momifiés. Sous ce rapport, on pourrait dans de certaines limites comparer le résultat final à une sorte de tan- II âge.

2° Les chlorures alcalins dont Faction cautérisante est d’ailleurs beaucoup plus faible, ne momifient plus les tissus, mais leur font subir une dégénérescence graisseuse qui se traduit sous le microscope par la présence de granulations graisseuses dans les cellules épithéliales, le tissu lamineux, les muscles, les nerfs, par l’absence de coagulums dans les vaisseaux et, en un mot, par une sorte de fonte graisseuse de tous les éléments qui tombent en détritus mou, friable et comme putrilagineux.

M. Bryck, à qui nous empruntons ces résultats intéressants, s’est livré à de nombreuses expériences sur les animaux pour démontrer que la dégénération graisseuse des tissus était due à Faction du chlore. En faisant des inhalations de chlore à des lapins, il a pu constater qu’en effet tel était bien le mode d’action des chlorures sur l’économie.

Les matières grasses soumises à Faction des caustiques subissent à peu près les mêmes altérations chimiques sur le vivant que sur le cadavre.

Les caustiques alcalins décomposent les huiles pour former des sortes de savons ou savonules (Girouard) imperméables qui arrêtent la formation de l’eschare. L’acide sulfurique saponifie les corps gras. D’après les recherches de M. Dumas, les chlorures métalli-

ques ne se combinent pas avec les corps gras au sein des tissus.

Les réactions chimiques des ag’ents de la cautérisation sur les nerfs nous sont peu connues. Bryck les a trouvés dégénérés et leur gaîne devenue hyaline par le développement d’un grand nombre de corpuscules de graisse. Nos expériences propres nous ont démontré que l’acide sulfurique dissolvait leurs éléments anatomiques sans en laisser de traces. Les nerfs, comme les vaisseaux, du reste, sont complètement coupés, et leurs extrémités restent libres au milieu des fibres musculaires conservées.

C’est un phénomène bien remarquable que cette conservation de la forme et de la situation des fibrilles des muscles au milieu de la destruction de tous les autres éléments anatomiques. M. Phîlipeaux n’en parle qu’à propos de l’acide sulfurique et ne signale à cet égard « qu’une coloration et une dissociation des fibres analogues au résultat que donne la cochon de la viande dans l’eau. » Cette remarque est parfaitement juste et nos propres expériences la confirment et la complètent de tous points ; mais la configuration de la fibre musculaire ne résiste pas seulement aux acides les plus énergiques, elle résiste également aux caustiques chlorurés. Le tissu musculaire devient alors dur, cassant, très-friable, il est vrai, mais il ne perd ni sa forme ni son aspect strié. Bryck a vu les faisceauxmusculaires sous-jacents à t’eschare envahis par la dégénérescence graisseuse.

Tous les auteurs sont cl’accord pour admettre que les éléments chimiques des tissus fibreux , cartilagineux et osseux sont très -difficilement décomposés soit par le calorique, soit par les caustiques; ce qui tient probablement à la sécheresse relative et à la densité de ces tissus. L’eau est un élément sinon indispensable, au moins très -favorable à l’activité des dédoublements chimiques. Aussi la résistance de ces tissus à l’action des agents de la cautérisation ne doit-elle étonner personne; cependant, mis en contact direct avec les chlorures caustiques, leurs éléments fondamentaux s’altèrent, se nécrosent et la dégénération graisseuse envahit aussi bien les cellules du cartilage que les corpuscules osseux (Bryck).

Jusqu’ici nous n’avons étudié les phénomènes chimiques de la cautérisation que sur les tissus sains; or, dans l’immense majorité des cas, ce n’est point contre eux, mais bien contre des produits pathologiques que le chirurgien s’arme du cautère ou des caustiques. On peut donc se demander si ces phénomènes chimiques sont identiques on analogues dans les tissus normaux et dans les tissus pathologiques.

Lambl,quia soumis les eschares à l’examen microscopique, a trouvé que les éléments des tissus morbides étaient plus altérables, et plus difficiles à reconnaître que ceux des éléments normaux. La plupart des auteurs admettent une identité absolue des effets produits, sous la condition que la cautérisation ait porté sur des tissus analogues par

leur densité , leur consistance et leur vascularité. Seul, M. Manec a avancé que les caustiques arsénicaux avaient pour les tissus morbides une sorte d’affinité chimique mal définie. « La pâte arsénicale, écrit-il, pénètre les altérations cancéreuses par une sorte d’action spéciale qui s'arrête aux limites des tissus malades. Son action n’est pas seulement escliarotique, ainsi qu’on le pensait avant moi, mais, déplus, au-dessous de la couche noirâtre superficielle que le caustique a désorganisée immédiatement, les tissus morbides sous-jacents paraissent frappés de mort, quoiqu'ils conservent en apparence leur texture propre et presque leur aspect ordinaire. Plus tard la masse cancéreuse est séparée des tissus sains par une inflammation éliminatrice qui s’établit tout autour de la limite du mal. Il est à remarquer que la pâte arsénicale, qui peut étendre son action à plus de 6 centimètres de profondeur, dans des cancers d’une texture serrée,, lorsqu’elle est appliquée à dose ég’ale sur des ulcères rongeants superficiels , ne détruit le plus souvent que le tissu morbide et respecte en quelque sorte les parties saines. Qu’y a-t-il de vrai dans les assertions de M. Manec? Tout ce que nous pouvons en dire, c’est que depuis ce médecin, personne n’a sigaialé cette affinité des pâtes arsénicales pour le cancer.

De cette analyse un peu minutieuse peut-être des effets chimiques de toute cautérisation sur nos différents tissus, on peut reconnaître à ses agents trois

principaux modes d’action : la combustion, la momification, la liquéfaction.

Au calorique appartient la combustion, combustion très-incomplète, mais réelle, caractérisée par la présence de particules charbonneuses auxquelles l’eschare doit sa coloration noire.

La momification est essentiellement le résultat de l’action des caustiques métalliques , qui forment avec les matières protéiques des composés salins (albuminates) imputrescibles.

La liquéfaction (la dégénérescence graisseuse en est pour ainsi dire le premier degré) résulte de la solubilité des matières protéiques de nos tissus dans les alcalis elles acides.

Ces trois termes, combustion, momification, liquéfaction, peuvent donc résumer dans de certaines limites les effets chimiques ultimes de la cautérisation, effets qui se traduisent encore aux yeux de l’observateur par des différences notables dans la forme, l'épaisseur, la consistance et la coloration des tissus mortifiés.

Forme. La forme des eschares reproduit assez exactement celle de l’agent cautérisant : les cautères et les caustiques solides font seuls des eschares à contours bien nets; les caustiques déliquescents, alcalins ou acides produisent trop souvent des eschares avec des prolongements, des fusées irrég’ulières qu’on ne peut pas toujours éviter, surtout lorsque le caustique est appliqué sur des parties molles et spongieuses omme les muscles et le tissu cellulaire.

Epaisseur. Si le chirurgien est toujours maître ou à peu près de donner à l’eschare la forme et l’étendue qu’il désire, il n’en est plus de même pour ce qui regarde la profondeur.

Il est difficile (le cautère à gaz excepté) d’obtenir des eschares profondes de 3 à 4 millimètres avec le calorique, quelles que soient la température et la durée d’application (Philipeaux) (1).

De même, tous les caustiques alcalins, acides ou métalliques, susceptibles d’être décomposés par les liquides normalement contenus dans les tissus, ne sauraient jamais produire d’eschares très-profondes. Tel est le nitrate d’argent, dont l’action est si superficielle qu elle a été niée par certains auteurs. Ce sel, en effet, se trouve presque immédiatement décomposé par les chlorures de l’économie, et il en résulte immédiatement la formation d’un chlorure d’argent inso-

(I) Tous les auteurs constatent le fait sans chercher à l’expliquer. Cette question, ce nous semble, mérite cependant de fixer l’attention.

Nous ferons d’abord remarquer que le charbon est un très-mauvais conducteur du calorique. On peut tenir entre les doigts, sans se brûler, un morceau de charbon de quelques centimètres, dont une des extrémités est incandescente. Ce fait peut donc servir à expliquer l’obstacle qu’oppose l’eschare au passage du calorique. La principale condition dont il faut tenir compte, c’est l’existence autour de l’eschare d’un courant sanguin, qui la rafraîchit incessamment. Le sang, continuellement renouvelé, absorbe le calorique à mesure qu’il se propage aux parties profondes, comme le courant d’eau qui passerait dans un tube absorberait le calorique qui lui serait communiqué par la flamme d’une lampe à gaz.

Cette absorption du calorique est surtout évidente pendant l’action du cautère à gaz, pour lequel on ne saurait invoquer la perte de chaleur par le rayonnement,

lubie, qui donne à la partie mortifiée son aspect blanc caractéristique,

Les caustiques volatils, comme l’ammoniaque, ne sauraient non plus produire qu’une escharification très-superficielle.

Les acides sulfuriques, nitriques, le nitrate acide de mercure attaquent plus profondément les tissus, et s’y répandent au loin dans une épaisseur qui varie de 1/2 centimètre à 1 centimètre 1/2.

Les chlorures métalliques plissent à peine l’épiderme, même après un contact prolongé. Sur la peau dénudée, l’eschare acquiert rapidement une assez grande profondeur. D’après Girouard, « en trois heures tout le derme est détruit jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané; au bout de douze heures, la mortification atteint de 7 à 8 millimètres, et au bout de vingt-quatre heures, de 12 à 15 millimètres.

« Autour du point d’application le chlorure de zinc étend moitié moins son action en largeur qu’en profondeur; de sorte qu’en réunissant la largeur de l’eschare qui reste de chaque côté, on a l’étendue de l’eschare en profondeur.

« Renouvelé de temps en temps sur le même point de la peau, le chlorure de zinc ne cesse d’agir qu’au bout de soixante-douze heures, et l’eschare atteint

4 centimètres d’épaisseur. »

Consistance. — Les eschares dures, et primitivement dures, sont toujours le résultat de l’action du feu, et leur consistance augunen te encore en vieillissant.

Tous les caustiques donnent naissance à des eschares originairement molles, mais qui plus tard sont susceptibles de devenir fermes en se desséchant. Cette dessiccation est toujours beaucoup plus prononcée à la surface, où elle est due à l’évaporation, que dans les parties profondes.

L’eschare potassique reste pulpeuse, grasse au toucher et comme savonneuse quand elle interesse les tissus spongieux, mais elle se raffermit assez rapidement lorsqu’elle siège à la peau (Girouard).

L’acide sulfurique produit une eschare dure à la peau, moins ferme dans les tissus sous-cutanés (Velpeau).

L’aspect et la consistance gélatineuse des tissus mortifiés par l’acide nitrique sont tout-à-fait caractéristiques.

Fermes et meme dures pour le derme, les eschares dues aux chlorures d’antimoine, de fer, de mercure et de zinc restent spongieuses, mollasses, lorsqu’elles sont profondément situées et à l’abri de l’évaporation.

Coloration. — Toutes les eschares produites par la cautérisation actuelle ont une couleur noir d’ébène que nous savons être due à la réduction des substances carbonées.

La couleur des parties mortifiées à l’air libre par l’acide sulfurique se rapproche par- son aspect de celle que nous venons de décrire. Sous =- cutanées, les eschares sont d’un jaune terreux.

L’eschare potassique est noire au centre, grisâtre sur les bords, et blanche à ses limites profondes en contact avec les parties vivantes.

Les chlorures forment des eschares blanches ou grisâtres dont la pellicule superficielle peut bien en se desséchant se colorer un peu, mais qui généralement conservent jusqu’à l’élimination leur couleur primitive.

L’acide nitrique colore les tissus en jaune avec une auréole grisâtre.

Appliqué sur des éléments secs comme l’épiderme, le nitrate d’argent est réduit parla lumière, el prend une teinte noire caractéristique; les tissus imprégnés de sels humides sont, au contraire, recouverts d’une pellicule d’un blanc grisâtre, principalement formée de chlorure d’argent.

Rêtractilitê. --Les eschares étant un tissu mort, elles subissent toutes les lois physiques des substances inertes. Exposées à l’air libre, elles se dessèchent; et, en perdant leur eau, leurs éléments se crispent, se rétractent de la périphérie vers le centre.

Telle est l’eschare gaufrée produite par le cautère de Vienne, le cautère actuel ou les acides.

Mais lorsque les tissus se trouvent imprégnés de substances hygrométriques (chlorure de zinc), ils se gonflentau contraire, se boursouflent et peuvent ainsi induire en erreur le chirurgien non prévenu, qui croira avoir détruit une épaisseur beaucoup plus condérable de tissu qu’il ne l’a fait en réalité.

§ 2.— Effets physiologiques des agents de la cautérisation

A peine les phénomènes chimiques de la cautérisation sont-ils nés que commence une autre série d’effets dont le caractère essentiel est d’être indépendants ou, du moins, soumis à des lois toutes différentes de celles de la chimie. Ces effets communément désignés sous le nom de vitaux demandent à être analysés dans trois périodes distinctes : l’une, qu’on appelle escharification, commence aussitôt après l’application de l’agent cautérisant et se prolonge jusqu’à l’épuisement complet de son action. La seconde correspond à l’elïort que fait la nature pour se débarrasser des parties mortifiées: c'est la période d’élimination. Enfin la troisième s’étend de la chute de l’esclïare à la guérison complète : elle prend le nom de cicatrisation.

Escharification. — Le premier phénomène qui l’annonce est la douleur extrêmement variable dans son intensité, sa marche, sa durée, selon la susceptibilité individuelle, la nature du tissu intéressé et celle de l’agent cautérisant.

La susceptibilité individuelle à la douleur n’a rien de fixe; elle ne se manifeste ordinairement qu’au moment où le chirurgien la provoque. Les cris, les mouvements du patient nuisent trop souvent alors à 1a, précision que réclame une bonne cautérisation.

Le chloroforme est d’autant plus indiqué dans ces

1869. — Anger.

circonstances que l’agent cautérisant devra porter sur des tissus plus délicats et sensibles, comme la peau, les muqueuses et être par lui-même d’une application plus longue et plus douloureuse. L’anesthésie est de règle dans ces grandes opérations que nous avons désignées sous le nom de cautérisations transcurrente, en flèches, etc.

L’intensité de la douleur est dans un rapport presque mathématique avec la richesse nerveuse du tissu intéressé parla cautérisation. Excessive et atroce dans les nerfs, la peau, les muqueuses oculaire, buccale, vaginale, etc., elle devient supportable dans les muscles, et presque nulle lorsqu’on agit sur les os (A. Paré, Percy), les tendons, les cartilages, et surtout sur le col de l’utérus. Nous avons plusieurs fois carbonisé ce dernier organe avec le cautère à gaz, sans que la patiente accusât la moindre sensation pénible.

Rien de plus variable que la sensibilité des tissus pathologiques au contact des mêmes agents. 11 est de ces cancers douloureux où la moindre application de caustique provoque des souffrances intolérables, tandis que d’autres peuvent être impunément brûlés ou détruits. C’est surtout dans ces tumeurs douloureuses que la réfrigération a donné de bons résultats aux auteurs anglais.

D’une façon générale, on peut dire que plus un tissu est mou, vasculaire, spongieux, plus la cautérisation en est douloureuse.

Il n’est pas indifférent non plus de choisir sous ce rapport entre tel ou tel agent. Canquoin, qui s’est beaucoup préoccupé de cette question, en a fait une classification basée sur la progression croissante de la douleur.

Acide nitrique.

Nitrate d’argent fondu.

Potasse caustique.

Caustique de Vienne.

Caustique calcaire savonneux.

Ammoniaque liquide.

Bichromate de potasse.

Acide sulfurique.

Acide muriatique.

Acide nitro-muriatique.

Chlorure d’or dissous dans l’eau régale.

Protonitrate acide de mercure.

Deutochlorure de zinc.

Chlorure de zinc.

Préparations arsénicales.

Sulfate de cuivre.

Chlorure d’antimoine.

M. Philipeaux place le chlorure de zinc parmi les plus douloureux, tandis que M. Girouard affirme qu’il est beaucoup plus supportable que l’incision avec le bistouri. Les faits dont nous avons été témoin, pendant notre internat dans les hôpitaux, sont plus en rapport avec l’opinion émise par Canquoin et M. Philipeaux.

Quant à la douleur occasionnée par la cautérisation actuelle, elle serait tellement passag’èreet peu intense, que Glandorp disait « qu’il aimerait mieux essuyer dix fois celle du cautère actuel, qu’une seule fois celle du potentiel. »

La marche et la durée de la douleur dépendent aussi en grande partie de la rapidité d'action de l’agent dont on se sert. Détruisant promptement les tissus, le fer rouge et le galvano-cautère produisent un douleur aussi légère que passagère. De même, la des-

Iruction rapide des tissus par l’acide sulfurique lait que la souffrance est très-vive, mais de peu de durée. L’acide azotique, ce lenius urens de Solleysel, est un des plus doux.

On peut avancer, d’une façon générale, que la douleur ne cesse complètement qu’après l’épuisement de l’agent cautérisant. Ainsi s'expliquent les longues souffrances inhérentes à la cautérisation en flèche, celles plus vives encore des caustiques arsénicaux.

La douleur occasionnée par l’acide chromique offre un contraste frappant et inexpliqué avec les agents précédents : nulle au moment de l’application, elle commence par un sentiment de picotement, qui s’accroît peu à peu, se transforme en cuisson vive, et aboutit à de véritables souffrances, dont la durée est assez longue.

Lorsque les douleurs delà cautérisation sont excessives, elles peuvent occasionner des accidents nerveux très-graves, le délire (Amussat)1, le tétanos (Papillaud)2, etc., dont l’étude sera mieux placée lorsque nous nous occuperons des complications.

La douleur n’est pas seulement inhérente au sujet, au choix du caustique, mais encore à la variété de cautérisation. Plus étendue est la surface de cautérisation, plus grande est la douleur. Dans la cautérisaion en flèches, par le procédé de M. Maisonneuve, elle persiste de six à vingt-quatre heures, quelquefois plus longtemps; et alors il faut l’attribuer en grande partie

1 Amussat. — Ga hop. 18S3.

2 Papillaud. — Bull, thérap. 1856.

à l’action du chlorure de zinc sur la peau. Si celle-ci est préalablement détruite avec un caustique moins douloureux, comme le caustique de Vienne, la pâte de Canquoin ne s’attaquant plus alors qu’à des tissus profonds peu riches en nerfs, est beaucoup mieux supportée. Pour l’abréger encore , Girouard avait soin d’arrêter les effets du caustique, dès qu’une cautérisation suffisante lui permettait de fendre l’eschare pour pénétrer plus profondément.

Un second phénomène physiologique e&i Y absorption de l’agent cautérisant. Ce problème soulève un certain nombre de questions d’une importance capitale. Et d’abord, cette absorption existe-t-elle ?

Depuis le fait resté célèbre de Roux et les observations non moins probantes de Smith, Fabrice de Hilden, A. Cooper, A. Bérard, etc., dont M. Depaul1 a fait dans sa thèse d’agrégrition une bonne analyse, la réponse n’est plus douteuse pour les pâtes arsénicales ; mais en est-il de même des autres caustiques ? Quoique le fait n’ait pas été expérimentalement démontré pour les alcalis , il paraît cependant à peu près cerlain. Les caustiques acides passent-ils dans le sang1, et sous quelle forme? Quand on sait que la rie n’est compatible qu’avec un sang* alcalin, on peut s’étonner que les caustiques sulfurique, nitrique, azotique, etc., ne produisent pas plus souvent d’accidents d’empoisonnement. Cependant pour beaucoup d’auteurs leur absorption ne fait pas de doute, et les récents travaux sur les dégénérescences graisseuses de presque tous

1 Depaul. — Thèse d’agrégation, 1847.

les organes, qui suceèdent aux empoisonnements par les acides minéraux, apportent en faveur de cette opinion un témoignage de la plus haute importance.

Nous n’avons aucune raison de nier les faits; cependant nous devons déclarer que les chiens auxquels nous avons fait en une meme séance des injections de 10 et 15 gouttes d’acide sulfurique de Nordhausen n’ont pas été empoisonnés, et qu’en outre l’autopsie la plus minutieuse, faite dans le but de rechercher les dégénérescences graisseuses signalées, ne nous a dévoilé cette altération pathologique des éléments, ni dans le foie, ni dans le rein, ni dans les muscles.

Bryck, dans un excellent mémoire sur l’action des chlorures employés dans les cautérisations, en admet l’absorption et signale à l’appui de cette assertion leur passage dans les urines.

Quant à la forme, M. Mialhe admet que tous les acides sont absorbés à la faveur des carbonates alcalins que nos humeurs renferment, et c’est toujours aux sels alcalins produits que leur action générale doit être rapportée. La présence d’albumînates métalliques àlafoisdans l’eschare et dans lesreinsa fait supposer à Bryck 1 que ces sels pénètrent dans le sang sous cette formule atomique. Non-seulement, pour cet expérimentateur, les chlorures seraient absorbés, mais une fois introduits dans le torrent de la circulation, ils iraient dans différents organes provoquer des thromboses et des embolies, et plus tard des dégénérations graisseuses des tissus. L’épithélium du rein serait 1 Bryck. — Arch. Virchow, 1860,

même altéré par le passage de ces sels, et il en résulterait une desquamation et une néphrite catarrhale, caractérisées par la présence de l’albumine et de cylindres épithéliaux dans les urines.

L’absorption étant admise comme un fait réel , quelles en sont les voies?

Il ne nous paraît guère possible que cette absorption se fasse par les capillaires. Le calibre en est trop fin et le courant qui les parcourt relativement trop ralenti pour que le sang n’y soit pas coagulé instantanément, dès que le caustique atteint la partie du vaisseau. Un fait d’observation tend à le prouver : presque toujours les capillaires sont oblitérés jusqu’au delà des dernières limites de l’eschare. Dans les petites artères, le caillot intra-vasculaire dépasse également les limites de la mortification des parois (Girouard) Aussi ne faul-il jamais exercer aucune traction sur les eschares, dans la crainte d’arracher les caillots, dont la séparation ne s’est pas encore effectuée spontanément.

Dans ses expériences sur le chlorure de zinc, Girouard n’a jamaisvu de caillot se former dans les gros vaisseaux, alors même que le caustique se trouvait en contact immédiat avec leurs parois. Pour lui, l’absorption de ce sel n’est pas douteuse; l'absence de caillot serait due au passage rapide du sang qui emporterait, pour ainsi dire, molécule à molécule, le chlorure de zinc, à mesure qu’il traverserait la paroi. Malgré cette absorption, il n’a jamais vu d’accident d’intoxication

1 Loc. citato.

— fiO —

survenir; mais, à la chute de l’eschare, l'hémorrhagie des gros vaisseaux est inévitable.

Qu’il nous suffise de signaler ces expériences pour montrer l’importance pratique de la question, importance confirmée, du reste, par de nombreux faits cliniques.

Fièvre traumatique. — Quelle que soit la composition chimique sous laquelle les agents de la cautérisation pénètrent dans le sang, ils déterminent dans l’économie une réaction fébrile générale, et des accidents locaux dus à leur élimination.

Les documents relatifs à la fièvre inflammatoire qui succède à la cautérisation sont à peu près nuis. La plupart des auteurs n’en parlent pas; les autres se bornent adiré que la réaction inflammatoire, née de la cautérisation, est toujours inférieure à celle qui suit l’emploi du bistouri.

«Convenablement appliqués, dit Girouard, en parlant du caustique de Vienne et du chlorure de zinc, ils n’occasionnent jamais d’hémorrhagie, jamais de fièvre, peu de réaction, souvent même les malades ne gardent pas le lit et conservent l’appétit et le sommeil. »

Ce tableau nous semble présenté sous des couleurs un peu trop favorables. Chez un individu opéré par M. Voillemier d’un lipome du bras à l’aide des caustiques, un frisson violent, suivi d’une fièvre intense, puis de rétention d’urine, se déclara vingt-quatre heures après l’opération.

M. Blum, interne distingué des hôpitaux, a bien voulu nous communiquer le tracé des températures observées chez un individu auquel M. Verneuil a enlevé par la galvano-caustie une énorme tumeur de la cuisse. Le soir même de l’opération, la température s’était élevée de 37° à 38°, 4. Au bout de quarante-huit heures, elle atteignait 40°, pour redescendre brusquement le lendemain à 37°, 8, et. se maintenir, les jours suivants, à 38', 6 environ. La tumeur ayant récidivé, on l’enlève de nouveau avec le galvano-cautèr-e. La température, après l’opération, s’élève de 37°, 6 à 39° et se maintient, en moyenne, les jours suivants, à38°6,.

D’après Brvck, l’état général pendant et après la cautérisation avec les chlorures n’offre pas de grandes variations. Le pouls reste entre 60 et 80; la température s’élève un peu; rarement il y a des troubles digestifs.

L 'urine présente des altérations sans que le malade en souffre : il n’y a souvent ni douleur rénale, ni difficultés d’excrétion. L’augmentation des urines a été observée à la suite de cautérisations avec les chlorures métalliques, par Dellvrish1; Wendt2et Grotzner 3 l’ont notée après l’usage interne du chlorure de zinc, et Backer4 après celui du chlorure d’or. L’urine est trouble, quelquefois sanguinolente, acide, avec un dépôt rougeâtre formé de cellules épithéliales rondes, foncées, quelquefois graisseuses, de cylindres d’épithélium

I, 2, 3. Arcliiv. Virchow., 1868, p. 377.