CHAPITRE III

VALEUR DE LA CAUTERISATION ENVISAGEE COMME METHODE GÉNÉRALE DE TRAITEMENT DES AFFECTIONS CHIRURGI- CALES.

Nous ne saurions entamer ce chapitre, sans avouer tout d’abord notre insuffisance, pour formuler un jugement qui, pour être valable, demanderait de mûres réflexions et une longue expérience pratique.

Cette question de la valeur de la cautérisation envisagée comme méthode générale de traitement est en effet hérissée de difficultés. Elle est de celles qui ne se résolvent que par le temps ou les faits. Or le temps n’a point encore consacré sa supériorité sur les autres moyens de traitement. Les discussions dont elle est encore l’objet en sont une preuve évidente. On ne discute plus sur l’efficacité d’un grand nombre de cautérisations qui sont entrées dans la pratique journalière des chirurgiens. Mais, comme méthode générale de destruction des tumeurs, la cautérisation n’a point encore reçu l’approbation du plus grand nombre des chirurgiens. Il nous faut donc chercher ailleurs les hases de notre jugement.

Certes, si tous les opérateurs eussent publié le résultat de leur pratique, succès et revers, avantages et inconvénients, s’il n’y eût plus qu’à collectionner

les faits pour en tirer de légitimes conclusions, notre tâche serait facile. Mais aucuns documents de cette nature n’existent dans les annales de la chirurgie. Les succès obtenus par la nouvelle méthode y sont seuls consignés, et encore les auteurs se contentent-ils trop souvent de les présenter d’une façon si brève, si incomplète, qu’ils ne sauraient entrer dans une statistique bien faite. Les revers sont trop souvent laissés dans l’ombre. Ces succès, publiés d’ailleurs pour la plupart par des hommes honnêtes, sans doute , mais partisans quand même d’une méthode qui n’exige ni longues études, ni dissections patientes, qui met l’opérateur à l’abri de ces accidents, foudroyants pour la vie du malade, autant que désastreux pour la réputation du médecin qui préfère les méthodes sanglantes, ces succès, dis-je, ne nous paraissent pas avoir un caractère d’authenticité suffisant pour être acceptés sans contrôle. Trop souvent on y représente l’opération, ses suites, ses résultats, sous des couleurs trop favorables. Voici Girouard1, praticien convaincu, habile même, qui opère et gmérit par son procédé de cautérisation quarante- sept tumeurs du sein, sans avoir jamais éprouvé un accident ni perdu un malade. La sécurité de son procédé, les soins minutieux dont il entourait ses opérés, suffisent-ils pour expliquer ces quarante-sept succès sans accidents? On peut douter, non pas de la véracité de I’hcmme, mais de la façon un peu paternelle dont les résultats sont pré-

i Follin. — Du traitement du cancer. — Archiv. 1855.

sentés. Cet exemple suffit pour montrer le danger d’appuyer sans restriction son jugement sur les succès publiés.

Pour qu’une statistique ait une valeur réelle, il faut qu’elle comprenne tous les cas, succès et insuccès, mais les cas comparables exclusivement. Or une telle statistique ne saurait être utilement dressée que par le chirurgien qui a vu, observé et comparé les faits, et encore à la condition d’apporter, dans leur interprétation, un désintéressement absolu. Or, nous le répétons, les documents de cette nature sont extrêmement rares dans la science.

Dans l’impossibilité où nous sommes de résoudre la question pour toutes les affections chirurgicales, auxquelles s’applique la cautérisation, nous avons cru devoir la limiter aux seules tumeurs du sein. De l’aveu de tous les chirurgiens, l’ablation de ces tumeurs est l’opération qui expose le plus le malade aux accidents locaux et généraux des opérations sanglantes. Et, parmi ces accidents, un des plus communément observés est l’érysipèle. Nous avons donc choisi cette maladie comme terme de comparaison entre l’innocuité présumée de la méthode cautérisante et la gravité supposée des opérations faites avec les instruments tranchants.

Mais, avant d’aborder ce point spécial, il nous faut faire justice de quelques prétentions des partisans fanatiques des caustiques et montrer par des faits que la cautérisation ne met point à l’abri, d’une façon

aussi absolue qu’ils le veulent, des complications ordinaires des plaies simples.

Il ne saurait être ici question des petites opérations journalières, dont l’innocuité n’est contestée par personne. Sous ce rapport, nous sommes convaincu, sans pouvoir en apporter de preuves mathématiques, qu'une statistique complète des accidents consécutifs aux solutions de continuité, quels que soient leur siège, leur étendue, leur importance, serait à l’avantage du bistouri. Il n’est pas de chirurgien à la tête d’un service hospitalier qui n’ait plusieurs fois par jour l’occasion d’inciser un abcès, un panaris, un bubon, d’enlever une petite tumeur, une loupe, un cancroïde, un ongle incarné, etc., toutes opérations très -bénignes , s’accompagnant très-exceptionnellement d’accidents graves.

Sans doute, dans ces mêmes conditions, l’emploi de la cautérisation n’exposerait pas plus les malades aux dangers des solutions de continuité; mais il faut bien avouer, que, pour la majorité de ces petites manœuvres opératoires, le bistouri l’emporte de beaucoup sur la cautérisation, parla promptitude de l’exécution, sa facilité, sa précision, le peu de douleur qu’il occasionne et surtout la possibilité qu’il fournit d’une réunion par première intention.

Cette innocuité des petites opérations ne saurait en rien faire préjuger de celle des grandes. Après l’incision comme après la cautérisation, de nombreuses complications sont à craindre : parmi elles, les unes sont primitives, comme le délire, les convulsions, le

î 869. — Anger.

tétanos, la rétention d’urine. Les deuxièmes sont consécutives, comme les hémorrhagies, le phleg*mon, l’érysipèle, la phlébite, l’infection purulente. Les troisièmes enfin sont tardives; telles sont : les cicatrices vicieuses, les atrésies, le cancer, l’épithélioma, etc.

Complications primitives.

Délire. — Il est habituellement lié à l’intensité de m, douleur; aussi se montre-t-il de préférence chez les sujets nerveux, impressionnables. Tantôt c’est un simple phénomène nerveux, tantôt il est l’indice d’une phleg*masie cérébrale, ordinairement alors consécutive à la cautérisation inhérente et profonde de la région crânienne.

Les craintes de Haën et Pouteau, et surtout les faits qu’ils ont rapportés, ont probablement influé sur la pratique actuelle; car la cautérisation de cette région avec le fer roug-e ou le moxa, si habituelle chez les anciens, est aujourd’hui abandonnée. Mais, en dehors même des cautérisations de la région crânienne, le délire peut survenir, et Ph. Boyer l’a noté après une cautérisation d’hémorrhoïdes. L’emploi inconsidéré des caustiques toxiques, arsenicaux ou mercuriaux, peut être suivi d’accidents convulsifs généraux. C’est ainsi qu’une malade de Roux mourut au milieu des convulsions et des plus vives ang'oisses.

Tétanos. — Le tétanos n’est pas sans exemple dans la science, même après une application du plus doux des caustiques. On trouve dans la Gazette médicale de Paris , (août 1851), une observation de tétanos généralisé et suivi de mort, développé chez un homme de 65 ans, à la suite d’une application de caustique de Vienne, sur une tumeur du creux axillaire. Faut-il encore rappeler une sorte d’épidémie de tétanos, observée à Gastelnaudary, à la suite d’applications de cautères , épidémie dont l’observateur est tenté de rapporter l’apparition à des changements subits de température, dans une ville où régnent des vents violents et continus? [Bull, de thérap ., 1858.)

Rétention d'urine. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur l’absorption et l’élimination des caustiques nous dispensent d’insister sur cet accident, assez rare du reste. C’est le plus souvent à la suite de cautérisations d’hémorrhoïdes (Amussat) 1 , ou du col de l’utérus qu’on a signalé cette complication. Peut-être serait-il juste de faire pour ces deux organes la part de la région. On sait, en effet, que la rétention d’urine se montre parfois après les opérations sanglantes qui intéressent le périnée. Maisÿ pour ces troubles urinaires qui succèdent à des cautérisations éloignées, comme des applications de caustiques dans l’aisselle (Perrin), sur le bras (Voillemier), la même cause de voisinage ne saurait être invo-

1 Procédé de cautérisation des hémorrhoïdes. Gazette hebd., 1863.

quée, et dans ces cas il faut bien apporter à l’élimination des caustiques les troubles delà miction.

Complications qui surviennent pendant /’ élimination des

eschares.

Hémorrhagie. — Une des plus fréquentes est l’hémorrhagie. Nous avons vu que la cautérisation avec les substances alcalines en liquéfiant les tissus y expose plus que toute autre; et alors c’est presque toujours une hémorrhagie en nappe qui se produit.

Lorsqu’elle apparaît après l’application des caustiques coagulants , elle prend une gravité inquiétante; car on peut prévoir d’après les recherches de Girouard quele vaisseau qui fournit le sang’ doit être volumineux. On lit dans les Bulletins de la Soc. anat. (1864), la relation d’un individu du service de M. Maisonneuve, qui à la suite d’une cautérisation en flèches fut pris, au dixième jour, d’une hémorrhagie foudroyante qui exig’ea séance tenante la lig’ature de la carotide primitive g’auche.

M. Sédillot1 a vu des hémorrhag’ies graves et répétées après la cautérisation avec le chlorure de zinc d’un kyste intra-thyroïdien. M. Broca a été témoin d’hémorrhag'ies chez une vieille lemme de la Salpêtrière opérée avec le caustique de Landolfi. Ce qu’il importe de constater en ce moment, c’estque ces grandes

1 Sédillot. Bull, thérap.. t. LXXIV, p. 518.

hémorrhagies sont presque toujours précédées de petits écoulements sanguins prémonitoires, dont le mécanisme est facile à comprendre :

La chute de l’eschare ne se fait pas en masse et d’un seul coup. Un de ses bords est soulevé et une petite quantité de sang s’infiltre dans le sillon de séparation des tissus sains et des tissus mortifiés; une légère compression suffit alors pour l’arrêter. Mais bientôt, le travail d’élimination continuant, un coin de l’eschare est détaché, et alors le moindre mouvement du malade suffît, pour que le sang la soulève et s’échappe avec une rapidité foudroyante. Nous ne saurions donc trop insister sur la gravité des hémorrhagies qui suivent la cautérisation en flèches; alors même que la perte de sang est insignifiante, elle annonce ordinairementque de gros vaisseaux ont été intéressés et qu’on peut s’attendre d’un moment à f autre à des accidents terribles. Le cas de Bonnet1, qui a détruit impunément l’artère sous-clavière avec le chlorure de zinc, est une exception qui ne saurait infirmer la règle.

La galvanocaustie, agissant sur les tissus par le calorique, devrait être a priori considérée comme un procédé hémostatique par excellence. Mais tous les chirurgiens qui se sont servis de ce moyen ont pu constater, qu’à la haute température du fil de platine, les tissus sont divisés par le couteau et l’anse coupante du g’alvano-cautère, comme ils le seraient par le bistouri. Le sang' s’échappe des vaisseaux aussi abon-

1 Bonnet. Bull, tliérap., 1857.

damment que s’ils eussent été incisés avec le bistouri. Cette méthode ne met même pas à l’abri des hémorrhagies secondaires; etM. Broca a perdu, le huitième jour, un malade à qui il avait fait l’ablation de la langue avec l’anse coupante de Middeldorpf1,

Phlegmon. -- Sans être extrêmement rares, les phlegmons s’observent plus souvent, de l’avis de la plupart des chirurgiens, après les grandes ablations avec ce bistouri qu’après l’emploi de la cautérisation.

Cependant toutes les fois qu’on injecte un caustique liquide dans un kyste , comme cela a été fait trop souvent pour les affections du corps thyroïde, on peut être presque certain de voir survenir une inflammation phlegmoneuse extrêmement grave (Sédillot).

La cautérisation des varices est encore une cause de phlegmon assez souvent indiquée ; et Bonnet rapporte un cas où trois cautères ayant été appliqués à t pouce et demi de distance les uns des autres, un phlegmon se développa en dedans du genou.

Erysipèle. — Devant revenir sur cette question à propos des tumeurs du sein, qu’il nous suffise de constater ici qu’il n’est pas un chirurgien qui n’ait eu l’occasion d’observer cette complication aussi bien après la cautérisation qu’après l’opération sanglante. Il n’y a plus que les ignorants, ou les charlatans

1 Middeldorpf. Die galvano caustick ein Beitrag zur operativem medicin. J8o4.

intéressés, à soutenir l'immunité absolue de la cauté-: risation contre l’érysipèle.

M. Denonvilliers avait l’habitude de raconter, dans ses cours de pathologie, une histoire instructive à cet égard. Un ami d’À. Bérard portait un très-grand nombre de loupes; il habitait la province et venait de temps à autre le prier de le débarrasser de deux ou trois de ces tumeurs. Cet habile chirurgien les extirpait avec le bistouri et renvoyait immédiatement l’opéré chez lui. Déjà huit ou dix de ses loupes avaient été enlevées sans le moindre accident, lorsque le prospectus d’un caustiqueur tomba entre les mains de cet homme qui eut confiance en ses belles promesses. Le caustique fut appliqué ; mais bientôt survint un de ces érysipèles phlegmoneux du cuir chevelu d’une excessive gravité, auquel l’imprudent ami de Bérard ne succomba pas, mais dont il se tira avec des lésions multiples et variées de la peau et des os. Tous les cheveux tombèrent laissant à nu le péricrâne orné de loupes épaissies et indurées, de fistule osseuses multiples et intarissables, qui donnaient à tête, ajoutait M. Denonvilliers, l’aspect d’une mappemonde avec ses montagnes, ses vallées, ses sources et ses fleuves.

Bonnetpenseque l’on préviendrait presque tqujqurs le développement de l’érysipèle, si le malade voulait s’astreindre à observer les sages recommandations qu’il leur prescrit : éviter le froid, ne pas s’exposera l’air, s’astreindre à un régime sévère. Il condamne

également l’application sur les parties cautérisées de linges mouillés dont l’inconvénient est d’exposer à des changements alternatifs de température, des plaies qu’il est nécessaire de maintenir dans un état de chaleur douce et régulière. Sans doute, ces précautions sont excellentes ; mais qu’elles préservent absolument de l’érysipèle, on peut en douter.

Phlébite et infection purulente.— De tous les accidents des opérations, ce sont les plus graves, et malheureusement leur gravité égale leur fréquence. On a cru un moment trouver dans la cautérisation un moyen infaillible de les éviter. Faite suivant les règles de l’art, et avec un caustique coagulant, elle ne donnerait jamais lieu, suivant Bonnet, à la phlébite ni à l’infection purulente. Emise d’une façon aussi absolue, cette assertion se trouve démentie par les faits dont quelques-uns appartiennent à Bonnet lui-même.

« On se rappelle avoir vu, il y a quelques années, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, mourir deux malades d’une phlébite survenue à la suite d’une application de potasse caustique sur le trajet des veines devenues variqueuses. A. Bérard nous apprend qu’il a eu un cas de phlébite purulente qui s’est terminée par la mort après l’emploi de la pâte de Vienne; et nous savons aussi que M. Laugier a eu quelques cas de phlébites mortelles à la suite du traitement des varices1 parle même caustique placé dans le fond d’une plaie. »(Philipeaux, page 147.)

Il est vrai qu’il s'agit ici de la potasse caustique et non du chlorure de zinc, dont Bonnet veut parler et vante l’innocuité. MaisLamble a vu une phlébiteet des thromboses se développer à la suite d’applications de chlorure de zinc sur une tumeur située à la partie interne de la cuisse.

L’infection purulente peut succéder, comme la phlébite, aux cautérisations, quelque procédé que l’on emploie; et la question d’innocuité n’est point de fait résolue, comme le veut l’école de Lyon.

Si cette proposition était moins absolue, si l’on se bornait à avancer que l’infection purulente est plus rare après la cautérisation qu’ après l’incision avec le bistouri, il serait peut-être difficile de la renverser. Mais non, on veut une immunité complète, absolue; et, passant sous silence les faits contraires, on s’ingénie à trouver les raisons de cette innocuité.

Il suffira de rappeler l’observation de M. Broca, qui a perdu un malade d’infection purulente à la suite d’ablation d’une tumeur hémorrhoïdale avec le galvano-cautère ; celles deBonnet, A. Bérard, M. Laugier, après l’emploi du caustique de Vienne; celles de Lamble, Velpeau, après celui du chlorure de zinc.

Nous sommes convaincu que le petit nombre de cas publiés tient à ce que les insuccès sont bien moins souvent avoués que les succès. Ceux que nous venons de signaler prouvent, contre l’opinion de Bonnet, que la cautérisation ne préserve pas d’une façon absolue,

et c’est tout ce que nous voulions établir pour le moment.

Depuis qu’Ollivier s’est inoculé la pourriture d’hôpital, on ne peut avoir de doutes sur la nature virulente de cette affection. Aussi la voit-on se développer sur toute espèce de plaies, qu’elles soient le résultat du bistouri ou des caustiques. Sur les plaies produites par le fer roug'e, elle est beaucoup plus rare ; et c’est peut-être cette remarque qui avait conduit Pouteau et Larrey à le proposer comme le moyen le plus héroïque de combattre cette complication.

La gangrène est également un accident rare des plaies qui succèdent aux cautérisations. Elle n’a guère été observée qu’à la suite d’injections caustiques dans les tumeurs kystiques. Nous avons été témoin d’une gangrène des bourses, consécutive à la cautérisation de la tunique vaginale par le nitrate d’argent.

Accidents tardifs. — - Nous ne saurions les énumérer tous : un des plus grands reproches que l’on fait à la cautérisation, c’est de laisser à sa suite des cicatrices difformes, des rétractions cicatricielles rebelles et sou vent incurables.

Sans parler des chéloïdes inhérentes à la cautérisation transcurrente avec des fers trop chauds qui ont divisé le derme dans toute son épaisseur, ou succédant à des ulcères produits par le moxa, affections trop communes pour que nous nous y arrêtions, signalons les oblitérations du col de l’utérus par suite de l’emploi défectueux des caustiques [Med. Times , 1854); les

dangers et les inconvénients des cautérisations utérines, qui ont fait l’objet d’un mémoire spécial de M. Nonat; et enfin, les dégénérescences cancéreuses et épithéliales, dont on trouve des exemples dans le Traité des maladies du sein de Velpeau, et dont un cas des plus remarquables a été publié dans la Gazette des hôpitaux de 1864 (Demarquay). Loin de nous la pensée d’attribuer exclusivement à la cautérisation le développement de tumeurs malignes ; mais il n’est pas impossibleque des cautères établis à demeure puissent produire une irritation telle des éléments anatomiques que ceux-ci se modifient, se multiplient et arrivent finalement à la formation de tumeurs vraiment cancéreuses ou épithéliales, pouvant secondairement infecter toute l’économie et amener la mort.

De cette revue incomplète, mais suffisante pour la solution du premier problème que nous nous étions proposé, il résulte que la méthode cautérisante ne met point l’opéré à l’abri des complications graves des plaies par incision, au moins de la manière absolue dont on a formulé cette assertion ; et si l’on nous reprochait d’avoir réuni des faits exceptionnels, au détriment de la cautérisation, nous répondrions avec M. Broca que « c’est de la même manière, en rassemblant des faits plus ou moins exceptionnels, qu’on a dressé un réquisitoire contre la méthode sanglante. »

Ne pouvant, ainsi que nous l’avons établi, comparer les résultats de la méthode cautérisante avec ceux de la méthode sangdante, pour toutes les mala-

(lies chirurgicales, nous avons choisi, parmi les régions, le sein, et parmi les complications, l’érysipèle, comme les deux termes de comparaison entre ces deux méthodes.

Il est certain que cette région se prête infiniment mieux que toute autre à l’emploi de la cautérisation destructive : possibilité d’y pédiculer les tumeurs, extrême mobilité, éloigmement cle viscères importants, absence de vaisseaux volumineux, de filets nerveux à ménager, toutes circonstances qui paraissent offrir les conditions les plus favorables à l’emploi de la cautérisation. Grâce à sa position superficielle et avancée, elle est de celles qu’on peut attaquer impunément sans avoir besoin de ces études chirurgicales approfondies qu’exigent toujours plus ou moins les méthodes sanglantes. A toutes ces condi fions de siég’e, de forme, de rapports et de mobilité, il faut ajouter la fréquence des maladies dont elle est atteinte, maladies qu’elle doit en grande partie à l’intermittence de ses fonctions, aux congestions et aux variations de volume que lui impriment tour à tour la menstruation et la grossesse.

Enfin, sa richesse en vaisseaux lymphatiques l’expose plus que tout autre organe aux complications des plaies et spécialement à l’érysipèle. Aussi la glande mammaire est-elle devenue le théâtre sur lequel la méthode cautérisante a réalisé ses plus beaux triomphes. Nul terrain, on peut le dire, n’était plus approprié à l’expérimentation, et celle-ci a été faite sur une grande échelle.

Pour en apprécier les résultats nous avons d'abord cherché les éléments de notre jugement dans les statistiques de l’Assistance publique. Nous n’avons pas tardé à nous apercevoir, ce qui du reste pouvait être soupçonné, qu’il est complètement impossible d’extraire de ces statistiques un document d’une valeur scientifique quelconque1.

Les relevés de Velpeau sur les maladies du sein nous ont paru avoir une importance réelle pour la solution de la question. Faits par un éminent professeur dont la compétence ne saurait être mise en

1 Nous déclarons que nous n’avons aucune confiance dans les résultats fournis par les statistiques des hôpitaux. Les seuls renseiments certains qu’elles fournissent, c’est l’entrée et lasortie du malade. On trouve bien, à côté de chaque malade, la maladie inscrite. Mais nous doutons beaucoup de ces diagnostics auxquels les chirurgiens n’attachent aucune importance etqu’ils abandonnent à leurs externes. Quant aux complications d’érysipèles, on en trouve quelquefois l’indication, mais non toujours. Beaucoup d’individus meurent sans que le genre de complication soit noté. Ces omissions suffisent pour annuler les résultats. C’est ainsi que pendant les années 1864 et 1865, les relevés statistiques donnent, pour les ablations de seins seulement, les chiffres suivants :

1° Sur 104 opérations avec le bistouri, l’érysipèle est survenu 42 fois, et a été suivi de mort 17 fois; donc : fréquence 21 p. 100. — Mortalité, 16 j p. 100.

2o Sur 19 opérations avec les caustiques, l’érvsipèle est survenu 11 fois et a été suivi de mort 7 fois. Donc : fréquence, 58 p. 100. — Mortalité, 36 p. 100.

Quand on arrive à des résultats aussi erronés, aussi évidemment contraires ;Vce que nous voyons tous les jours, on ne saurait trop se mettre en garde contre les statistiques. Si nous avons rapporté ces chiffres, c’est uniquement pour montrer les difficultés de la question et les nombreuses causes d’erreur auxquelles on est exposé dans le rapprochement des faits de cette nature.

doute à une époque où il n’était pas encore question d’appliquer la méthode cautérisante à l’extirpation des tumeurs du sein, ces relevés présentent un caractère incontestable d’impartialité. Elles remplissent également cette condition d’avoir été dressées par un praticien aussi expérimenté que savant, qui n’a rapproché que les faits assimilables par leur nature, leur gravité, leurs terminaisons.

Velpeau, dans son premier tableau, relève tous les abcès du sein.

1° Incisions d'abcès.

181 incisions dans 1 hôpital. — 5 érysipèles. — 0 mort.

Soit pour A. Fréquence 277 p. 100

— B. Mortalité » 100

Ce premier tableau prouve que l’incision des abcès du sein n’est point une opération grave, et quoique aucune statistique n’ait été dressée pour les ouvertures d’abcès du sein avec les caustiques, celle de Velpeau suffit pour montrer que, sous ce rapport, l’emploi du bistouri n’a rien perdu de ses avantages.

Les tumeurs adénoïdes du sein ont été également relevées.

Extirpations d’adénomes avec le bistouri. 47 extirpations. — 10 érysipèles. — 0 mort.

Soit pour A. Fréquence . . . .

B. Mortalité

Les troisième et quatrième tableaux concernent les tumeurs malignes du sein :

3° Extirpations de tumeurs cancéreuses avec le bistouri.

137 extirpations. — 54 érysipèles. — 21 morts.

Soit pour A. Fréquence 40 p. 100

— B. Mortalité ..... 14 */2 100

Velpeau, en outre, employa 11 fois la cautérisation en nappe pour détruire le cancer, et sur ces 1 1 malades, 2 moururent, l’un d’érysipèle, l’autre de pleuropneumonie : ce qui donne une fréquence et une mortalité de 9 individus sur 100.

Dans un rapport de M. Moissenet, sur le traitement un cancer par la méthode de Landolfîi, M. Broca a constaté que sur 9 ablations du sein tentées chez des vieilles femmes de la Salpêtrière, 3 d’entre elles avaient eu des érysipèles, dont un suivi de mort.

Dans ses leçons de clinique chirurgicale, à Fhôpital de la Charité, le professeur Gosselin a fourni la statistique suivante sur les résultats de sa nombreuse pratique civile et hospitalière :

1° Opérations avec le bistouri depuis 1862.

9 dans les hôpitaux. — 6 érysipèles. — 4 morts.

17 en ville. — 6 érysipèles. — 6 morts.

12 érysipèles. 10 morts.

Total : 26 opérations.

Soit :

A. Fréquence de Férysipèle. ... 46 pour 100;

B. Mortalité 38 pour 100.

2° Opérations avec flèches.

14 dans les hôpitaux. — 2 érysipèles. — 1 mort.

6 en ville. — »

En tout :

20 opérations. — 2 — 1 mort.

Soit pour la fréquence 10 pour 100;

— la mortalité 5 pour 100.

En réunissant ces différents tableaux, c’est-à-dire les opérations avec le bistouri, celles avec les caustiques, et y ajoutant la statistique de M. Broca, on arrive à ce résultat, que l’emploi de la méthode cautérisante dans le traitement des tumeurs du sein, expose moitié moins, presque trois fois moins, l’opéré à l’érysipèle que la méthode sanglante. Quant à la gravité de l’érysipèle, elle est à peu près la même dans les deux cas.

Ces résultats, si en faveur de la méthode cautérisante, doivent-ils être acceptés sans restriction aucune? On peut en douter et en donner deux raisons principales.

A l’époque où opérait Velpeau, on réunissait presque toujours les plaies par première intention, tantôt avec la suture entortillée, plus rarement avec des

bandes de diachylon. Depuis une dizaine d’années, la plupart des chirurgiens tendent à admettre que cette réunion des grandes plaies de la mamelle (nous pourrions ajouter des grandes solutions de confinuité en général) favorise le développement de l’érysipèle, et que c’est à cette suture intempestive, beaucoup plus qu’à l’emploi du bistouri, qu’il faut attribuer les accidents d’érysipèles et d’infection purulente observés dans ces conditions.

Qu’on réfléchisse en effet à ce qui se passe après la réunion par première intention d’une grande plaie du sein.

Quelles qu’aient été les précautions du chirurgien pour arrêter l’hémorrhagie, il se fait, môme après la réunion la mieux entendue, une exhalation de sang, ou tout au moins un suintement sanguinolent qui stagne au fond de la plaie, en soulève les lèvres, et en écarte les hords. De là, compression du liquide exsudé, tendance à la résorption de matières en décomposition, et finalement apparition d’une inflammation érysipélateuse, qui commence toujours par les bords de la solution de continuité.

Aussi, M. le professeur Laugûer, qui avait parfaitement compris les inconvénients d’une telle réunion, avait-il proposé de réunir, non les bords, mais surtout les surfaces traumatiques, précepte excellent, et qui, s’il pouvait toujours être bien rempli, diminuerait beaucoup les chances d’érysipèle et d’infection purulente.

Si, au lieu de faire, la suture, ou sc contente de rap-

1869, — Anger. ï

proches les bords de la plaie avec des bandelettes de diachylon, les conditions de rétention sont moins inévitables, mais le diachylon a, suivant Velpeau, le don d’irriter la peau et d’y provoquer l’apparition de plaques érysipélateuses, quelquefois bornées aux surfaces d’application, mais pouvant aussi s’étendre et serpenter au loin.

Ces graves inconvénients de la réunion immédiate ont frappé les chirurgiens, et aujourd’hui, la plupart y ont renoncé, pour recourir aux applications de compresses ou de g’âteaux de charpie imbibés d’alcool, placés entre les lèvres de la plaie. A l’appui de ces réflexions qui ne sont pas purement théoriques, nous ajouterons, que pendant notre internat dans le service de M. Nélaton, nous avons vu cet éminent chirurgien panser ainsi six malades, auxquelles il avait extirpé avec le bistouri des tumeurs du sein, et dans aucun cas, l’opération ne fut suivie d’érysipèle.

Ces réserves faites sur l’influence des pansements consécutifs aux ablations du sein, par rapport au développement de l’érysipèle, la statistique que nous avons donnée plus haut, si peu importante qu’elle soit par le nombre, tend évidemment à prouver que la cautérisation en flèches (la plus généralement adoptée aujourd’hui) diminue, sans les éteindre, les chances de l’érysipèle. Mais cette immunité de la flèche est-elle un motif suffisant pour faire rejeter à tout jamais le bistouri du traitement des tumeurs, et de toutes les tumeurs? Telle est maintenant la question à résoudre.

Ce que nous avons dit de la prédisposition du sein à contracter toutes les complications ordinaires des plaies, doit déjà nous faire supposer qu’on ne saurait invoquer les mêmes raisons pour les autres régions du corps. Sous ce rapport, on peut affirmer d’une manière générale que les solutions de continuité sont d’autant moins exposées à ces accidents, qu elles sont moins riches en vaisseaux, et surtout en vaisseaux lymphatiques. La méthode cautérisante perd donc de ses avantages à mesure qu’elle s’adresse à des régions placées dans des conditions plus opposées à celles de la mamelle. Ainsi l’érvsipèle traumatique succède plus rarement à des opérations pratiquées sur la tête qu’à celles qui intéressent le sein. Il devient encore moins fréquent à la suite des solutions de contiuité de la région cervicale et se montre exceptionnellement sur les membres.

U infection purulente ne semble plus, il est vrai, suivre les mêmes lois : sa fréquence paraît en rapport, non plus avec la richesse du système lymphatique, mais bien avec l’abondance du système veineux dans telle ou telle région, dans tel ou tel tissu. Quoique nous n’ayons pas assez de faits pour élever à la hauteur de vérités acquises ces différentes assertions , il nous semble utile de les soumettre à la réflexion et à l’investigation de nos successeurs.

Il est encore une antre condition anatomique qui nous semble enlever à la cautérisation une partie de sa valeur, comme innocuité opératoire. En étudiant les tableaux de Velpeau, nous avons été frappé de ce

fait que l’ablation des tumeurs bénignes du sein expose moins à l’érysipèle que celle des tumeurs malignes.

La différence est notable. « Sur plus de cinquante malade opérées par moi, dit ce savant et regretté professeur, en parlant des tumeurs adénoïdes, dix ont été prises d’érysipèles, pas une n’est morte. » Et nous avons déjà rapporté que sur 137 opérations de tumeurs malignes, il avait noté 54 érysipèles, dont 21 suivis de mort.

Nous avons donc raison, en fait, d’invoquer la nature de la tumeur, comme une cause d’érysipèle, puisque les adénomes du sein y exposent moitié moins l’opérée ([lie les cancers. D’où peut venir cette différence? En y réfléchissant bien, peut-être en trouverait-on la raison dans la différence de structure des deux produits pathologiques ; l’un, X adénome , forme au sein de la mamelle une sorte de corps étrangler , bien limité, ayant une enveloppe propre, une circulation spéciale et jusqu’à un certain point indépendante; l’autre, le cancer , au contraire, mal délimité, dépourvu d’une couche lamineuse isolante, plongée ses racines dans les interstices des tissus avec lesquels il se confond insensiblement.

De ces différences de structure anatomique découlent également des préceptes différents dans la manière d’opérer. «Par elle-même, l’extirpation des tumeurs adénoïdes se réduit presque toujours à une plaie simple. Elle n’est ni longue, ni difficile, et il est rare qu’elle soit inquiétante par ses suites. Envelop-

pées d’éléments normaux, dont elles restent presque complètement indépendantes, ces tumeurs peuvent être énucléées à la manière des corps étrangers. Il est inutile, en tout cas, d’enlever avec elles une grande portion des tissus environnants. » (Velpeau, Traité des maladies du sein , p. 398.)

Pour l’opération du cancer, c’est tout le contraire qu’il faut faire. «On ne doit jamais se contenter d’enlever ce qui est visiblement altéré; il faut que, séparée du corps, la tumeur reste enveloppée de parties non concéreuses, si l’on veut avoir quelques chances de suc» cès. » (TV., p. 628.)

De la différence qui existe entre ces deux manières d’opérer les tumeurs du sein, suivant leur nature, naît, selon nous, la fréquence et la gravité des érysipèles qui en sont la suite.

Pour Y adénome l’opération se réduit à une véritable énucléation; la glande reste intacte; ses vaisseaux ne sont point ouverts; ses éléments ne sont pas

mis à nu, protégés qu’ils sont par cette couche lamineuse lâche, qui les isole du produit pathologique. L’opération se réduit donc, pour ainsi dire, à une simple incision de la peau, qui laisse la mamelle intacte. Dès lors les complications inflammatoires sont bien moins à craindre ; caron n’a point ouvert la porte aux fusées purulentes en détruisan t les log*es celluleuses des lobes glandulaires; et si, comme nous en avons émis l’idée, une occlusion intempestive ne vient point s’op» poser à la libre issue du suitement séro-sanguin et plus tard du pus, si la plaie est, au contraire, recou-

verte de liquides antiseptiques, on peut prévoir que l’opération aura des suites extrêmement bénignes, et que la malade échappera aux graves complications d’érysipèle ou d’infection purulente. Ces considérations prennent une importance d’autant plus grande que la tumeur est plus petite, mieux isolée, plus mobile et, par conséquent, plus facilement énucléable.

La cautérisation, soit linéaire de Girouard, soit en flèches de M. Maisonneuve, nous semble une méthode plus défectueuse que l’extirpation, faite dans les conditions et avec les précautions que nous venons d’indiquer. Elle a l’inconvénient de sacrifier inutilement et les tégriments et le tissu mammaire ; elle n’offre ni la précision, ni la promptitude d’exécution de la méthode rivale; la plaie qui lui succède, plus lente à s’établir, plus longne à se cicatriser, laisse à sa suite une cicatrice moins régnlière, et, dans tous les cas, supprime pour toujours et l’org*ane et la fonction de l’allaitement.

Or, ces tumeurs bénignes affectent précisément les femmes jeunes, et il n’est pas indifférent pour elles de perdre, par une opération un peu barbare, un org*ane aussi important. Ce sera la gdoire de Velpeau, de MM. Nélaton et Denonvilliers, de nous avoir appris à disséquer ces tumeurs sans intéresser directement le tissu de la mamelle.

Si nous sommes disposé à rejeter la cautérisation comme méthode générale de traitement des tumeurs bénignes du sein (et notre opinion s’applique également aux tumeurs de même nature des autres ré-

gions), nous ne saurions nous dissimuler que les raisons invoquées plus haut, à l’appui de notre jugement ne peuvent plus l’être lorsqu’il s’agit des tumeurs malignes.

Déjà la comparaison que nous avons faite de leur structure, de leurs rapports avec la glande mammaire, des résultats immédiats de l’opération sanglante, nous permet d’augurer que leur extirpation avec le bistouri sera bien plus souvent suivie de phleg’mons, d’érysipèles, d’infection purulente, que celle des tumeurs bénignes. D’autre part, les faits que nous avons analysés nous ont fait voir que la cautérisation diminue les chances d’accidents consécutifs. Le chirurgien se trouve donc placé entre cette alternative ou de sacrifier l’innocuité des caustiques à la sécurité de la manœuvre opératoire, ou de mutiler un organe important qu’eût mieux ménagé l’opération sanglante.

D’abord il est un certain nombre de cas où telle ou telle méthode s’impose forcément. Qu’un cancer du sein ait envahi profondément les muscles pectoraux, qu’il ait contracté des adhérences avec la cage osseuse thoracique, envahi les ganglions axillaires, ou bien que le produit morbide ait largement uicéré les téguments, sans atteindre le fond de la mamelle, etc., etc., tout chirurgien prudent se servira des caustiques; alors en effet le bistouri est inapplicable, ou, s’il l’est, l’envahissement de la peau, sa destruction ou son ulcération par le produit morbide, enlèvent à l’incision la plupart de ses avantages. La tumeur, au contraire, est-ehe petite, bien limitée, la

femme jeune, e’est au bistouri qu’il conviendrait de recourir.

On ne saurait à cet égard tracer des règles bien précises; mais si nous devions nous prononcer absolument sur cette question, nous dirions que, d’une façon générale, il ne faut employer la cautérisation, que lorsqu’on ne peut faire autrement.

Nous n’avons envisagé jusqu’ici la valeur de la méthode cautérisante qu’au point de vue des résultats définitifs ou secondaires de l’opération. Le but du chirurgien étant avant tout de guérir, ces résultats prenaient dans notre plan une importance capitale, et, à ce titre, nous avons cru devoir les exposer en première ligne, comme la base fondamentale du jugement que nous , devions en porter. Mais lorsque, toutes chances égales, d’ailleurs, ou à peu près, quant au résultat final prévu et discuté, le chirurgien hésite encore sur l’emploi de telle ou telle méthode, c’est dans le manuel opératoire qu’il doit chercher les motifs de son choix.

M. Broca a traité ce point de la question avec une telle supériorité de sens et de langage, que nous ne saurions trop engager le lecteur à relire le chapitre qu’il lui consacre. Il commence par faire remarquer qu’il est un certain nombre de productions qui, par leur siège, leurs rapports, ne pouvant être attaquées sans danger par le bistouri, réclament l’emploi d’autres méthodes; « mais, ajoute-t-il, personne n’ayant jamais songé à les bannir de la pratique, tout le monde ayant reconnu, au contraire, qu’il y a des cas où

l’instrument tranchant doit céder le pas aux autres moyens, nous devrons laisser de côté ces cas spéciaux, qui seront du reste indiqués plus loin. » Il ne peut donc être ici question que des tumeurs ordinaires, celles pour lesquelles le chirurgien peut choisir librement entre les différentes méthodes.

Or de quoi s’agit-il? D’enlever toute la tumeur et rien que la tumeur.

« Tout le monde reconnaîtra que la méthode sanglante atteint ce double but beaucoup mieux que les autres méthodes. Le bistouri, dirig’é par l’œil et par la main, va où l’on veut et ne va qu’où l’on veut. On suit les contours de la tumeur en s’en rapprochant ou en s’en éloignant, suivant les indications tirées de la nature du mal et de sa tendance à la récidive; après l’extirpation de la masse principale, on explore la plaie avec le doigt, on en étudie toutes les parties, on enlève tout ce qui paraît suspect, etc. » Et plus loin M. Broca revenant à l’emploi de la cautérisation ajoute : « Quant au second procédé galvano-caustique (l’anse coupante), il partage avec la ligature en masse, avec la cautérisation linéaire, l’inconvénient d’agir sur les tissus d’une façon aveugle. Le chirurgien place son moyen destructeur au delà des limites où il suppose que s’arrête la tumeur, et comme ces limites sont en général impossibles à déterminer d’une manière exacte à travers la peau, il est obligé de les déborder largement aux dépens des tissus sains. Il sacrifie ainsi non-seulement la tumeur, mais la peau qui la recouvre, tous les tissus qui l’entourent et une

partie notable de ceux sur lesquels elle repose. C’est, du moins, ce qui a lieu dans les cas heureux; mais bien souvent, malgré les apparences, la tumeur se prolonge au delà des limites qu’on aperçoit, et, tout en produisant une perte de substance très-considérable, on laisse ces prolongements en place. »

La 'promptitude de ï exécution appartient au bistouri seul. « Telle tumeur que le bistouri manié avec toute la prudence désirable enlèverait en une minute exigera dix minutes par le galvano-caustique, ou trois quarts d’heure par l’écrasement linéaire. Quant aux autres méthodes, ce n'est plus par quarts d’heure ni par heures, c’est par journées qu’on compte le temps nécessaire jusqu’à la chute de li tumeur. »

Le chloroforme, en supprimant la douleur, a beaucoup enlevé de son prestige à la manœuvre de Fins» trument tranchant ; mais si l’anesthésie est encore applicable au galvano-cautère et au premier temps de la cautérisation en flèches , elle ne saurait épargner au patient les douleurs si vives qui se prolongent pendant toute la durée d’activité des caustiques, douleurs telles que, au dire de Follin, on a vu un malade s’enfuir de l’Hôtel-Dieu avec les flèches dans le dos.

« Reste une considération qui est de peu de poids aux yeux des véritables chirurgiens, celle de la dit tien 1 tei d’exécution. Sans doute il est bonfde simplifier la pratique autant que possible, mais c’est la dernière de toutes les indications, elle doit céder le pas à toutes les autres : c’est au chirurgien d’apprendre son art, afin de choisir, non ce qui lui convient le

mieux, mais ce qui est le plus utile à ses malades. Le n’est donc pas un argument de dire qu’une opération est plus facile qu’une autre, lorsqu’il suffît d’un peu d’habitude pour exécuter convenablement la seconde. Ainsi, quand même l’extirpation sangdante serait plus difficile que les autres méthodes, comme quelques personnes l’ont dit à tort, cette circonstance ne devrait exercer aucune influence sur la volonté du chirurgien Mais, si au lieu d’examiner les choses à la légère, on les pèse mûrement, on ne tarde pas à reconnaître qu’en réalité le bistouri est bien plus facile à manier que les moyens employés dans les autres méthodes. Gela ne peut faire un doute pour le galvano-caustique ni pour l’écrasement linéaire, car ces deux méthodes sont certainement celles qui exigent de la part du chirurgien le plus d’habileté et de sagacité, sous peine de manquer entièrement le but. La ligature en masse peut être appliquée par le premier venu sur les tumeurs extérieures pédiculées, mais il y en a bien peu. Lorsque la tumeur n’a pas de pédicule et qu’il faut lui en créer un, ou lorsqu’elle est profonde, l’application du fil constricteur constitue une opération très-délicate. La cautérisation linéaire enfin, soit par le procédé de M. Girouard, soit par celui de M. Maisonneuve, exige une connaissance approfondie de la rég’ion où on l’applique, des connexions de la tumeur, et des propriétés des caustiques ; je n’hésite pas à dire que cette opération est beaucoup plus difficile à pratiquer que l’extirpation sanglante. Il me suffira de rappeler que M. Maisonneuve lui-

même a, sans le vouloir et sans le savoir, ouvert la plèvre en opérant une tumeur du sein par le procédé des flèches, et tous ceux qui le connaissent savent bien qu’un pareil accident ne lui serait jamais arrivé avec le bistouri. » Broca (Traité des tumeurs, t. I, p. 559.)

On nous pardonnera d’avoir cité si longuement cet éminent professeur ; nous n’eussions pu dire ni plus, ni mieux.

Il ne nous reste plus qu’à tirer des considérations dans lesquelles nous sommes entré, dans cette partie de notre travail, les conclusions qui en découlent légitimement.

Des faits que nous avons signalés dans la première partie de ce chapitre, résulte le renversement des prétentions si souvent émises sur l’innocuité absolue de la cautérisation en ce qui concerne les hémorrhagies, la phlébite, l’érysipèle et l’infection purulente. Nous ne prétendons point avoir rapporté toutes les observations consignées dans la science à cet égard. Quelques citations à l’appui de nos assertions nous ont paru suffire à la solution de la première proposition.

Ce point acquis, il fallait rechercher la valeur comparée de la méthode cautérisante et apprécier les chances de guérison qui sont susceptibles de la faire accepter; et nous sommes arrivé à ce résultat partiel pour les tumeurs du sein, mais facilement applicable aux autres tumeurs de l’économie, qu’on doit

rejeter la cautérisation comme méthode générale d’ablation des tumeurs bénignes.

Pour les affections malignes, la cautérisation reste comme l’un des plus grands progrès accomplis depuis une trentaine d’années, dans l’art de guérir. Nul doute que, dans cette catégorie de tumeurs, elle ne soit appelée, en se généralisant, en se perfectionnant, à rendre des services plus grands encore.