LATTES

PLEURECTOMIE PROPREMENT DITE

Nous signalons dès à présent :

1° Que le malade peut très bien n'avoir pas encore subi de thoraco; en effet il peut très bien s’agir d’un malade qui n’a eu aucune difficulté spéciale de mise en train de l'aspiration (c’est le cas des malades où la longueur du trajet résiduel est le véritable obstacle) et qui n’a manifesté aucune activité pulmonaire décelable depuis qu’il est en traitement.

2° La thoracoplastie d'indication pulmonaire peut très bien n’avoir pas intéressé la région où se situera la pleurectomie. Par conséquent la pleurectomie est bien une intervention autonome conçue sans rapport aucun avec les autres traitements déjà mentionnés.

Nous n’insisterons pas sur la rareté de ces cas (jusqu'ici tout au moins). Il s’agit en général de trop longs trajets fistuleux pour que la perforation puisse être intéressée par l’aspiration, ou de lésions pulmonaires pour ainsi dire exclues du poumon dans la plèvre, c’est-à-dire sans symptomatologie pulmonaire. Si le malade est résistant et robuste, si le choc opératoire envisagé est petit, la thoraco préliminaire peut être alors supprimée. Nous reviendrons encore sur ces Cas.

Nous décrirons donc un désossement avant la pleurectomie proprement dite, qui sera justifié soit par

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l'absence de thoracoplastie antérieure, soit par les réossifications que la durée de l'aspiration aura permises.

Ce désossement au-dessus de la poche à ouvrir peut être isolé en un temps distinct comme il peut être réuni au temps de pleurectomie lui-même.

. REPERAGE DE LA POCHE PLEURALE

Les injections de lipiodol dans le trajet résiduel sous contrôle radioscopique renseignent bien sur la position approximative de la poche pleurale et en permettent un repérage cutané superficiel qui permet d’avoir déjà une première vue sur les difficultés opératoires futures. Pourtant ce repérage est grossier, il laisse fréquemment dans l’ombre des diverticules de la poche et surtout il injecte très mal le sommet, seule partie vraiment importante du problème.

Rappelons encore que le repérage au lipiodol exige plusieurs précautions sans lesquelles il n’est qu’illusoire. Il faut mettre le malade en position déclive, remplir le drain de lipiodol de l’orifice externe à la pince qui l’obture, remplir la seringue, le tout sans laisser de bulle d’air. On branche la seringue sur le drain. On ouvre ensuite seulement le drain. La fistule pleurale étant encore en dépression, le lipiodol est aspiré de la seringue vers le trajet. On laisse le piston s’enfoncer, seul, ou on l’aide avec douceur. Une force inopportune entraînerait des décollements pleuraux parasites et pourrait même provoquer des embolies huileuses.

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Ensuite enfin on laisse le malade une demi-heure en déclive sur la table radiologique après le premier examen, puis on le regarde à nouveau à l'écran pour ne pas manquer de voir une fusée de lipiodol tardive. Toujours employer un lipiodol fluide et rechauffé.

On multiplie les examens avant d'intervenir, tant qu’ils ne mettent pas en évidence la cause de la

persistance de la poche (soit une perforation avec

passage de lipiodol dans les bronches du côté opposé, soit un diverticule vers la place des lésions pulmonaires anciennes. En général il ne faut pas s’estimer satisfait de son repérage tant qu’il reste béatement optimiste devant une fente pleurale rebelle. Si on n’a pas la clef de cette permanence, il faut s’attendre à la découvrir au cours de l’opération ou même par la suite sous une forme désagréable; il n’est pas une intervention qui nécessite, comme nous allons le voir, un tel effort de prévision des difficultés possibles, car elles engagent tout son intérêt.

1° La taille résiduelle de la poche peut avoir un rapport avec la taille des lésions superficielles, ou tout au moins avec la zone pleurale comportant des lésions.

2° Les diverticules, même s’ils se manifestent d’une façon inconstante, peuvent conduire à des lésions accessoires, mais également rebelles.

3° Si les lésions, avant le pneumothorax, étaient au sommet, exceptionnels sont les cas où les lésions actuelles n’y siègent pas. Dans cette éventualité, le

fait que le lipiodol ne les repère pas est plutôt

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