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ennuyeux; en effet, cela indique que leur drainage a au moins un rétrécissement important et que nous ne savons rien de ce qui se passe en amont de ce point, d’où surprise opératoire possible.

- En résumé, si un repérage radiologique est optimiste, il vaudrait mieux attendre encore un succès tardif de l'aspiration que de conclure trop vite à une pleurectomie facile. En règle générale, si la région antérieurement repérée de la perforation est exclue de la cavité résiduelle et qu’elle ne se manifeste plus depuis quelques mois par l’apparition révélatrice d’une petite fente pleurale à son niveau aux divers examens pratiqués, le résultat ne se fait attendre dans ce cas qu’en raison de l’absence de réaction de la plèvre. Cette « atonie » est due à la transformation de la surface pleurale qui devient, dans les vieux pyothorax, cartilagineuse, peu vasculaire, pâle, plutôt qu’à la présence de lésions tuberculeuses. Lorsque la symphyse a progressé sur la région antérieurement perforée, une pleurectomie tardive ne montre ailleurs qu’une surface pleurale lisse et sans lésion. Ce sont ces plèvres que le nitrate d’argent décape très bien, en injection ou en crayon car il nécrose la surface atone et provoque des bourgeonnements cicatriciels intensifs.

DIFFICULTES OPERATOIRES TOPOGRAPHIQUES

En effet, même si nous n’exigeons plus avec autant d’acharnement la mise à plat de la poche résiduelle, tant nous comptons sur la reprise de l'aspiration

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pour conclure en cas de difficulté, la présence de l'articulation de l’épaule reste le gros écueil à toute intervention directe sur les lésions tuberculeuses pulmonaires.

Hors les cas exceptionnels où le sommet du poumon a été abaissé en totalité, soit par un pneumo total, soit par une apicolyse providentielle, on retrouve au sommet du thorax, c’est-à-dire sous l'épaule, les lésions résiduelles des lésions pulmonaires initiales, qui se trouvent localisées à cette hauteur dans une proportion très importante. La résection de la clavicule a pu être considérée par certains auteurs comme un agent de collapsus, mais elle ne peut être en rien une voie d’abord sur le sommet sans mutilation excessive.

La résection de la pointe de l’omoplate préconisée par M. FRUCHAUD est autrement intéressante mais elle ne donne un jour que sur la partie postérieure des trajets et non sur le sommet.