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OBSERVATION N° 2. M. HER... -— Dans ses antécédents, on relève que son père, deux sœurs et un frère sont dé- ‘cédés de tuberculose pulmonaire et qu'en mai 1934, il avait eu une broncho-pneumonie gauche qui aurait guéri en deux mois.

Octobre 1934. — Un pneumothorax droit est créé pour lésions ulcéreuses du lobe supérieur droit ; le pneumothorax est largement adhérent au sommet mais cependant l’analyse des crachats est négative au bout de six mois. En février 1936, un nouvel examen d’expectoration est positif. On décide alors d'abandonner le pneumothorax en raison de son inefficacité. (Docteur Forx.)

Nouvelle cure en sanatorium, d’août 1936 à avril 1937. Quelques grammes de sels d’or ont provoqué des troubles vertigineux et on arrête cette thérapeutique. Il rentre en avril 1937 à l’hôpital de Saint-Nazaire d’où il est adressé au mois de novembre à l’hôpital d'Angers où il sera traité par une-thoracoplastie portant sur les 9 premières côtes.

Celle-ci est réalisée par le Docteur FRUCHAUD. Le premier temps a lieu ie 30 novembre 1937. A la suite de cette intervention, petites poussées fébriles à 39° intermittentes accompagnant une suppuration de la plaie ‘opératoire.

Le deuxième temps est effectué le 10 février 1938. Suites opératoires normales. Le troisième temps en mars 1938. Bacilloscopie négative deux mois après le troisiènie temps.

En mars 1938, le malade a plusieurs vomiques importantes, le malade entend des râles fissuraires au niveau d’une perforation. À signaler que cette perforation est apparue depuis que la thoracoplastie a été faite et malgré que l'intervention chirurgicale ait donné un excel-

lent affaissement du sommet.

En août 1938, le malade part pour le sanatorium de Maubreuil (L.-F.) où plusieurs ponctions sont faites et trois injections intra-pleurales de bactériophage sans résultats.

En juin 1939, le malade entre à l’hôpital de Châteaubriant. Une pleurotomie est faite le 21 juin 1939. Quelques jours après le malade est mis en aspiration. Après une période d’essai de 8 jours, on arrive à faire tenir l’aspiration en réalisant une dépression de — 30 cms. de Hg. La quantité de liquide aspiré est de 80 à 90 cmc. par jour. Peu à peu, elle diminue ; en novembre, elle n’est plus que de 50 à 55 cmc. par jour. La température ne dépasse pas 37° le matin et 37°6 le soir. Ë

Des injections intra-pleurales d’une solution de nitrate d'argent au 1/50 sont faites les 13, 21, 27 novembre, 1*", 5 et 12 décembre et ainsi de suite en raison d’une injection par semaine. À la suite de ces injections, la quantité de liquide aspiré qui avait atteint 65 cm. par jour est tombée à 35 eme. par jour. Température oscillant entre 37°2 et 37°8.

A la fin de février 1940, légère poussée subfébrile accompagnant une légère réaction pleurale. Les injections de nitrate d’argent sont poursuivies, mais 5 eme. sont injectés au lieu de 10 eme.

Vers la mi-mars, on suspend les injections de nitrate d'argent. La quantité de liquide aspiré est en mars et en avril 40 à 50 cmce. par jour. Pas de température.

En dépit de la persistance de la perforation, l’aspiration tient sur une dépression de — 10 cm. de Hg. Le malade est amélioré, la cavité réduite à un trajet postérieur qui ne progresse plus. Un contrôle lipiodolé montre qu’il existe encore un long trajet très étroit qui, de la pleurotomie, remonte très haut en arrière sous l’omo-

plate jusqu'au niveau vraisemblable de la perforation (& août 1940) ; l’aspiration est entretenue à — 95 cm. de Hg. Etat général très amélioré,

De nouveau, une évolution sous thoraco se traduisant par une perforation et un pyothorax. Les repérages Jlipiodolés montrent la persistance de l’infection causale très haut sous l'omoplate, là où se trouvait la caverne antérieurement. Il faut en effet un tel examen pour contrôler l'existence d’un point haut fixe dans tous les pyothorax rebelles. Ce point haut fixe et rebelle à la symphyse marque à peu près constamment le point où la plèvre viscérale est perforée. C’est ce point qui donne une idée approximative du pronostic de la pleurectomie. Comme il est situé dans ce cas particulier, haut sous l’omoplate, il est vraisemblable qu’une pleurectomie serait actuellement sans grand intérêt. Les lésions resteraient

inaccessibles, Seule l’aspiration demeure possible.

OBSERVATION N° 3. M. FAU... — Malade depuis 1925, à 18 ans. Tuberculose du lobe supérieur droit, traitée pa Küss, par pno inefficace, puis par oléothorax de blocage sous fortes pressions. Amélioration pendant trois ans qui fait croire à la guérison, puis petits erachats huileux avec signes d’auscultation en recrudescence et température vespérale. On vide l’oléo dès l’arrivée du malade à Chateaubriant en vue de faire une thoraco. Mais dès le premier temps de celle-ci (26-9-28), il se passe des phénomènes infectieux pleuraux qui amènent à faire une pleurotemie le 4-10-28. On ramène du pus et le malade est soulagé. On continue la thoraco par un temps postérieur, ce qui permet d'obtenir un affaissement portant

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déjà sur dix côtes. Il n’est pourtant pas satisfaisant, et l2 poche pleurale n’est pas réduite. On décide un troisième temps antérieur avec üne pleurectomie au même temps, car à cette époque où laspiration n’était pas connue, il n’y avait pas lieu de temporiser. On se trouve donc devant un malade qui en 3 temps a eu un désossement portant sur 10 côtes en arrière et prolongé jusqu’au ras du sternum et jusqu’à la 6° côte ! Malgré cela, la plèvre ne peut être réséquée au-dessus de la clavicule où persiste une cavité allant jusqu’au sommet malgré le désossement total. (La pachypleurite intense au sommet ne s’y était pas laissée effondrer), Suites opératoires agitées. Lavages au dakin. Il est encore nécessaire par trois interventions complémentaires d’enlever des petits fragments des côtes 2, 3, 4, 5, 6 sur la ligne axillaire qui paraissent s’opposer à l’affaissement.

Par la suite toute la base de la pleurectomie se cicatrise assez facilement ; mais il reste une fistule qui conduit vers le sommet. Cette fistule sous-pectorale est très bien supportée pendant quatre ans ; puis le malade fait

une petite caverne du côté opposé en 1934. Il mourra en

Cette observation est à elle seule une critique des techniques opératoires que nous avons exposées au début de notre travail. Le désossement, quoique total, n’entraîne pas le collapsus total du pyothorax:; en effet, quoiqu’en pensent certains auteurs, la pachypleurite existe au sommet (elle y est peut-être plus intense qu'ailleurs). Elle suffit à entraver le collapsus et à le rendre imparfait. De plus, la pleurectomie n’intéressant pas le sommet, une fistule

persiste qui vient drainer ce sommet par un orifice

sous-pectoral. L’absence de toute thérapeutique directe de la plèvre viscérale montre bien ici l’insuffisance technique des méthodes trop purement parié-

tales du type pleuro-thoraco-pleurectomie.

Un autre intérêt non négligeable est représenté par lextrême danger que présente un oléothorax non entretenu, mais conservé. On n'’insistera jamais trop sur la nécessité de surveiller régulièrement le collapsus créé par un oléo: l’évolution du moignon sousjacent aboutissant trop souvent à une vomique huileuse.

Enfin la persistance d’une fistule, si petite soit-elle, ne doit pas être confondue avec la guérison, l’avenir montrant que ce très léger signe d’infection tubercu-

leuse peut aboutir à une reprise de la maladie, à la moindre défaillance du malade.

OBSERVATION N° 4 M. Gui. — Pneumothorax spontané droit apparu en 1928 suivi rapidement dun pyothorax récidivant, Fièvre élevée, dyspnée. Le malade est mis au repos complet à la campagne maïs ne fait aucun progrès apparent jusqu’en septembre 1933. A cette date il est envoyé à l'hôpital de Châteaubriant. Sa température est toujours sub-fébrile, la dyspnée est extrême. Cliniquement on trouve des signes d’épanchement intéressant tout le côté droit. L'examen à l’écran révèle une opacité de tout l’hémithorax droit avec un fort refoulement du médiastin.

Des ponctions évacuatrices successives sont essayées mais le liquide se reforme rapidement. Aussi, le 20 septembre 1933, le Docteur FRUCHAUD fait une pleurotomie.

Une thoracoplastie postérieure totale est faite ensuite en deux temps opératoires, les 4 et 29 novembre 1933. En dépit de résections costales larges, il persiste une importante fente pleurale qui remonte en haut jusqu’à l’apex ; le sommet n’a en effet subi aucun affaissement en raison de l’épaississement et de la rigidité de la voûte pleurale à ce niveau.

On cherche alors à réduire la fente pleurale résiduelle par une phrénicectomie qui est faite le 20 décembre, intervention qui ne donne qu’un résultat insignifiant.

Le 21 février 1934, on cherche à compléter laffaissement en élargissant les résections costales en avant par un temps opératoire antérieur fait par voie parasternale. On résèque les fragments antérieurs des cinq premières côtes. L’affaissement obtenu par ce temps complémentaire est pratiquement nul,

Le 9 mai, le Docteur FRUCHAUD tente une pleurectomie aussi large que possible par voie axillaire : la plèvre viscérale est mise à nu partout où la plèvre pariétale a pu être réséquée ; celle-ci n’ayant pu être touchée à Papex, il persiste un récessus pleural en haut, vers l’apex.

Le malade, au lieu d’être amélioré par cette pleurectomie, voit son état s’aggraver, la tempéature vespérale se maintient dès lors autour de 38°5 et parfois 39°. Le malade part alors pour l’hôpital de Derval où l’on est obligé de continuer de longs et pénibles pansements matin et soir, pendant les trois années suivantes. La plèvre viscérale montre de grosses légions caséeuses, une surface pleurale rouge, congestionnée, rougeur qui par périodes, devient intense en même temps que la suppuration augmente et que la fièvre s'élève. Nombreuses séries d’irradiations par les rayons ultra-violets dans les périodes de calme relatif. En raison de cet état sta-

tionnaire, le Docteur FRUCHAUD, profitant d’une amélioration momentanée essaie, le 18 décembre 1937, de faire une greffe sur la vaste plaie qui persiste. Cétte intervention est suivie de phénomènes septicémiques auxquels

le malade succombe en 36 heures.

Cette observation montre üif essai de traitement négligeant les lésions caséeuses de la plèvre viscérale tel que certains auteurs le conseillent encore. L'affaissement de la poche (malgré un désossement aussi total que possible), n’est pas parfait, soit grâce à la pachypleurite du sommet, soit, comme ici, grâce au déplacement médiastinal qui empêche la paroi thoracique, pourtant souple, d’atieindre la paroi viscérale.

Les greffes tentées sur une plèvre infectée étaient non seulement sans intérêt mais aussi, hélas, dangereuses; en effet, elles provoquèrent des phénomènes de rétention de pus et de disséminations bacillaires grâce à un remaniement inconsidéré des lésions

tuberculeuses, par les incisions de greffage.

OBSERVATION N° 5. M. BRO.…. — Tuberculose du lobe supérieur droit. Début apparent en janvier 1934.

Le 17 juillet, un pneumothorax artificiel droit est créé par le Docteur PAUMIER. Décollement très satisfaisant au début, mais dès le mois de septembre, on constate une symphyse débutante.

Au mois de décembre, apparition d’un liquide qui devient rapidement purulent. Les expectorations sont positives. Le malade entre à la clinique des Fougerays le 25 septembre 1935. Plusieurs ponctions sont faites, le

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liquide ne se reforme plus que lentement. Le malade quitte la clinique le 20 octobre 1935.

Il y revient le 2 novembre fortement dyspnéique et avec une fièvre élevée. La pression oscille entre + ,25 et + 40 d’eau. Liquide fétide. Une ponction faite le 11 novembre permet d’en retirer 450 eme. Ponctions et lavages répétés par la suite.

Le 20 novembre, une pleurotomie est faite par le docteur FRUCHAUD, suivie d’une thoracoplastie. Le 27 novembre, résection des côtes 1, 2, 3, 4 et 5. Le 11 décembre, élargissement de la résection de la 5° côte et résecton des 6, 7 et 8° côtes. En dépit des résections, la paroi de l’hémithorax assouplie par les résections costales est refoulée au dehors, la perforation pleuro-pulmonaire étant à soupape.

Le 1* janvier 1936, on essaie de lutter contre cette surpression par l’aspiration continue.

La première pleurotomie faite le 11 novembre 1935 ne fonctionnant plus, le docteur FRUCHAUD en fait une nouvelle le 29 janvier 1936, un peu en avant de la précédente.

Le 8 février 1936, reprise antérieure des résections costales sur les fragments restants des côtes 1 et 2, plus largement sur les côtes 3, 4-.et 5. z

Le 21 mars, le malade est à nouveau mis en aspiration, elle est abaissée à —- 80 cm. d’eau, le malade supportant difficilement les dépressions plus fortes.

A partir de septembre, les dépressions seront abaissées à — 150 cm. d’eau. Le 3 octobre, à — 188 cm. — 245 cm. le 14 octobre. La cavité pleurale se réduit, mais sans disparaître complètement, l’affaissement donné par la thoracoplastie ayant été très médiocre, les réossifications costales s’étant refaites en arrière, lorsque

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la paroi était refoulée par le pneumothorax à soupape. Bon état général.

Le 20 octobre 1937, on effectue la résection de fragments costaux atteints d’ostéite en arrière, et une petite pleurectomie à minima sur la poche résiduelle.

Le 6 décembre, le malade quitte la clinique très amélioré. La guérison se complète les mois suivants.

Autre cause d'échec des collapsus chirurgicaux du pyothorax : une perforation à soupape entretient la poche pleurale en pression positive ; la poche est irréductible sans une aspiration correcte, quelle que soit la perfection des résections osseuses.

OBSERVATION N° 6. Abbé d’OR. — Adressé à l’hôpital de Châteaubriant en 1931, porteur d’ur pneumothorax artificiel gauche insuffisant, avec adhérences, laissant une caverne béante dans le moignon et un pyothorax. Le 9 décembre 1931, pleurotomie par le Docteur FRu- CHAUD suivie d’une thoracoplastie en quatre temps exécutés du 26 décembre 1931 à mai 1932. En dépit des résections larges, il reste une fente pleurale importante tandis que le malade continue à faire de la température. Une pleurectomie est alors faite en deux temps, en juin et juillet 1932 ; en dépit d’une résection très large de la plèvre, il persiste une immense cavité béante que surplombe en arrière la plèvre qui recouvre la partie postérieure de l’omoplate.

Le 1° octobre 1935, résection de la lame inférieure de l’omoplate par le Docteur FRUCHAUD, ce qui nécessite 15 jours plus tard un temps inférieur de pleurectomie pour achever de mettre à plat la partie postéro-inférieure de la plèvre. Ces interventions successives nécessitent

des pansements ultérieurs répétés matin et soir pendant

— Mers

plusieurs mois, puis régulièrement tous les jours. Le malade s'améliore peu à peu, mais la plèvre mise à nu par la pleurectomie ne s'améliore qu'avec une extrême lenteur. Le malade retourne ultérieurement au sanatorium du clergé où les pansements sont poursuivis. La surface de la pleurectomie se rétrécit très sensiblement, mais ii reste toutefois après quatre ans une large surface axillaire où la plèvre viscérale reste à nu.

Le malade est revu en 1936, la plaie de la pleurectomie n’a fait aucun progrès sensible depuis deux ans malgré des séances d’héliothérapie ; on constate à cette date l'apparition d’une importante caverne du poumon opposé. Evolution ultérieure progressive de cette tuberculose suivie de décès quelques mois plus tard.

Autre exemple d’anciennes techniques antérieures à l’aspiration.

Le drainage était amélioré et le malade bénéficiait de cet avantage non négligeable ; mais la plaie de

pleurectomie, négligée, persistait indéfiniment.

OBSERVATION N° 7. M. Ro... Malade ayant présenté une pleurésie sérofibrineuse négligée, puis une évolution puimonaire qu’il ne soigne que lorsqu'elle devient énorme. Pno impossible ; sels d’or. Mauvais état général. Le malade entre enfin aux Fougerays avec une grosse caverne du sommet droit et un pyopneumothorax perforé de la base du même côté. Etat alarmant. Lavages que le malade crache facilement. Tentative de thoraco sans pleurotomie (Technique de la pleurotomie différée). Un temps antérieur, puis postérieur, portant sur les neuf premières côtes, entrecoupés de ponctions et de lavages. Malgré cela, une vomique oblige à faire, après le deuxième temps, une pleurotomie à minima (Docteur MArÉ-

CAUX). Aspiration continue ; puis 3° temps de base sur les 10° et 11° côtes.

Au cours de celte intervention, on tombe sur une pariélite si marquée qu'une pleurectomie parait immédiatement nécessaire. On résèque donc la plèvre en arrière sur une hauteur assez réduite ; la cavité pleurale étant réduite et presque totalement accessible.

Les suites opératoires sont bonnes ; la plaie se cicatrise bien. Le poumon est parfaitement collabé et l’expectoration négative. Maïs une petite fente pleurale sous ia région respectée par la pleurectomie entretient une fistule qui suppure très peu mais éternise le traitement. Aspiration continue que le malade peu fortuné veut faire lui-même à domicile. Amélioration massive. Reprise de travail. Il ne reste plus actuellement qu’une petite fistule pleurocutanée qui ne donne que 7 ce. de pus par jour et qui n'empêche pas le malade de travailler.

Cette observation montre un des dangers des pleurectomies différées, lorsque le liquide est encore purulent sous le champ opératoire. Toute différente est la technique de la thoraco après aspiration discontinue : on n'intervient que lorsque le liquide

pleural est devenu sérofibrineux.

On voit aussi qu’il est possible de réséquer, sans infecter le champ opératoire, un nombre important de côtes même lorsque la pariftite est importante : le principal est de la délimiter correctement. L’infection opératoire au troisième temps n’a pas ur pronostic spécialement fâcheux et n’exige même pas toujours, comme ici, une pleurectomie d'urgence.

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OBSERVATION N° 8. M. MEL... — En juillet 1929, tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit surveillée régulièrement au dispensaire d'Angers et ne s’améliorant pas par le repos.

Le 29 décembre 1934, pneumothorax spontané compliqué rapidement d’une pleurésie purulente. Exsufflations successives les premiers jours, par le Docteur LE ROCHAIS. Quelques ponctions pleurales sont faites au début de 1935, puis le malade reste chez lui, sans autres soins, jusqu’à mi-avril 1935. Le malade arrive à la clinique des Fougerays, à Châteaubriant. À ce moment, il présente alors un très mauvais état général, dypsnée, pouls rapide, œdème généralisé extrêmement prononcé. On constate la présence d’un énorme épanchement pleural droit ayant refoulé considérablement le cœur vers la gauche. Ponction immédiate de 4 litres 250 cmc. le 16 avril, laissant encore une assez grosse quantité de liquide dans la plèvre, la ponction ayant été interrompue en raison de l’état de fatigue du malade.

Le 17, nouvelle ponction de 850 cmce. de pus. Lavage au Dakin. Les œdèmes commencent à dimänuer, surtout au niveau des bras.

Le 20 avril, ponction de 309 cmc. de pus suivie de lavage à l’eau iodée.

Le 24 avril, ponction de 780 cme. de pus, les œdèmes

disparaissent, le pouls n’est plus qu’à 110 pulsations à la minute, urine normale sans albumine. Bacilloscopie positive.

Le 27 avril 1935, pleurotomie par le Docteur FRüu- CHAUD. Lavages de plèvre ultérieurs. Quitte la clinique le 15 mai 1935, il y revient au mois de septembre suivant ayant à nouveau perdu lappétit et maigri ; il conserve à ce moment une volumineuse cavité pleurale,

Une thoracoplastie est alors faite en quatre temps opératoires espacés de fin septembre à fin octobre 1935.

Retourne chez lui en novembre. Les bacilloscopies deviennent négatives à partir de mai 1936, Le malade garde toutefois une fente pleurale qui remonte presque jusqu'à l’apex. Revient à la clinique des Fougerays le 26 juillet 1936. Mise en aspiration continue. La perforation pulmonaire qui était à l’origine de la pleurésie ne se manifeste plus, l’aspiration est abaïssée progressivement à — 12 em. de mercure. Amélioration progressive. Le drain ayant été un peu trop rapidement retiré de la fente, on constate un rétrécissement de l’orifice inférieur qui ne permet plus de repousser le drain jusqu’à Fextrémité du trajet. Le drain est donc laissé à l’orifice de la pleurotomie, il communique par un trajet filiforme avec une petite fente résiduelle située au-dessus.

L’aspiration réalisée à partir de ce moment est devenue très imparfaite. Le malade quitte la clinique le 11 octobre 1936. La petite fente résiduelle ne faisant plus de progrès, l’aspiration d’ailleurs imparfaite est abandonnée. L'état du malade se maintient ainsi jusqu’en mai 1939, le malade se contentant d’un pansement externe. Des contrôles radiologiques après injection de lipiodol dans la poche, montre que celle-ci varie peu.

En mai 1939 : fièvre, signes de perforation pleuropulmonaire, suppuration plus abondante. On constate un élargissement de la poche sur la ligne axillaire et vers le haut (drainage incorrect). Le 1‘ juillet 1940 : pleurectomie partielle par le Docteur FRUCHAUD au niveau dc la poche. On constate qu’à la partie supérieure de cette pleurectomie, il persiste un petit trajet fistuleux pleural qui remonte quelques cms. plus haut. Cicatrisation de la pleurectomie. Seule persiste la petite fistule qui mène vers un divérticule sous-claviculaire.

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Ce malade a eu un pyothorax mal drainé. Son drain a été raccourci trop vite; un rétrécissement s’est produit en amont qui a interdit l’aspiration correcte de la poche supérieure du pyothorax où se trouvait la perforation. Plutôt qu’une pleurotomie nouvelle sur ce trajet malgré tout étroit, une pleurectomie a minima a paru l'intervention de choix. Malheureusement, les lésions pleurales superficielles étaient situées au-dessus de la clavicule et l’aspiration restait encore après l'intervention la seule ressource thérapeutique.

OBSERVATION N° 9. M. Gui. — Pneumothorax droit créé en 1933 compliqué rapidement d’épanchement pleural. Ponctions répétées, Le liquide est franchement purulent à partir de janvier 1935. Lavages de plèvres répétés sans résultat. Perforation large en juin 1935, pleurotomie en juillet par le Docteur RouGy. Séjour à Grasse (Docteur COLOMBAN), puis à partir d’octobre 1937, à Briançon (Docteur PETIT).

Aucun progrès. La pachypleurite s’épaissit continuellement. Accidents infectieux répétés. Le malade est envoyé le 1* avril 1938 à l’hôpital de Châteaubriant. On constate alors chez un malade ayant un mauvais état général et faisant une température vespérale oscillant autour de 38° en dépit de la pleurotomie, un pyothorax avec une pachypleurite pariétale extraordinairement épaisse. Après des contrôles sous toutes les incidences et des ponctions avec une large aïguille, on constate que la pachypleurite pariétale atteint l'extraordinaire épaisseur de 7 cms. Suppurations extrêmement abondantes plus de 150 cmc. de pus épais par jour. Le malade est mis en aspiration continue sous faible dépression pour

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commencer ; l’exsudation devient rapidement plus sé-

reuse mais aussi beaucoup plus abondante et atteint au

mois de mai jusqu’à près de 600 eme. par jour, mais, bien que la dépression soit progressivement augmentée, elle tombe à 250 cmc. par jour environ. En raison de la persistance de cette suppuration, de l'épaisseur de la pleurite, on recourt à des injections décapantes avec des solutions de concentrations croissantes de nitrate d’argent (1/50 à 1/4) puis avec de la liqueur de Villate. Pendant cette période la dépression est abaissée à —— 30 cm. de Hg ; elle arrive à mettre les feuillets pleuraux en contact : l'ouverture du drain et par conséquent la mise du trajet à la pression atmosphérique ne fait pas disparaître l’adhésion obtenue ; le trajet supporte également des injections de lipiodol sous légère pression positive sans décollement, ce qui confirme l’existence d’une symphyse déjà solide. Seul persiste, dès octobre 1938, un trajet étroit qui va de l’orifice de la pleurotomie en bas de la ligne axillaire, en arrière, vers la pointe de l’omoplate, à la hauteur du segment postérieur de la huitième côte. La quantié de liquide exsudée se réduit à 90-100 cmc. par 24 heures. Par la suite, en dépit de Îa persistance du traitement par aspiration continue, le trajet demeure stationnaire ; la quantité de liquide exsudée par 24 heures s’abaisse à 60 cme. par jour (fin avril). On retarde toute intervention chirurgicale dans lespoir de laisser à la symphyse le temps de se consolider.

Le 17 mai 1939, pleurectomie par le Docteur FRüU- CHAUD. Résections des côtes inférieures en arrière et sur la ligne axillaire en face du trajet pleuro-cutané. L’opération est pénible en raison de l’existence de grosses déformations costales qui, par ailleurs, sont imbriquées les unes sur les autres. On met ainsi à nu tout le trajet pleural qui se montre irrégulier, fortement caséifié, sans

perforation pulmonaire évidente. L'opération très shockante est suivie d’une forte réaction thermique et d’un amaigrissement important qu’une opération aussi limitée ne pouvait laisser prévoir. Le malade ne peut être vu à l’écran qu’au bout de huit jours. On constate alors l’existence d’un décollement complet de toutes les plèvres jusqu’à l'extrême apex. Suppuration pleurale importante. On essaie de reprendre l’aspiration continue, mais l’étanchéité est très difficile à obtenir en raison de l'ouverture de la pleurectomie. On n’y réussit guère qu’au cours du mois de juin : l’aspiration tient d’abord par intermittence puis elle finit par tenir en permanence. Elle est entretenue aux alentours de — 5 cm. de Hg., des dépressions plus fortes étant assez douloureuses, puis à mesure que le malade s'améliore, elle peut être abaissée progressivement vers — 10, puis — 20 cm. de mercure.

Actuellement la surface de la plèvre viscérale mise à jour par la pleurectomie est épidermisée. Les feuillets pleuraux sont à nouveau soudés sur leur plue grande surface. Il ne reste plus qu’un assez long trajet autour du drain suintant encore abondamment : près de 70 ce. de sérosité trouble, légèrement hémorragique par 24 heures,

L'intérêt de cette observation est surtout contenu dans la difficulté de faire des résections costales sans risquer une pleurolyse post-symphysaire après aspiration continue, lorsque cette symphyse si récente est encore fragile. Nous avons beaucoup insisté, dans l'exposé de la technique de Châteaubriant, sur la délicatesse avec laquelle le chirurgien doit extraire les côtes. Les manœuvres actuellement en honneur

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qui consistent à ruginer à la grosse rugine de Doyen sans se soucier des délabrements que ces tiraillements catastrophiques provoquent dans la profondeur, vont nettement à l’encontre du but final de l'intervention. Cette instrumentation à bords mousses est peut-être légitime au-dessus d’une plèvre normale, souple, fragile et sans adhérence; elle est dangereuse eur la paroi des pyothorax où la plèvre est épaisse et les adhérences extra-pleurales, pleuro-costales solides, mais sans souplesse : dans ces cas, une instrumentation, plus légère, même à bords coupants, doit permettre moins de délabrements pleuraux, même si elle paraît superficiellement moins rapide ou plus gênante quant aux hémorragies.

OBSERVATION N° 10. M. GRI... — Malade entré au sanatorium du clergé le 23 septembre 1933, porteur d’un pneumothorax artificiel droit créé quelques semaines auparavant à l'hôpital Boucicaut.

Ce pneumothorax n’est que partiellement efficace par suite de l’existence d’adhérences apicales. Le moignon est mal collabé et très opaque. Le malade reste évolutif et féprile, et il apparait à gauche une bilatéralisation miliaire.

Dans le courant de l’hiver 1933-1934, le léger épanchement de la cavité du pneumothorax augmente de volume, la bilatéralisation miliaire semble progresser. Puis une série de calcium amène au cours de l’été 1934 une régression de la bilatéralisation et de l’épanchement pieural droit.

En janvier 1935, apparition d’une température fébrile non légitimée par un léger épanchement pleural qui

nl

n'avait cessé de persister. Puis, au cours d’une insufflaon, il est impossible de dépasser la pression intra-pleuraie + 6, ce qui semble signer l’existence d’une perforaton à soupape inversée. A la même époque et bien que les insuffiations soient chaque fois pratiquées très audessus du niveau liquide, apparaît une collection purulente sous-cutanée tuberculeuse.

Ce pneumothorax insuffisant et perforé est abandonné et l’on pratique en mars 1935 une phrénicectomie droite de remplacement donnant une amélioration au malade. La bilatéralisation continue à regresser. Cependant, l'existence de la pleurésie purulente nécessitant une intervention chirurgicale, le malade est dirigé vers la clinique des Fougerays à Châteaubriant (Docteurs EER- NOU et FRUCHAUD).

Le malade entre à la clinique des Fougerays le 17 janvier 1936.

Etat général très médiocre. Pneumothorax fissuré, très incomplet avec caverne béante dans le moignon pulmonaire. Abcès pariétal volumineux ouvert à l’extérieur et dans la jplèvre, Plusieurs fistules pariétales. Expectioration très abondante; bacilloscopie positive (Gaffky 7).

Le 25 janvier 1936, thoracoplastie para-vertébrale, intéressant les côtes 1 à 5, résection peu étendue en avant dans l’espoir d’éviter la zone pariétale infectée. Pendant près de 55 jours, température à 40°, puis très irrégulière avec grandes oscillations. Lavages répétés à travers l’orifice de la pleurotomie jusqu’à 2 par jour (Dakin, sérum physiologique)

Le 25 mars, l’état du malade étant moins inquiétant, on réalise un second temps de thoracoplastie intéressant le segment postérieur des 6, 7, et 8° côtes. Suppuration intense de la plaie opératoire. On doit renoncer à pro-

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Icnger en avant les résections costales bien que la fente pleurale résiduelle soit encore très importante. Lavages répétés de la plèvre (sérum physiologique, lugol, solution de formel, bleu de méthylène).

Le 7 juin 1936, mise en aspiration intra-pleurale d’abord faible, (80 cms. d’eau), la température oscille entre 39° et 39°3.

Réaction pleurale gauche, dyspnée intense,

A partir du 9 juillet, injection décapante intra-pleurale de teinture d’iode tous les 15 jours. Les lavages pleuraux sont alors espacés tous les 3 jours.

En septembre, état toujours extrêmement inquiétant, fièvre à grands clochers. Lavages pleuraux quotidiens.

En octobre, on supprime les lavages, mais on augmente rapidement l’aspiration : 1 m, 68 puis 2 m. 40 d’eau. Les paroiïs de la cavité se rapprochent alors considérablement ; il ne reste plus qu’une fente qui, de la base sur la ligne axillaire monte jusqu’au niveau de la clavicuie.

Température vespérale à 38°, état général moins mauvais.

Le 19 novembre, l’aspiration est réglée par une dénivellation de 26 cms. de mercure (353 cms. d’eau).

Le 7 décembre, les bacilloscopies dev#ennent .et restent désormais négatives.

Le 7 janvier 1937, état général meilleur. La plaie du dos est presque entièrement cicatrisée ; il ne reste plus qu’une fistule pariétale antérieure qui ne donne plus de pus ; amincissement de la fente pleurale à sa partie supérieure. On commence des injections intra-pleurales de solution de nitrate d’argent au 1/10 suivies chacune de l'élimination d’un pus très abondant, très épais. Celles-ci sont remplacées à partir du 25 février par des

injections hebdomadaires de 5 eme. de liqueur de Viilate : réaction plus violente au début.

Le 16 mars, contrôle du 'trajet au lipiodol, le trajet en sa partie haute continue à s’amincir. Aspiration à — 32 cms de mercure (435 cms d’eau).

Le 14 mai, un contrôle au lipiodol du trajet pieural permet de constater que le trajet filiforme monte beaucoup moins haut (à 2 cms. au-dessous de la ciavicule).

En juillet 1937, il ne reste plus qu’un court trajet fistuleux de 4 à 5 cms de long. L'état général du malade, bien que très amélioré, est encore médiocre.

Le 18 août, quelques bacilles à l’homogénéisation. On déeide alors d’élargir la thoracoplastie.

Le 4 septembre, nouveau temps de thoracaplastie.

Cependant, devant la persistance d’un trajet fistuleux contrôlé au lipiodol, on pratique le 9 octobre une excision du trajet (petit schède). Cette excision est suivie d'une amélioration du malade dont l’état général ne cesse de progresser. Le poids, après un minimum de 92 kg. 900, atteint 55 kg. 700.

Le malade rentre de nouveau au sanatorium du clergé à Thorenc, le 13 décembre 1937.

A l’arrivée au sanatorium : état général encore très moyen, Poids € 55 kg. 900, température normale. Expectoration négative. Malade encore dyspnéique. Douleur au niveau de la symphyse sacroiliaque gauche avec fatigue de la colonne lombaire. En avril apparaît au-dessus du grand fessier une poche d’abord minime ; augmentant progressivement, puis fluctuante et qui est ponctionnée le 30 juin (B K positif). Trois ponctions sont suivies d'injection d’'Eranol. On décide de commencer l’héliothérapie et on associe un traitement à l’antigène méthylique.