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Depuis le début de l’héliothérapie, amélioration considérable de la surface pleurale du petit schède qui S’épidermise peu à peu.

. À la date du 1° novembre 1938, seul persiste un petit orifice fistuleux à la partie supérieure de la plaie opératoire.

Grosse amélioration de l’état rachidien, la collection purulente fessière ne s’est pas renouvelée.

L'état général est excellent, température normale, poids 62 kgs.

Actuellement, le malade ne conserve qu’une petite fistule pleuro-cutanée antérieure qui ne secrète que quelques gouttes de liquide.

Ce malade a commencé à être traité avant l’introduction des méthodes d’aspiration dont il n’a béné. ficié qu'après un premier temps de thoraco. Il 2 présenté en cours de traitement toute une gamme d'accidents graves, tels qu’une pleurésie du côté opposé à laquelle il n’a survécu que grâce à la modération des résections costales du côté du pyothorax, telle qu’une pariétite qui n’eut pas le pronostic opé ratoire fâcheux accordé à cette affection par ceux qui l’étudièrent les premiers, car elle était loin d’être généralisée à tout l’hémithorax.

Comme toujours, l’absence de traitement direct de la lésion pleuro-pulmonaire initiale est sanctionnée par la persistance d’une fistule minime mais rebelle

qui draine justement cette lésion.

OBSERVATION N° 11. M'° J.. —— Au printemps 1925, pneumothorax spontané suivi rapidement de pleurésie purulente, fièvre élevée, état général précaire. La malade

considérée comme perdue est abandonée dans un service d’incurables; elle y reste jusqu’en 1930 et à cette date est dirigée sur l’hôpital de Châteaubriant. On constate alors un volumineux épanchement occupant tout l'hémithorax droit et refoulant fortement le cœur vers la ligne axillaire gauche, la trachée est fortement déviée,

en baïonnette, vers la gauche. Dypsnée extrêmement

vive, tachycardie intense, cyanose très marquée. La malade qui avait fait pendant longtemps une forte température, a 37°7 le soir ; l’auscultation révèle la présence de ràles à l’apex droit, l’obscurité respiratoire de tout le reste de l’hémithorax, quelques sibilances à gauche. Une ponction évacuatrice avec insufflation d’air permet de retirer six litres de pus très épais. Après la ponction, on constate l’existence d’une immense cavité pleurale débordant largement à gauche dans l’hémithorax opposé, le médiastin reste fixé, tout l’apex droit est symphysé ; ce sommet paraît dense, il n’y a pas de clarté cavitaire apparente.

Le pus se reforme progressivement, quoiqu’un peu moins dense sans que le médiastin accuse la moindre tendance à revenir. Une thoracoplastie est décidée et exécutée par le Docteur FRUCHAUD en deux temps opé-

ratoires, les 9 et 30 août 1930. La section a porté sur

les segments postérieurs des six premières côtes au premier temps, et des quatre côtes sous-jacentes au second temps. On obtient ainsi un bon affaissement du sommet, mais il reste au-dessous une importante fente pleurale exagérée par le déplacement du médiastin, Les ponctions pleurales sont alors espacées, le liquide reste louche. Cet état reste stationnaire jusqu’à la fin de 1931, toutefois le médiastin a repris sa place normale. Devant la persistance du liquide louche, on décide de complèter la thoracoplastie par un temps antérieur qui est exécuté

sur les quatre premières côtes par voie parasternale, le 4 décembre 1931. Le 30 décembre suivant, une pleurectomie est faite sur toute la poche inférieure : elle met en évidence une plèvre nette, en bon état, où l’on constate seulement la présence d’un petit tubercule ulcéré, Quelques bulles d’air apparaïssent à la toux au niveau de cette fissure. Cette pleurectomie nécessite des pansements prolongés, il persiste finalement une petite zone non épidermisée centrée par la fissure qui, toutefois ne se manifeste pas par le passage du pus. Pendant deux mois des irradiations avec des ultra-violets sont faites, elles aboutissent à une guérison complète six mois après l'intervention. Le résultat se maintient satisfaisant par la suite, la malade reprend son activité professionnelle, elle est revue en août 1937, plus dyspnéïique, avec de nombreux râles dans les bronches. Nous apprenicons quelques mois plus tard son décès survenu brusquement sans que nous ayons pu avoir de précisions sur l: cause exacte de celui-ci.

Cette malade aurait bénéficié de laspiration, si cette technique avait été connue à l’époque. En effet elle présentait un pyothorax sans perforation évidente qui aurait cédé peut-être même à la simple aspiration discontinue avec ou sans thoraco partielle suivant le cas. Il suffit de mesurer la différence de mutilation pour voir le progrès technique apporté par l'aspiration.

A noter la minime lésion superficielle qui a suffi à déterminer un pyothorax et dont la guérison par les seuls U. V. entraîne la guérison totale.

= MMAU SZ

OBSERVATION N° 12. M. Bi. — Pleurésie droite en 1936, ponctionnée. Le liquide, loin de se résorber, devient assez rapidement trouble. Pleurotomie comme pour une pleurésie purulente aiguë. Retrait du drain assez rapide.

Entrée aux Fougerays 4 mois plus tard, avec une caverne assez volumineuse au sommet gauche et un pyothorax droit.

La pleurotomie ayant été très large et la cicatrice isrégulière, il est impossible de faire de l’aspiration continue par le drain remis en place. D'ailleurs, ce drain est douloureux et insupportable ; on n’a pas pu mettre de perforation en évidence ; le poumon paraît souple. Pno à gauche incomplet et inefficace. Abandon. Apicoiyse du sommet : bon décollement extrapleural, plastie de six côtes, suivi d'expansion cavitaire les jours suivants, On envisage un deuxième temps de thoraco en élargissant les résections hautes et en descendant jusqu’à 7 et 8. L'opération est sans histoire, mais la caverne n’est pas influencée. De nouvelles tentatives d’aspiration intrapleurale sont autant d'échecs sans qu’on s’en explique la raison.

H s’agit de toute autre chose qu’une simple difficulté technique due à la mauvaise pleurotomie, il semble bien que la nature même du pyothorax doit être mise en cause, on décide donc de se faire un jour sur la plèvre viscérale, et une pleurectomie à minima, c’est-à-dire réduite à la petite cavité pleurale résiduelle, est exécutée sans incident. Hélas ! Elle montre l’origine évidente de l'échec de toutes les thérapeuthiques instituées jusquelà : il existe sur la plèvre viscérale deux cavernes largement ouvertes et perforées. Le malade rentre chez lui. Généralisation. Mort.