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L'intérêt de cette observation réside dans l’impos- Ssibilité de collaber par thoracoplastie les lésions pulmonaires importantes que présentait le malade du côté opposé à son pyothorax. Contrairement à ce qu'en pensent certains auteurs, les désossements complets et satisfaisants ne sont pas la condition suffisante des bons collapsus pulmonaires ou pleuraux.

D'autre part, l’échec de l'aspiration est dans ce cas plus en rapport, malgré les apparences, avec l’état évolutif de la tuberculose du malade qu'avec l’état de son pyothorax et même des lésions superficielles de sa plèvre viscérale.

OBSERVATION 13. M. ST... — Pneumothorax droit créé le 22 octobre pour une lobite supérieure droite excavée, le pneumothorax semble efficace.

En décembre 1932, réaction liquidienne qui se résorbe ensuite.

En juin 1933, nouvelle poussée de liquide : jiquide louche puis franchement purulent.

En mai 1934, le malade est adressé à la clinique des Fougerays à Châteaubriant : on ponctionne le liquide à plusieurs reprises : liquide purulent assez bien toléré. Expectorations bacillifères par intermittence.

Mai 1935, essai d’oléothorax à la fois désinfectant et compressif, suivi d'amélioration sensible, mais sans réussir à faire disparaître les bacilles de l’expectoration. Aussi, on fait en mai 1936 une évacuation huileuse à plusieurs reprises le malade accuse un goût d'huile dans la bouche. Le liquide se reforme lentement.

Le 15 juillet, phréni-alcoolisation sans résultat favo-

rable.

Le 14 août 1936, le Docteur FRUCHAUD fait une thoracoplastie intéressant les côtes 1 à 7 avec résection large sur les côtes supérieures'et très étroite sur les côtes les plus basses, On espère ainsi obtenir un affaissement qui, combiné à une réexpension pulmonaire par aspiration discontinue pourrait permettre d’accoler les plevres. Cette aspiration est abaissée progressivement jusqu’à des dépressions très basses (— 38 de Hg) en raison de l’épaisseur des plèvres. Le résultat reste imparfait en raison de l’exsudation qui suit chaque aspiration, aussi en mai 1937, le Docteur FRUCHAUD fait une pleurotomie suivie d’aspiration continue, quelques injections « décapantes » avec des solutions irritantes de nitrate d’argent ou de liqueur de villate permettant d'améliorer la symphyse.

Le 29 août 1937, une perforation pleuro-pulmonaire se manifeste brusquement suivie d’un relâchement partiel de la symphyse obtenue. On cherche alors à masquer la perforation en élargissant la thoracoplastie.

Le 6 septembre 1937, le Docteur FRUCHAUD enlève les fragments postérieurs des côtes 8, 9 et 10 et élargit les résections des côtes sous-jacentes. Le résultat est compiètement nul en raison de l’épaisseur de la pachypleurite pariétale.

Le 15 novembre pleurectomie antéro-latérale, la symphyse s’étant maintenue en arrière et en haut (Docteur FRUCHAUD). Au cours de l’opération on découvre sur la surface pleuro-pulmonaire une caverne largement ouverte à la paroi et profonde de 15 millimètres environ. Plusieurs perforations sont visibles au fond de ce cratère. Un peu ‘plus bas sur la: plèvre on aperçoit un nodule caséeux creusé également d’une perforation. Les jours suivants, on constate que la caverne s’est étalée. Elle apparaît alors moins profonde mais avec les dimen-

sions d’une pièce de vingt francs, Cure d'altitude l’hiver de 1937-38, pas d'amélioration sensible de la pleurectomie et au niveau de la caverne et de ses perforations.

9 août 1938. Retour à la clinique des Fougerays où l'on commence un traitement local par cautérisation de toutes les perforations pleuro-pulmonaires.

4 août. Le malade quitte la clinique et poursuit son traitement lui-même. Chaque perforation nécessite en moyenne 3 à 4 cautérisations avant de disparaître définitivemnt, mais de nombreuses perforations s'ouvrent au niveau de la caverne : tout se passe comme si toute la paroi caséeuse s’éliminait peu à peu ouvrant chaque fois le poumon.

Pendant ce temps, le malade a cru pouvoir reprendre

son activité professionnelle qui devient rapidement importante.

Toutes les perforations paraissent fermées et la paroi de la caverne bien nettoyée. Le malade vient à nouveau

à la clinique des Fougerays en mars 1939. On constate

que la pleurectomie s’est rétrécie de façon très importante et que la surface correspondant à l’ancienne caverne s’est fortement rétractée ne dépassant plus les dimensions d’une pièce de deux francs. On remarque toutefois encore la persistance d’un diverticule pleural qui remonte dans la direction de la ciavicule. Au cours de l’examen, le malade ayant fait queiqu’effort pour mettre en surpression l'air intra-bronchique, une petite perforation se manifeste au niveau de la cicatrice de la caverne. Quelques cautérisations feront disparaître rapidement cette dernière perforation.

Activité professionnelle croissante.

Le malade est contrôlé à nouveau le 5 juin 1939. La fente pleurale s’est encore fortement rétrécie, la cica-

Ce

trice de la caverne ne mesure plus que les dimensions d’une pièce de un franc.

A la fin juillet, céphalée intense. Le Docteur BERNOU appelé auprès du malade avec le Docteur PENTHER diagnostique une méningite tuberculeuse confirmée ensuite par le laboratoire et l’évolution.

La plaie de pleurectomie était à ce moment réduite à une mince fente de 2 à 3 millimètres de large sur 3 à 4 centimètres de long ; à sa partie supérieure un peu élargie on trouvait la cicatrice encore rétractée de la caverne, elle avait à peine les dimensions d’une pièce de 50 centimes. Décès 12 jours plus tard.

La thoracoplastie avait échoué là où l'aspiration elle-même n’avait pu être menée à bien. Une nouvelle fois l’échec de toutes les techniques utilisées ne s’est justifié et expliqué que la plèvre viscérale mise à nu. La thoracoplastie, l’aspiration et a fortiori tous. les traitements médicaux ne guériront jamais seuls une caverne de cette taille ouverte dans la plèvre. Pourtant on doit remarquer que l’aspiration, la pleurotomie, la thoracoplastie avaient apporté des améliorations satisfaisantes et compatibles avec une vie presque normale. Il y a donc une différence entre lPéchec relatif de l’aspiration dans ce cas et l’échec absolu présenté au cas précédent.

Les cautérisations par le crayon de nitrate employées l’ont été sans le secours de cautérisations au cautère au rouge sombre. Il est certain que malgré le nombre et l'énergie de ces cautérisations

elles ont représenté une perte de temps sur le cautère

au rouge sombre qui a l’avantage d’enlever des masses caséeuses importantes en un seul temps.

La fin du malade par méningite ne doit pas être, à notre avis, tenue au compte des techniques employées car le malade avait fait de tels progrès que sa guérison paraissait presque acquise; malheureusement il s'était permis un tel surmenage que l'accident intervenu n’a pas été pour trop nous surprendre.

OBSERVATION N° 14. M. Bo... — Tuberculose pulmonaire traitée depuis 1919. Pneumothorax gauche compliqué de perforation, puis de pleurésie purulente. On bloque alors le pyothorax à l’huile goménolée (250 cc. en une seule et unique injection). Excellent résultat immédiat. 8 ans de répit. A l’occasion d’un surmenage, les expectorations redeviennent bacillifères en 1934. Le docteur BENDA aperçoit alors sous l’oléo une caverne de la taille d'urpièce de 5 francs. Cure de repos dans le Midi. Poussée évolutive et vomique d'huile : 9.34. Fièvre hectique pendant 3 mois. Pleurotomie 1.35 sans influence sur la température. (Il y avait alors une pariétite très importante).

Thoracoplastie en 6.35 délicate à cause de la pariétite (Docteur FRUCHAUD). Infection de la plaie opératoire. Lavages de la plaie comme de la plèvre. Quatre temps opératoires. La température ne commence à céder que sous l'influence d’une aspiration par le drain intrapleural sous faibles dépressions.

Une symphyse intéressante est obtenue à la base. On insiste pas. Le malade quitte les Fougerays et n’y revient qu’un an après, en 8.37, avec une perforation à nouveau évidente. À cette époque, la pleurectomie paraît