PAS

drains enfoncés dans ces deux trajets résiduels et branchées sur le même appareil. Etat très amélioré ; la température est enfin presque normale, Le malade signale cependant encore quelques bruits fissuraires suivis de toux quinteuse sans que rien traduise localement ces phénomènes. L'aspiration tient parfaitement malgré l'aspect rudimentaire du pansement obturateur.

Cependant, en juin 40, on aperçoit enfin une petite

plaque caséeuse qui vient émerger à l'orifice externe du .

drain postérieur. Cette plaque ne s'était jamais signalée auparavant par aucun signe, On l'incise au cautère : elle correspond à une nouvelle caverne sous pleurale

que l'on eautérise et cicatrise assez rapidement.

Ce poumon paraissait feuilleté de lésions tuberculeuses plus ou moins torpides, qui expliquent très bien le retard à l'épidermisation de la surface apparente. On comprend alors les échecs successifs des thérapeutiques diverses employées mais on imagine très bien qu'il était impossible de prévoir l'état pulmonaire sous la plèvre sans aucun élément de renselgnements. Par contre, la forme anatomo-pathologique de ces lésions tuberculeuses si disséminées parait un exemple de celles qui rendent l'intervention directe chirurgicale si difficile à concevoir, au moins théoriquement, car les progrès occasionnés dans ce cas par la pleurectomie et les cautérisations sont tels qu'une guérison n'est plus impossible et que l’état du malade est désormais si amélioré qu'une récupération partielle peut être déjà envisagée dans un prochain avenir.

L'entretien, contre toute raison, même lorsqu'une caverne était déjà visible sous lui d’un oléothorax inefficace, et le retard au drainage semble dans ce cas avoir été la cause de l'importance des lésions ouvertes dans la plèvre. Il est certain, en effet, que dans un pyothorax non traité toutes les lésions pulmonaires anciennes ont tendance à s'ouvrir peu à peu dans la plèvre.

OBSERVATION N° 15. M°° Bar. — Entre à l’hôpital de Nantes avec une expectoration bacillifère le 17-3-34 et une assez grosse caverne à la partie moyenne du poumon droit.

= PNO entrepris à Cambo le 2-6-34. Exsudat sérofibrineux un mois après, ponctionné 12 fois à un mois environ d'intervalle. Amélioration générale quoique le liquide devienne puriforme.

Accident aigu le 8-2-37 avec température et essoufflement. (Perforation vraisemblable mais non mise en évidence).

20-6-37. Entrée à l’hôpital de Châteaubriant. Pleurésie purulente importante. Lavages sans grand résultat. Pieurotomie 13-7-37. Aspiration continue immédiate avec une dépression de 2 mètres d’eau au départ. La poche pleurale est rapidement réduite et l’état général amélioré.

Départ pour l’hôpital d'Angers (la malade AMG relève administrativement de cet hôpital). Arrêt de l’aspiration : il y aurait eu des hémorragies importantes, par le drain. Thoraco 3 temps, totale, sans incident. (Docteur FRUCHAUD). Retour à Châteaubriant. Reprise de l’aspiration. Une petite fente résiste à tous les efforts, d'autant plus que les dépressions sont limitées par l’apparition d’hémorragies au-dessous de 20 cm. de Hg en-

viron. La thoraco n’a pas influencé d’une façon marquée la ffistule. Il semble donc qu’une pleurectomie reste la seule possibilité thérapeutique. Pleurectomie le 11-3-39 en un seul temps ; on enlève le couvercle pariétal d’une petite fente qui a le très gros avantage de ne pas remonter dans l’aisselle : elle est donc entièrement à plat. (La caverne initiale étant elle-même basse, on n’éprouve donc aucune surprise).

Pds 43.200. Le choc .opératoire n’est pas très important, mais la malade maigrit encore de deux kgs cinq cent le mois suivant. Température 37°5 en moyenne. Pas de reprise de pds. 42.400 en juin.

La plaie de pleurectomie s’étend du creux de l’aisselle à 3 travers de doigt sous le mammelon. De 6 à 7 cm. de large au début, elle tend à se rétrécir, non par épidermisation de la plaie, mais plutôt par effondrement du plan de la plaie entre deux masses épaisses : le grand dorsal en arrière, le sein en avant. La peau descend dans la plaie en suivant ces masses et la surface suppurante paraît rétrécie. En fait, il n’en est rien, les bords de la plaie sont décollés ; il existe des pertuis souvent profonds de 1 ou 2 cms se poursuivant sous les masses latérales et aucune épidermisation véritable de la plèvre n’a eu lieu. Bien plus la peau qui plonge dans la plaie est atteinte par la caséification voisine et le sein est aussi atteint par des petits abcès de voisinage. Il n’y a pourtant aucune pariétite à longue portée.

La plaie présente elle-même deux zones distinctes 1° Une zone supérieure étroite avec un orifice qui remonte plus haut à une profondeur vraisemblable de 2 cms ; 2° Une zone inférieure plus large, plus sanieuse, aux bords plus sales, moins nets. Toute la plaie est encombrée de caséum plus ou moins adhérent aux piane profonds.

13-6-39 : 42 kg. On nitrate la surface pleurale méthodiquement en explorant tous les culs de sac. La malade accuse l’irritation laryngée typique des communications pleuro-bronchiques en plusieurs points très précis, notamment au fond des pertuis latéraux. Pas de réaction générale. Intense congestion de la plaie avec quelques points hémorragiques. On s'aperçoit que les sanies empêchent de bien doser le caustique. (Avec l’importance du pus augmente également la quantité de nitrate perdue sur les substances mortes au détriment de la quantité réellement utile ; de sorte que l’on se croit autorisé à nitrater davantage la fois suivante sur une plaie par hasard plus propre, ce qui rend les interventions incomparables). Pds 46 kg. en magnifique augmentation,

Le 16-8-39 on décide de cautériser au cautère au rouge sombre. On s'aperçoit que l’aspect blanchâtre de la plaie est due à une fausse membrane assez homogène que le cautère clive assez facilement des plans profonds. On l’enlève et on voit alors la plèvre elle-même rouge, facilement hémorragique. On s’astreint à cautériser soigneusement les points qui saignent. On cautérise également lépiderme malade. (On découvre ainsi un véritabie abcès caséeux du sein). Fait remarquable : la malade n’accuse de douleur qu’au niveau de l’épiderme sain. Les points qui donnent une sorte de saveur brûlée dans la bouche sont ceux que le nitrate avait déjà signalés. On les compte, on les repère. Ils ont souvent l’aspect de petits cratères et sont plus purulents qu’alentour. Souvent, ils sont aux points d’adhérence maxima de la fausse membrane et saignent facilement. On en découvre que le nitratage simple avait laissé dans l’ombre. Poids : 47.300. Immédiatement quelques perforations disparaissent. Il s’agit des plus discrètes. La plaie se modifie : la fausse membrane ne se reproduit plus qu’au-

tour de certains points bien limités. Déjà, l’épiderme est en voie de guérison et le sein ne suppure plus. Pourtant ii semble que la plaie est atone, elle ne manifeste aucune turgescence spéciale. Ses bords ne s’épidermisent guère. On décide de nitrater la plaie détergée d’abord au cauture. (Peut-être le crayon de nitrate a-t-il l'intérêt de se dissoudre au contact de l’infection même et de pénétrer alors plus profondément dans les fistulettes ou les bronchioles que le cautère négligeait). Congestion intense de la plèvre. Mais les jours suivants le pus diminue ; les points qui suppurent sont de moins en mins nombreux. Et les clapiers qu’ils entretenaient disparaissent aussitôt.

Le 16-11-39, 8° cautérisation mixte : aucune sensation laryngée au cautère ; aucune saveur spéciale malgré une énergique application de nitrate. Poids : 49.500.

La plaie à diminué de moitié. L’épiderme apparaît cette fois sur le fond de la plaie, c’est-à-dire sur la plèvre. Ses bords sont rouges avec un petit bourrelet qui - paraît être la forme sous laquelle il progresse sur la plèvre. La plaie s’en trouve rapidement compartimentée. Il n’existe aucune fausse membrane. Le pus qui salit à peine le pansement est transparent. La malade sera parfaitement guérie, sans aucune plaie et sans autre intervention, en quelques semaïnes, Actuellement, elle reprend une certaine activité domestique après cette terrible aventure, et sa cicatrice reste parfaitement saine sans aucun point suspect, et sans fistule.

Voici une malade parfaitement guérie par pleurectomie, et pourtant son état n’était pas brillant la veille de l'opération. On doit remarquer que l’heureux résultat est dû à deux raisons: 1° l'accès excellent à la totalité de la surface pleurale en cause;

2° la parfaite tolérance de la malade aux caustiques.

OBSERVATION N° 16. M"° GEN... — Tuberculose pulmonaire au sommet gauche en mars 1937. PNO gauche (avril 1957) ; plusieurs adhérences latérales et au sommet. Analyse des expectorations négative en mai 1937. Section de brides en juillet 1937 et avril 1938. Poussée liquidienne après la deuxième section. Liquide sérofibrineux pendant trois mois qui se transforme peu à peu en un an et devient purulent en juin 1939. Vomique, le 27 septembre 1939.

Entrée aux Fougerays. On constate l'existence d’un pyotherax de la grande cavité à gauche, le sommet du. poumon n'étant adhérent que sur une largeur de trois centimètres. Signes infectieux suffisamment importants pour nécessiter une pleurotomie. (La perforation n’est pas cependant mise en évidence d’une façon réguliére).

On commence immédiatement l’aspiration continue ct en fin octobre 1939, la malade est déjà désinfectée et sa poche pleurale réduite à une mince fente qui remonte encore jusqu’au sommet. Six mois passent et l’asviration parvient à permettre la symphyse d’une région très im- “portante du pyothorax, notamment à la base. Pourtant une mince fente très étroite existe encore dans la région axillaire assez en arrière toutefois, sous le grand dorsal ; cette poche est rebelle à toutes les thérapeutiques envisagées et l’exsudat quotidien reste sensiblemnt aux environs de 70 emc. par jour.

A Ja base du poumon opaque, on entend des petits craquements et la malade a une expectoration positive (homogénéisation). Un traitement par les sels d’or et du calcium suffit pour réduire cette petite évolution. Les bacilles disparaissent.

On raccourcit peu à peu le drain, le liquide tombe à 20 cmc. par jour, mais le décollement persiste.

ADS

En mars 1940, on nettoie le drain puis on le remet. Légère petite hémorragie externe ct la malade tousse et crache du sang. Le drainage à ce moment devient incorrect, le drain n’est plus dans la fente pleurale, en le maintient cependant à 2 cms. en dessous et on baisse l'aspiration. Le drainage redevient satisfaisant, mais la fente persiste encore. La malade signale quelques bruits fissuraires intermittents. La fente disparaît pendant quelques jours en mai 1940 et la malade quitte les Fougerays pendant l’avance allemande. Elle y revient et sa fente est de nouveau apparente, et ne disparaîtra plus.

Un lipiodol, en août 1940, met en évidence une communication broncho-pleuralie (le lipicdoi passe dans les bronches du côté opposé), la perforation est située à l’extrémité du drain, au niveau de la 8° côte, un peu en arrière, sous l’omoplate. On décide alors une pleurectomie réduite à minima par l’aspiration. Celle-ci est faite le 12 septembre 1940 (Docteur MARÉCAUX). Incision sur

la ligne axillaire postérieure partant de 3 cms. au-dessus :

de l’orifice du drain et se dirigeant en haut et en arrière. On traverse d’abord le grand dorsal, ensuite le grand dentelé, on résèque trois petits fragments de côtes d’environ 5.cms. chacun, puis on coupe la plèvre pariétale, ce qui met à nu une petite cavité de plèvre viscérale au milieu de laquelle on trouve très nettement une perforation dans laquelle la sonde cannelée peut être introduite jusqu’à un demi centimètre de profondeur. On cautérise immédiatement cette perforation au galvano-cautère au rouge sombre et on remplit la cavité de mèches icdoformées.

Après l’opération qui a été faite avec une extrême prudence et l’intention de ne causer aucun délabrement par des efforts intempestifs sur les fragments osseux, on n’assiste à aucune pleurolyse, contrairement aux in-

—" 109 — ” terventions pratiquées d’une façon plus classique. La poche visible après les jours suivants reste donc parfaitement à plat, pourtant la rétraction thoracique est si intense qu’en un mois de temps la plèvre viscérale devient concave sans pourtant gèner en rien la cicatrisation. Peu à peu apparition sur la plèvre en plus de la perforation et des lésions caséeuses de voisinage qu’on apercevait pendant l'opération, de 2 nouvelles petites surfaces caséeuses bien séparées de la précédente ; on les cautérise systématiquement et on extrait toutes les masses caséeuses qu’elle renferme ; peu à peu les signes de perforation disparaissent complètement. Pourtant, le 8 octobre 1940, un très petit orifice réapparaît sur une perforation antérieure ; on constate à la toux une petite bulle d’air, on cautérise à nouveau et la perforation disparaît. Amé-

loration générale.

I s’agit d’une malade dont la pleurésie purulente a été nettement améliorée par l’aspiration continue qui toutefois n’a pas été suffisante pour fermer la perforation. La persistance de celle-ci a nécessité une pleurectomie a minima ; la découverte de la plèvre viscérale a mis en évidence des lésions qui ont justifié après coup l’échec partiel de l'aspiration.

La technique nouvelle employée pour la pleurectomie a permis de respecter entièrement les symphyses obtenues par l’aspiration. En effet, il est certain que les techniques anciennes appliquées sans thoracoplastie préalable ou sur des poches pleurales partielles et dont le sommet était mal collabé étaient souvent coupables de pleurolyses post-opératoires intempestives et plus ou moins importantes. La plu-

part des auteurs n’en font pas mention mais dans certaines de leurs observations nous retrouvons quelquefois des fistules du sémmet là où le pneumothorax initial était pourtant symphysé. L'absence de pleurolyse peut être considérée comme le test d’une

opération réussie.

OBSERVATION N° 17. M" NAU... — Petite lésion du sommet droit avec expectoration bacillifère en 5.33. Sur une graphie, on trouve une caverne qui fait décider un pno. Malheureusement, le décollement n’intéresse pas le sommet et la caverne reste intacte. Une injection d'huile goménolée intrapleurale pleine de bonnes intentions déclanche alors un tel étirement de la bride qu’elle n’y résiste pas. Une pleurésie purulente sévère vient sanctionner cette malheureuse initiative et la malade est tirée d’affaire par une série d’insufflations et de ponctions jusqu’au moment où elle fait une vomique importante. Une pleurotomie stabilise alors l’affection avec un débit de pus quotidien de 20 cc. environ. Quatre ans passent ; la malade reçoit de temps à autre des petits lavages. antiseptiques, sclérosants ou symphysaires sans grand résultat. Enfin le Docteur COURCOUX, appelé en consultation, demande que soit essayée l’aspiration à Châteaubriant.

27.11.38. L’aspiration continue par le drain tient sans difficulté spéciale. Au bout de deux mois, il ne reste plus qu’une petite poche pleurale qui ne paraît pas remonter jusque la clavicule, La malade assez intoxiquée au début, s’améliore à vue d’œil. Pourtant, au bout de trois mois, elle ne progresse plus. La poche pleurale se décolle régulièrement à chaque examen, sans qu’on s’explique la raison de l’absence de progrès de la symphyse.

On ne retrouve aucun signe pathognomonique de perforation, mais elle a été si certaine lors de la vomique que personne ne doute qu’il existe des lésions pulmonaires superficielles de la plèvre viscérale et qu’elles sont Justement la cause de l'échec de l'aspiration, Etant donné l’absence de tout prolongement de la poche vers une région chirurgicalement inaccessible, la pleurectonie sur la poche réduite paraît alors l’intervention de choix. Plusieurs examens lipiodolés viennent renforcer cette opinion et on intervient le 18-2-39,.

Les pièces opératoires envoyées à Caen au laboratoire Danjou, montrèrent des caractères anatomologiques si intéressants que nous les rapportons

« La paroi pleurale externe est épaisse de 1 cm. Ma-

croscopiquement elle paraît composée de 3 zones égales. La zone ia plus proche des côtes comprend des faisceaux de fibres musculaires striées, noyvées dans un tissu graisseux. Les phénomènes inflammatoires sont peu marqués ct l’infiltration leucocytaire en particulier est très discrète. Les fibres musculaires sont parfois dissociées par des traînées de sclérose et présentent souvent des lésions de dégénérescence. » :

« La pièvre proprement dite, est marquée par la limitante élastique légèrement dissociée mais régulière. A son contact, on note un tissu de sclérose dense troué par quelques vaisseaux dilatés. L’infiltration leucocytaire est peu marquée ».

« Par contre, on passe assez brusquement de cette bande scléreuse à la zone inflammatoire superficielle faite d’un tissu conjonctif lache œdémateux, riche de cellules conjonctives, de plasmecytes, de lymphocytes et d’assez nombreux leucocytes polynucléaires. Ce tissu inflammatoire est criblé de follicules tuberculeux typi-

ques en général peu caséeux ».

La pachypleurite se distinguait donc ici, d’üne pariétite ; et comme la limitante élastique n’était pas malencontreusement effondrée par une effraction telle qu’une piqûre mal faite, il n’y avait pas eu passage de linfection, de la plèvre à la paroi.

Malheureusement, aucun test jusque-là ne permettait d'apprécier autre chose que l’apparence de la malade qui se montrait excellent. Or, sous l'influence du shock opératoire ou de l’anesthésie, une insuffisance hépatique sérieuse fut mise en évidence. L'opération fut sans histoire. On enleva en un seul temps toute la surface précédemment repérée au lipiodol en position opératoire et tatouée sur la peau en prenant pour point de départ la pleurotomie. Aucune surprise opératoire ; aucun diverticule inattendu.

Pas d’hémorragie ; on tamponne et on mèche fortenent pendant deux jours.

Le toit pariétal enlevé, on découvrit une pièvre viscérale très abimée avec au moins une caverne mise à plat et semée de perforations évidentes. Hélas ! dans les jours suivants, un syndrome d'insuffisance hépatique s’installe avec de gros phénomènes de destruction globulaires et d’anémie. La tuberculose en paraît fouettée et on assiste à une pleurolyse qui progresse au-delà des limites de la pleurectomie, notamment vers le sommet où se découvre par un petit pertuis un décollement nouveau inaccessible, De plus, le décollement vers le bas met à nu la scissure interlobaire supérieure qui est bordée en haut de masses caséeuses suspectes, nouvelles et importantes. Les perforations qui avaient été muettes jusque là entrent en fonctionnement et sifflent en divers points à la toux.

Au bout d’un mois la malade se remet peu à peu, et on se trouve devant le tableau suivant : Un orifice cutané

de 5 em. sur 2 donne jour sur une cavité de 10 cm. de diamètre environ. La plèvre viscérale forme le fond descat orifice. Elle présente une surface rose, homogène, saine, coupée en plusieurs points par des amas caséeux, disposés le long de la dépression scissurale oblique en bas et en avant. Le plus gros de ces amas a la taille d’une pièce de 5 francs. On essaye de le nitrater avec une solution, plus ou moins étendue. Très rapidement, on essaye même le crayon de nitrate lui-même, Les réactions paraissent très faibles ; il est vrai que les essais sont très prudents. La lésion se décape et paraît diminuer eu plutôt se contracter. Les perforations qu’elle comporte se manifestent de plus en plus irrégulièrement, La malade s'améliore. La plaie suppure de moins en moins. Aiternatives curieuses d’atonie et de congestion pleurales sous l'effet du nitrate.

Un petit bourgeon puisatile apparaît soudain au centre de la surface caséeuse et saigne au moindre contact : l'emploi du nitrate en devient dangereux. On emploie alors le cautère au rouge sombre et on sectionne sans ennui ce bourgeon qui paraissait pourtant vasculaire. Ce succès entraine l’emploi renforcé du cautère qui permet une exploration plus systématique de la plaie. On ne trouve ainsi qu’une surface minime plus haut située qui donne une sensation laryngée pathognomonique d’une cautérisation bronchique. Le rétrécissement extérieur de la plaie rendant laccès à la profondeur difficile, on décide de réouvrir au bistouri électrique la cicatrice opératoire superficielle trop tôt cicatrisée en vue d’avoir un accès plus commode sur la profondeur. Cette intervention minime sous évipan intraveineux qui ne dura qu’une minute fut cependant la cause chez cette malade à nouveau stabilisée, d’un accident post opératoire superposable au premier, et suivi d’une nouvelle pleuro-

na EL ee

lyse. Fait curieux, cefte pleurolyse découvrit de nouveaux amas caséeux avec perforations manifestes en des points jusque là symphysés et jamais suspectés. Le pertuis vers ie somimet débite alcrs beaucoup de pus. On reprend les cautérisations et on s’aperçoit que les surfaces nouvelles correspondent à des noyaux caséeux assez profonds que l’on peut extraire assez facilement. La plèvre, sanieuse, se nettoie cependant peu à peu. La température paraît se stabiliser lorsqu'une nouveile crise d'insuffisance hépatique (vomissements, glucosurie, subictère, congestion du foie et grosse anémie), intervient et impose un examen systématique de cet organe. On s’aperçoit alors que la malade a une galactosurie provoquée, si suspecte que le diagnostic d’hépatite graisseuse se pose avec insistance. On s’explique alors les inexplicables shocks opératoires antérieurs et on pose un pronostic lointain si défavorable que toute intervention pleurale paraît désormais superflue, Cachexie très lente.

Cette malade ne présentait aucune difficulté technique apparente et nul doute que le succès aurait répondu à nos efforts si les multiples accidents d'insuffisance hépatique n'avaient pas contrarié les divers traitements employés.

On doit remarquer laspect très particulier de la pleurolyse post-opératoire et la facon dont se découvraient peu à peu les lésions pulmonaires sur la plèvre récemment libérée. Alors qu’au début on ne trouvait sur sa plèvre viscérale que deux perforations parfaitement accessibles, après les pleurolyses on en compte jusqu’à dix visibles sans voir celles du sommet qui étaient pourtant bruyantes et sans doute nombreuses.

OBSERVATION N° 18. P. AR. — Malade présentant au cours de ses études une évolution tuberculeuse bilatérale à prédominance droite et expectoration bacillifère.

Pno droit 2.34 efficace. Pendant deux ans, le poumon gauche qui avait paru évolutif au début se nettoie peu à peu et un examen de crachats est même négatif.

Pourtant le malade présente quelques incidents d’origine pleurale avec hyperthermie passagère sans qu’on trouve une cause valable à ces ennuis.

Brutalement, en 10.37 : exsudat pleural sérofibrineux important qui devient puriforme très rapidement. Malade fatigué, Perforation non mise en évidence. Entrée aux Fougerays. Liquide purulent contenant des B K sans autre germe. Acné nécrotique. Tentatives de traitement par lavages simples infructueuses. On décide d’aspirer pour réduire la poche et terminer par une thoraco si le poumon bouge.

Aspiration discontinue assez facile : le malade n’a pas de perforation évidente. Malheureusement il présente une paroi qui s’infecte si facilement en donnant des nodules caséeux (qui guérissent en 4 mois environ) que toute intervention plastique ne paraît guère possible. Une pariétite larvée est en effet vraisemblable.

Bonne désinfection, mais aucune symphyse importante. On insiste longtemps sans tarir la sécrétion du pus, puis on décide de passer à l’aspiration continue.

Pleurotomie 5.38 : L'absence de symphyse oblige à drainer assez bas. Malgré cela le drainage antérieur n’est pas satisfaisant ; on est obligé de faire une nouvelle intervention en arrière, Une injection de lipiodol montre que la poche est postérieure et très étroite.

L’aspiration continue se révèle, elle aussi, assez délicate ; le malade ayant une forme de pleurésie assez maligne et caractérisée par la râchesse du liquide en B. K.

et la pariétite. De plus, il a beaucoup grossi et son trajet de pleurotomie est de plus en plus long et compliqué. On parvient néanmoins à symphyser une partie importante de la poche pleurale, mais on ne peut conclure. D'ailleurs, à ce moment, le malade se plaint de bruits et phénomènes fissuraires comme par exemple de percevoir nettement dans la bouche la saveur du nitrate que l’on injecte en solution faible par le drain, pour tenter de décaper sa plèvre. Pourtant, la pachypleurite augmente peu à peu au sommet. On décide alors de mettre la petite poche résiduelle qui n’atteint pas dix centimètres carrés à nu, tant parce qu’elle est de plus en plus mal drainée au fur et à mesure que la symphyse progresse que parce qu’elle doït présenter des lésions superficielles caractéristiques.

En effet, on intervient par une incision sous scapulaire sur cette poche qui se trouve exactement sous Fomoplate que l’on récline vers le haut. On enlève une paroi infiltrée et très déformée. On ouvre la poche qui, à première vue ne présente rien de spécial ; pourtant le jour suivant, le malade fait simultanément une hémorragie de paroi et une hémoptysie. On les arrête par tamponnement et méchage serré de la plaie, On ne peut guère repérer la perforation pourtant évidente, et on est obligé de laisser se rétrécir la plaie avant que le risque d’hémorragie soit suffisamment effacé pour qu’une exploration méthodique de la surface pleurale puisse être faite sans danger. Malgré cela, la purulence est en diminution extrêmement rapide. Le drainage parfait permet la désintoxication du malade et la cicatrisation rapide de son trajet de pleurotomie qui est extérieur au champ opératoire. Enfin, au bout d’un mois, on peut, au fond d’un puit (de la longueur d’une pince longuette et situé en partie sous l’omoplate que l’on ne peut plus récli-

ner), aller découvrir une perforation en cratère qui laisse passer des bulles d’air mais qui, malheureusement, saigne très facilement. On tente quelques nitratages au crayon à bout de pince, mais l’hémorragie menaçante empêche tout travail satisfaisant.

Le malade est pourtant si amélioré qu’il peut enfin rentrer chez lui. Il revient au bout de quelques mois. Ii ne présente plus qu’un mince orifice qui draine parfaitement une fente pleurale de quelques centimètres carrés, sans salir plus de deux compresses par jour. Pourtant la perforation persiste car une compresse d’éther à l’entrée de la plaie suffit pour provoquer une quinte de toux et une hémorragie qui se traduit sur le pansement et par un crachat. À

L'accident post-opératoire qu’a présenté ce malade peut être mis au compte d’une artère intercostale qui a largement saigné dans la plaie opératoire. Est-ce à dire que les intercostales soient si importantes dans les pyothorax? Au contraire, elles sont généralenrent noyées dans la pachypleurite, sclérosées, de calibre réduit et quelquefois même complètement obturées. Pourtant, leur suture est difficile, l’électro-coagulation sur pince peut les obturer mais, à natre avis, il vaut mieux les lier avec précaution pour plus de sûreté. Il ne faut pas oublier, en effet, la rapidité avec laquelle la plaie se modifre les jours suivants l’opération et la facilité avec laquelle certaines de ses régions deviennent inaccessibles. Dans ce cas particulier le temps perdu pour arrêter l’hémorragie puis pour en empêcher la reproduction a été suffisant pour faire perdre tout accès intéressant sur une per-

foration pourtant simple et vraisemblablement facile

à cautériser définitivement.

OBSERVATION N° 19. M" Cor... — Pleurésie gauche à 16 ans (1933) ponctionnée. Tuberculose pulmonaire bilatérale l’année suivante avec expectoration bacillifère.

Cure à Sancellemoz ; guérison apparente en un an. Rechute à la base droite en 1935. Pno droit avec une bride au sommet, mais assez efficace. Evolution au sommet gauche en 1938. Pno extrapleural chirurgical en 9.38. Le décollement se révèle intrapleural, mais on persévère dans l’espoir de trouver malgré tout un collapsus efficace. Perforation de la caverne probable en cours d'intervention et exsufflations nécessaires les jours suivants. Grosses hémorragies dans les suites opératoires Aéduisant encore par symphyse le décollement obtenu. Température entre 38° et 39° pendant plus d’un mois, puis vomique de liquide hémorragique pleurai. Dyspnée intense et abandon du pno droit. 4 mais de répit très relatif avec des crachats brunâtres, puis peu à peu purulents : une ponction ramène du pus. Lavagss p'euraux. Essai de blocage huileux au lipiodol. Mais la ialide crache l’huile et le décollement intrapleural se montre d’ailleurs à la radio grâce au lipiodol si peu intéressant que sa valeur est nulle. La pachypleurite atteint 5 cm. au sommet et décroit en descendant sans dépasser la 7° côte.

Entrée aux Fougerays en 6.39. Le pyothorax est drainé par les bronches, l’aspiration est impossible au trocard car la communication bronchopleurale parait large. La poche saigne facilement pendant les ponctions, Pleurotomie dans l’aisselle dès que l’on découvre un petil abcès sur la cicatrice parasternale qui risque de drainer la poche à l'extérieur. L’aspiration par le drain tient à

peu près régulièrement et la poche est parfaitement réduite. L’abcès postérieur, assez petit s’ouvre sans compliquer le problème ; il guérira et se rouvrira une ou deux fois sans incident.

Exploration au lipiodol en 11.39 : Le lipiodol ne forme plus de poche nulle part, mais simplement un trajet qui se dirige en dedans et en arrière vers l’orifice de la fistule. Aucune communication bronchique, d’ailieurs l'état de la malade est en net progrès. Son poids en augmentation et sa température enfin normale. On décide d'ouvrir au niveau de la cicatrice postérieure pour exté-

\tioriser le trajet.

22-2-40 : intervention. Résection des fragments postérieurs des côtes 3, 4, 5. On ne trouve aucun foyer caséeux. Seul un petit trajet suspect qui paraît se terminer en cul de sac. La plaie a bel aspect pendant les suites opératoires très simples. Au bout de 3 semaines, on ouvre au cautère un petit trajet caséeux borgne. Il disparaît sans ennui. On prévoit une cicatrisation rapide de la plaie. L’orifice de pleurotomie se cicatrise facilement. La malade fait alors une crise de dépression mélancolique qui ne serait qu’une récidive ; puis l’avance allemande lui fait fuir les Fougerays : il ne lui reste plus qu’une plaie minime sans trace d’infection.

Cette malade a présenté un accident opératoire lors d’une création de pneumothorax extra-pleural (nous commençons à en avoir vu suffisamment pour craindre cette intervention). Après aspiration la perforation large qu’elle présentait a disparu et on n’a retrouvé à la pleurectomie que des lésions pulmopaires si petites qu’elles avaient dû régresser d’une facon extraordinaire depuis les premiers lavages de

plèvre pendant lesquels le liquide de lavage passait facilement dans les bronches en quantité importante. Notons encore le caractèrè rebelle des lésions de pariétite qui sont, semble-t-il, plus réfractaires bien souvent à l’aspiration que des lésions pulmonaires vraies.

OBSERVATION N° 20. M" de S.. — Malade ayant des antécédents assez chargés sans qu’un diagnostic précis ait été porté, avant une pleurésie en 1930 et surtout une hémoptysie en 1935 qui attira enfin l’attention sur le poumon. Cure de repos de onze mois. Toutes bacilloscopies négatives. Pas de gros progrès au point de vue pulmonaire. En 12.36, à Guébriant, on trouve enfin une petite caverne, à droite, à cheval sur la 4 côte. Deux échecs de Pno. Phréni droite insuffisante, puis B. K. +. La maladie paraît évoluer, on voit soudain une petite infiltration gauche : pno gauche assez efficace quoique bridé au sommet. Les bacilles sont nombreux à chaque examen. |

Tentative de pneumothorax droit extrapleural à Guébriant, mais une perforation accidentelle de la caverne ayant eu lieu au cours de l’intervention, on termine par un temps de thoracoplastie. Résection des côtes 2, 8, 4, 5 en colonne. Mèches et drains. Suites opératoires mouvementées. Une fistule persiste sur l’incision opératoire parasternale. Deux ans passent sans grande amélioration.

6.39. Entrée aux Fougerays. Par un petit drain introduit dans la fistule, un contrôle lipiodolé montre en radioscopie une petite fente pariétale allant d’arrière en avant avec un élargissement sous la clavicule, assez externe. La malade présente des poussées thermiques correspondant à de la rétention dans son trajet fistuleux