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mal drainé, et une radioscopie à ce moment montre l’insufflation sous pression d’une cavité de la taille d’une noix à l'endroit où le trajet est normalement élargi et où se trouvait antérieurement la caverne. (Cette insufflation est le signe qu’il existe une soupape sur le trajet de la fistule aux bronches et à fortiori que ce trajet reste permanent). La mise en place correcte d’un petit drain amende tous ces signes en quelques heures. Impossible de savoir quelle est la nature anatomique des parois de la fistule, si elle est pleurale, pulmonaire ou seulement pariétale et extrapleurale. La communication bronchique est la seule certitude. C’est sur cette notion que l’indication opératoire se discute : une simple plastie est trop dangereuse et d’ailleurs sans intérêt, pourtant les résections costales anciennes en négligeant la première côte sont à ce moment sans action pulmonaire, d'autre part le mauvais drainage actuel n’est pas sans danger pour la malade. On décide donc d’aller mettre le trajet à plat, par voie axillaire, pour le cautériser au besoin. L'opération a lieu le 26-6-39 en un seul temps. On résèque la première côte et les fragments antérieurs des côtes 2, 3, 4, 5, par une incision sous pectoro-mammaire. On trouve dans l’aisselle une poche suppurée qui paraît extrathoracique avec du tissu fibreux en dehors. Dans la profondeur (c’est-à-dire jusqu’au plan des intercostaux), on ne trouve aucune lésion visible. Suites opératoires bonnes, quoique les mèches qui bourrent la plaie opératoire soient assez mal supportées. Le troisième jour, lorsqu'on les retire, on aperçoit, contrairement au chirurgien que le sang aveuglait, quelques points caséeux dans la profondeur de la plaie. Au bout de 15 jours, on commence à pouvoir les examiner au cautère au rouge sombre. On les classe en deux ordres assez difficilement d’ailleurs : 1° Ceux qui semblent

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rejoindre l’orifice cutané externe et postérieur et que l’on peut étiqueter aussi « pariétite », et 2° ceux plus spéciaux que nous allons étudier de près

Vers le sommet et en avant, une petite surface caséeuse de 2 centimètres carrés crève sous le crayon qui l’explore et laisse pénétrer dans une cavité remplie d’un liquide gris cendré. Immédiatement on enlève au cautère au rouge sombre l’amas caséeux qui l’entoure et on découvre un plan de clivage entre le caséum et le tissu voisin. On creuse ainsi une sorte de pyramide à sommet profond de 2 em. sans ducun incident. Les jours suivants cet endroit reste sain et se cicatrise définitivement.

On passe alors un drain fin et dur par l’orifice cutané.

postérieur et on le voit surgir dans la plaie opératoire en haut, mais assez en arrière du cone caséeux extrait. Par la suite, seul ce trajet créera encore quelques ennuis ; on ne retrouvera aucune suppuration en avant, ni aucun indice de perforation.

On cautérisera encore deux ou trois petits abcès qui

viennent éclater au bout du trajet venant du dos. L’ori-.

fice postérieur se fermera ; la plaie se réduit peu à peu

à n’être plus qu’un petit orifice dans le fond de l’aisselle, en arrière, et la guérison totale et définitive peut être

envisagée à brève échéance.

Cette malade a présenté, après l’ouverture d’une caverne au cours de la création d’un pneumothorax extra-pleural le minimum des accidents prévisibles. Pourtant, l’ouverture dans la paroi de la lésion tuberculeuse a suffi pour provoquer des lésions de pariétite tuberculeuse (dont la pathologie de l’extra-pleural

est évidemment prodigue). La mise à plat de la lésion

pulmonaire a suffi pour la guérir à l’aide du cautère

au rouge sombre. Il semble d’ailleurs que cette caverne pleine de pus gris cendré ne soit pas la forme ancienne de cette lésion mais déjà une forme de régression ne se traduisant plus que par des signes de perforation broncho-pariétale inconstants, Par contre, les lésions de pariétite ont été beaucoup plus rebelles; c’est qu’en effet elles étaient extrêmement disséminées, elles ne présentaient aucun cloisonnement limitant leur extension. Cette malade avait en effet craché ses bacilles pendant deux ans dans sa paroi et il n’était pas étonnant que l’on rencontre des foyers caséeux disséminés et quelquefois sans rapport évident les uns avec les autres. Leur recherche et leur destruction n’en est que plus aléatoire. Pourtant il ne s’agit pas là de lésions graves et particulièrement évolutives, il s’agit simplement de petits foyers empêchant la cicatrisation totale de la fistule sous-cutanée. |

La malade ne paraît pas devoir désormais voir sa guérison trop longtemps retardée : la pariétite seule sans lésion pulmonaire ni pleurale n’est plus capable vraisemblablement de provoquer une rechute.

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PTE —