OBSERVATION

(P. Delmas)

Opération césarienne vaginale avant le terme après insuccès des moyens provocateurs de l’accouchement dans un cas de bassin rachitique aplati.

Une secondipare de 27 ans entre à la Maternité dès le début du huitième mois de sa grossesse dans l'espoir

d'obtenir, à l’aide d’une conduite thérapeutique appropriée, un enfant vivant que sa conformation anormale ne lui permet guère d'espérer d’un accouchement spontané à terme. | |

De l’interrogatoire il résulte, en effet,que cette femme, élevée surtout au biberon, et dont les premiers pas datent à peine de la seconde année, à eu, il y a cinq ans, des couches très laborieuses. Après un travail infructueux qui a duré trois jours, une application de forceps sur une présentation de la face n’a pu donner qu'un enfant mort.

L'examen en donne promptement la raison : 1l s’agit d’un sujet de fort petite taille (1"40 seulement) et présentant entre autres stigmates de rachitisme une voûte palatine ogivale, de vilaines dents irrégulièrement 1mplantées et un thorax très bombé où se trouve le chapelet caractéristique.

Par le toucher, que la cavité de l’excavation rend des plus faciles, la courbure de l'arc antérieur est perçue redressée, décelant ainsi un aplatissement du détroit supérieur dont la mesure est donnée par un diamètre promonto-sous-pubien. de 10 centimètres ; le sacrum est fortement concave.

D'autre part, la hauteur de l'utérus a 51 centimètres au-dessus de la symphyse, et la date des dernières règles montre qu'il's’en faut encore d’un mois pour que la femme soit à terme. Le palper permet de reconnaître une présentation de la face en position droité, mobile au-dessus du détroit supérieur. En raison du degré de la pelviviciation qui est de 8 em.5 pour le diamètre utile, je décide l'interruption artificielle de la grossesse, et le 14 octobre, à 11 heures du matin, une bougie de Krause est introduite à grand'peine dans l'utérus, tant est ac-

éusée la sténose cicatricielle du col. Dans les ? heures qui suivent, quelques contractions apparaissent bien, mais elles sont peu intenses, très espacées et n’agissent aucunement sur le col qui conserve toute sa longueur.

Quarante-huit heures après, la situation n'ayant pas changé, la bougie est retirée et, le doigt ayant été introduit non sans difficulté dans le col, il est procédé au décollement du pôle inférieur de l'œuf, puis une seconde bougie est mise en place ; 12 heures après, comme le travail ne fait aucun progrès, une autre bougie est introduite à côté de la précédente. Mais les quelques contraclions qui apparaissent sont Loujours inopérantes.

J'éssaie alors la médication hypophysaire. Par trois fois sccessivement, 1 cent. cube d’extrait est injecté sous la peau de la cuisse et à 2 heures d'intervalle chaque fois. Certes, le produit fourni par lune des maisons les plus justement réputées de produits opothérapiques ne se montre pas inaclif, comme en témoignent l’accroissement de la tension vasçulaire, le ralentissement du pouls, la modification des pupilles, les nausées et les miclions qui suivent chaque piqûre. L'action sur la contraction utérine, ici encore, est à peu près nulle. Le col esttoujours dur, rigide, enserrant les bougies de près.

Cependant, dans la nuit du troisième jour, les membranes se rompent spontanément. En dépit des soins d’asepsie habituellement usités, dès le matin du 5° jour le pouls s'accélère au-dessus de 100 pulsations à la minute, la température est aux environs de 38° el l’auscultalion montre d'indiscutables signes de souffrance du côté du fœtus.

Ainsi donc, même en faisant abstraction de l’indication fournie à l'interruption de la grossesse par le degré

ADO ES de la pelviviciation, l'infection amniotique impose à bref délai la terminaison rapide de l'accouchement.

Quelle conduite tenir? Passer par la voie haute, même en extériorisant l'utérus hors du ventre sur un lit de compresses, Comme nous en avons coutume, paraît bien hasardeux, puisque la cavité de l’organe est sûrement infectée. Reste donc la voie basse, sauf que l’invincible résistance du col ne permette de songer à son ouverture purement obstétricale par une manœuvre de Bonnaire ou une application de ballons, apparues comme bien dangereuses pour l'intégrité de l'organe, sinon impossibles. |

Nouveau nœud gordien. L’obstacle mou ne peut être franchi que par la section, et c’est pour une opération césarienne vaginale de Dührssen que je me décide. Je l'exécute sur-le-champ.

La malade mise en position obstétricale et les réservoirs soigneusement vidés, les voies génitales sont désinfectées ; la narcose étant obtenue par l’éther goutte à goutte, col, vagin et cul-de-sac sont barbouillés de teinture d’iode dédoublée. Une valve courbe qui déprime le périnée expose le col qui est saisi aux deux extrémités” de son diamètre transverse par deux pinces de Museux auxquelles une bougie de’ Hégar a dû faire place au préalable.

Dans un premier temps, à l’aide de ciseaux courbes, alors que l'aide attire fortement le col en bas, je procède à une colpotomie antérieure par section transversale de » centimètres à l'union du col et du vagin. Cette ineision, dont la tranche donne une hémorragie en nappe assez abondante, permet, à l’aide d'une compresse, l’isolement soigneux du segment inférieur d'avec la vessie, Ce temps opératoire est d’ailleurs beaucoup plus laborieux que ne