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col jusqu'au voisinage de la ligne où le péritoine adhère à l'utérus, sur une longueur de 11 centimètres environ. Cette incision saigne peu. Si la grossésse est avancée, et l’enfant volumineux, on procède à une colpotomie postérieure. On incise transversalement avec les ciseaux courbes la muqueuse vaginale à son union avec la paroi postérieure, et on décolle la partie rétro-cervicale du péritome du cul-de-sac de Douglas, à la compresse. A ce moment, une incision longue de 6 à 8 centimètres environ est pratiquée bien exactement sur la ligne médiane de la face postérieure du segment inférieur.

Cette colpotomie postérieure avec incision de l'utérus est rarement indispensable. De plus, l’incision transversale antérieure à l’union du col du vagin suflit quand il s'agit d’une grossesse peu avancée; on l’agrandit par une incision longitudinale s'il s’agit d'une grossesse près du terme. Quelques opérateurs dilatent le col avec les bougies de Hégar avant de le séparer de la vessie et de l’inciser: D’autres introduisent, avant toute incision, un ballon au-dessus de l’orifice interne et s’en servent pour abaisser le col. Cette modification, désignée sous le nom de métreuryséo-hystérotomic, est susceptible de rendre en pratique de grands services et de faciliter dans une certaine mesure la section césarienne vaginale classique.

L'enfant est extrait par le forceps dans le cas où la

‘tête est engagée et facilement accessible, par la version

podalique quand la présentation reste élevée et mobile. Ces opérations doivent être conduites avee douceur afin de ne pas risquer de voir s'étendre vers le corps les brèches créées sur le segment inférieur.

Après la sortie du fœtus, on délivre la femme sans

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tarder, en prenant bien soin de ne pas laisser in utero des débris membraneux.

. Enfin il n'ya plus qu’à réparer, par sutures au catgut, les lésions que l’on à arliliciellement créées sur le segment inférieur. Les fils seront bien séparés et non pas en surjet, afin de bien coapter, sur toute leur longueur, les lèvres de la plaie. On laissera béantes les brèches vaginales antérieure et postérieure, dans lesquelles on placera un drain ou une mèche, pour prévenir la formation de tout thrombus capable de s'infecter. Enfin quelques crins de Florence au niveau de la plaie vulvo-périnéale et un pansement aseptique termineront l'opération.

L'opération n’est ordinairement pas difficile, mais elle peut être très laborieuse, surtout quand le fœtus est volumineux. Elle peut aussi entraîner certaines complications plus ou moins graves, telles que les ruptures utérines, les hémorragies, les lésions des organes voisins (perforation de Ja vessie, du Douglas), l’infection et les douleurs tardives au niveau des cicatrices. Dans une publication, Hauch cite trois cas de ruptures transversales de l'utérus intéressant le paramétrium, deux fois avec des hémorragies considérables, dues aux grands vaisseaux situés latéralement. Les lésions des organes voisins sont assez rares. La perforalion de la vessie, les déchirures longitudinales de l'utérus ont été signalées et décrites ainsi que la non-cicatrisation et la cicatrisation incomplète des plaies chez des femmes infectées. L'hémorragie opératoire est un autre risque. Elle serait très faible lorsque l’incision est exactement médiane, importante seulement lorsque l'incision se prolonge en déchirure. | | |

La césarienne vaginale est indiquée toutes les fois qu'il y a urgence à évacuer rapidement l’utérus, lorsqu'on ne peut pratiquer la césarienne habituelle abdominale, en raison de l’état de la femme (état de moindre résistance, infection, anémie, tuberculose, cardiopathie, etc.) et lorsqu'on ne peut recourir à l’accouchement méthodiquement rapide en raison du manque de souplesse, de la dureté et de la non-dilatabilité des tissus cervicaux. Ce sera souvent le seul moyen de sauver la mère ou l'enfant, ou les deux, dans les cas d’extrême urgence. :

Si nous nous trouvons d'une part en présence d’une indication presque formelle {dureté cervicale, infection), nous n'hésitons pas à dire d'autre part que l’on ne devra

jamais, du premier coÿp, tenter la césarienne vaginale . ? }

dans les cas de viciations pelviennes, si minimes soientelles, car il serait vraiment désastreux d'intervenir chirurgicalement sur le col en vue de l'agrandir pour le passage futur du fœtus, alors que celui-ci ne pourra aucunement s'engager par suite du rétrécissement antéro-postérieur.

Cette vérité méritait d’être dite afin que le praticien

débutant n'oublie jamais, même dans les cas les plus pressés, de s’assurer de la perméabilité du pelvis, soit par l’examen externe, soit par lé toucher.

Quelle méthode emploierons-nous maintenant dans le cas où l'accouchement rapide est absolument nécessaire et où l'orifice n’est que incomplètement ouvert”? Cela dépendra des circonstances.

L'écarteur de Tarnier est difficilement supporté par la femme. Son emploi est peu répandu. Les résultats sont médiocres et la déchirure du col fréquente.

La dilatation par le procédé de Bossi (en faveur en Italie et en Allemagne) est un procédé aveugle, brutal, qui fait éclater le col pour le dilater.

Les incisions superficielles ou profondes de Dührssen recommandables dans certains cas, lorsque le col est effacé, peuveut amener des dangers considérables par rupture, hémorragie et infection, parce qu'elles ne sont pas suturées plan par plan.

Reste l’excellente méthode bimanuelle de Bonnaire qui ne pourra être pratiquée avec efficacité que sur un col souple, facilement dilatable, chez les multipares par exemple lorsque le travail est déjà bien commencé.

Maintenant que nous avons énuméré Îles différents procédés d'accouchement méthodiquement rapide, il nous sera plus aisé de voir quels seront les avantages énormes que nous pourrons obtenir par la césarienne vaginale, dans les diverses cireonstances capables de réaliser des indications formelles. |

Quelles sont ces indications ? À quel moment sera-t-il légitime de recourir à la césarienne vaginale ?

I. Eclampsie. — La césarienne vaginale sera déterminée par l’âge de la grossesse, la viabilité de l'enfant,

l’état de la mère et la parité. Si le fœtus est bien développé (courant du neuvième mois), si les accès sont fréquents, le coma intense, les urines rares, il faut évacuer l'utérus le plus rapidement possible. Ce ser le salut pour la mère et l'enfant ; le travail lent, l’aggravation de la mère, l'enfant vivant et souffrant seront une indication formelle d'intervention. Comment intervenir ? Dans,ce cas, l'accouchement doit être rapide, même plus, il doit être précipité. La dilatation avec les ballons de Champetier de Ribes est trop lente, où bien le fœtus peut être engagé et une cértaine difficulté de placement des ballons s'ensuit. L’écarteur peut être aussi difficilement mis en place chez une femme atteinte de convulsions. C’est moins un dilatateur qu'un excitateur des contractions utérines. Sa lenteur relative est son principal défaut, dans des cas où il faut agir vite. HS

… La méthode de Bonnaire, pour être rapidement réalisée, nécessite du côté du .col des conditions de dilatabilité déjà bien dessinées ; elle échoue, comme nous l’avons dit plus haut, contre les cols non effacés, contre les segments inférieurs mal formés ou rigides.

La césarienne abdominale semble être l'opération idéale. Mais on hésite à entreprendre une laparotomie dans de si mauvaises conditions. Le shock post-opéra-

toire serait fatal. Routh, en Angleterre, la trouve rarement justifiée dans ce cas. La statistique de Lüwenstein est peut-être concluante : 3 observations (le décès de la mère a élé constaté 3 fois, le décès de l'enfant 2 fois).

L'opération de choix paraît être alors la césarienne vaginale. Brindeau a rapporté quelques observations avec des résultats heureux pour la mère et l'enfant. En Suède, M. Kr. Brandt (Norsk Magazin for Læœgevindes Kabèn, n° 9, 1909) rend compte de 12 cas de césarienne

LME 7 ORRSS

vaginale contre l’éclampsie : ? enfants moururent deux jours après la naissance ; 2 autres étaient morts avant l'opération. Trois des mères eurent des accès convulsifs après l'opération, et deux seulement un accès.

Hauch (Obstétrique, 1H0) cite le chiffre formidable de 105 observations. Il nous reste à signaler que la césarienne vaginale est aussi praliquée avec succès en Amérique dans la période pré-éclamptique (The Journal of American Medical Associalion, R. Peterson, vol. LXIT, HA 7 JU 1911).

Il. Placenta prævia. — Dans ce cas le grand danger de l'intervention est lhémorragie qui peut être abondante, étant donné la situation basse du placenta. La césarienne vaginale n’est à conseiller pour Bar que dans les insertions postérieures avec petit fœtus. Dans la majorité des cas, elle est aussi mauvaise que les incisions profondes du col (The American Journal of Obstetrics. Alice W. Tallant, février 1917). On n'y aura recours qu'à toute extrémité, en désespoir de cause, après avoir essayé les divers procédés courants et lorsqu'on trouve les membranes rompues depuis longtemps. Au moment de poser les indications opératoires, après l'échec ou l'impuissance des méthodes obstétricales, l'infection n'étant pas à craindre, on s’adressera à la césarienne abdominale, conservatrice alors que tout se passe comme il a été prévu (utérus sain, absence de cause pathologique), quelquefois mutilante, quand un évènement prévu ou imprévu fait envisager la nécessité de la mutilation.

IT. Décollement prématuré du placenta normalement inséré. — Quand ce décollement est assez vaste, il se

ASS nl

Pro Le produit une hémorragie interne, rétro-placentaire grave, qui met en danger rapide la vie de l'enfant el compromet celle de la mère ; c’est dire que tout traitement doit être aussi rapide et aussi énergique que possible. Il consiste d'une façon générale à évacuer l'utérus dans le délai minimum. Mais comment ÿ parvenir? Cela dépend du moment de la puerpéralité et des circonstances. Il ne faudra guére, compter sur la ruplure prémalurée des membranes, qui à été conseillé par Barnes, Tarnier, Pinard. C’est un procédé dangereux et qui prédispose à l'infection. Il s’agit, comme nous le disions, de vider l'utérus. Or comment est l'utérus dans ce cas ? IT est rétracté : 1l est aussi dur que du bois. Essayerons-nous de pratiquer la dilatation au moyen des ballons, du dilatateur de Bossi, de manœuvres manuelles ? Evidemment la réponse doit être affirmalive, mais le résultat peut être tout à fait médiocre car le col est rigide. Comme d’autre part l'hémorragie abondante prédispose la femme à linfection, il est juste d'éliminer la césa-

rienne abdominale qui provoquerait de plus un shock

post-opératoire intense chez une femme anémiée, et de voir en la césarienne vaginale l'opération de choix (Brindeau, Fabre).

Nous citérons pour mémoire deux cas de décollement de placenta, rapportés à la réunion obstétricale de Lyon en février 1910, par Fabre et Gonnet, et qui, malgré une thérapeutique différente (dilatation bimanuelle, césarienne vaginale, se sont terminés par une issue falale.

Brandt cite -un cas et une guérison pour la mère et l'enfant: Lévy 9 cas et 9 guérisons. Les résultats paraissent avoir été moins bons à la suite de la césarienne abdominale : Bar à observé 7 cas et 4 guérisons.

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IV. Rigidilé analomique du col. Dureté el inextensibilité des tissus. — C’est l'indication idéale de l’intervention, De cette façon, chez une primipare âgée, à la ménopause, on pourra extraire un enfant vivant, sans faire courir à la femme des risques d'infection par laparotomie. Wallich et Couvelaire ont obtenu des résultats heureux.

V. Procidence du cordon. — Le cordon comprimé empêche la libre cireulalion sanguine, le fœtus souffre el perd son méconium. Retenons de ceci que le liquide amniolique sera infecté. Quand la réduction manuelle ou instrumentable aura échoué, il faudra considérer d’autres moyens de rapide évacuation. La césarienne abdominale ne sera pas envisagée, car les risques d’infection seraient trop grands. La dilatation par ballons, par manœuvres manuelles sera possible et devra être tentée, mais quelquefois elle sera difficile et dangereuse. La main introduite pour dilater ainsi que les ballons pourront souvent accentuer la compression du cordon (Budin) ou se substituer à la tête fœtale pour comprimer l’anse procidente.

Par contre, la césarienne vaginale permettra de décomprimer immédiatement le cordôn, ce qui est indiqué pour sauver l'enfant qui risque de s’asphyxier si la compression dure trop longtemps ou est complète.

Sur » observations recueillies par M. Neveu (procidence du cordon et césarienne vaginale, 3 nov. 1909, Ollier-Henry, édit.), les résultats ont été favorables pour toutes les mères ; un enfant seulement a succombé.

Sur 7 observations de césarienne classique abdominale pour procidence. du cordon rapportée par M. Gabory

Lo dans sa thèse de Paris de 1910, il y eut deux enfants morts.

VI. — Insertion vélamenteuse du cordon. — En l'occurrence, les complications sont exceptionnelles pendant la grossesse ; il n'en est pas de même pendant le travail où l’on peut observer des complications rares, il est vrai, mais beaucoup plus graves pour la vie du fœtus. L'enfant peut en effet succomber soit par asphyxie, soil par hémorragie. La tête, poussée par les contractions utérines, peut comprimer les vaisseaux et Pasphyxie se produit par le même mécanisme que dans la mort par compression du cordon (Lefèvre-Brindeau). Le diagnostie élant fait (en explorant la poche des eaux, on sent au niveau des membranes un ou plusieurs cordons flexueux, animés de battements), on devra ausculter avec soin les bruits du cœur, de façon à terminer l'accouchement dans le délai minimum. Dans ce cas, en pratiquant la césarienne vaginale (après essai et échec des manœuvres manuelles), nous agirons immédiatement et nous procéderons à l'extraction rapide.

VII. Znfeclion amniolique. — Quand les membranes sont rompues depuis de longues heures, le liquide amniotique qui s'écoule à la vulve devient trouble, purulent et fétide. Que la température s'élève, qu’un frisson se déclare, il faut le plus rapidement possible évacuer l'utérus. Mais la situation se présente sous un aspect bien différent suivant que la dilatation est complète ou incomplète. Et, dans ce dernier cas, il faudra évidemment essayer les moyens ordinaires d’accouchement rapide, en se souvenant qu'il importe de procéder ‘avec plus de

douceur que jamais, de façon à ne pas créer de plaies cervicales par lesquelles l'infection intra-utérine gagnerait aisément le périmétrium. La nécessité d’agir vite, très vite, d’une part, la possibilité d’érailler le col et les lissus el de provoquer une infection généralisée, d'autre part, ne sont-elles pas deux conditions essentielles, pouvant engager un accoucheur averti, dont l'éducation chirurgicale est complète, à entreprendre une césarienne vaginale ?

VIIL. Femme morte ou agonisante à la suite d’un traumalisme accidentel, d'une maladie générale, tuberculose, cardiopathte, ele. — Quand le col ne sé prèle pas à une dilatation suffisante, la césarienne vaginale paraît mieux indiquée que la césarienne abdominale classique. Elle alarme moins l'entourage et, dans les cas fort possibles de mort apparente, les suites de la césarienne vaginale seraient moins graves que celles de la césarienne classique car la cavité péritonéale ne serait pas ouverte et touchée, ce qui éloignerait les dangers d'infection (Observations Brindeau, Bull. de la Soc. d’obstétrique de Paris 1906 p-887; “Jeannine BalS oc dobsieue Paris, 1909, p. 406).

IX. Contre-indicalions. — Les bassins viciés (aplatis ou rétrécis) sont une contre-indication formelle de la césarienne vaginale.

La rigidité pathologique due, soit à l’hypertrophie, soit à une {umeur, soit à un processus cancéreux, ne sera guère justiciable de cette méthode. Dans le cancer du col, il est à craindre d’une part que les tentatives de dilatation manuelle où instrumentale ne fassent courir les risques d’une rupture utérine. D'autre part, les in-

Code cisions vaginales ne peuvent être limitées dans un üssu infiltré. En définitive, que le néoplasme soit opérable ou inopérable, l'intervention abdominale, suivie ou non de l’hystérectomie totale ou de l’opération de Porro, parait être actuellement l'orientation des chirurgiens français. Enfin, il n’est pas indiqué de pratiquer la césarienne vaginale pour lutter contre une rigidité cicatricielle cervicale, une rigidité syphilitique étendue, par exemple. Une sclérose même épaisse du col et du segment inférieur se laisse:bien inciser, tout au moins en résistant : mais non seulement elle ne permettrait pas une suture bien exacte des tissus, une coaptation parfaite, mais encore Ta plaie utérine pourrait s'étendre et ne jamais être suivie de cicatrisation. Les poches infectieuses se formeraient pour persister longtemps et entraîner pèeutêtre une septicémie généralisée post-opératoire. À tout prendre, mieux vaut dans ce cas la voie abdominale.

Voici trois observations de césarienne vaginale, dues à l'extrême obligeanece de M. le professeur agrégé P:. Delmas :