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le péritoine il n’y a qu’un peu d’exsudation séreuse ou séro-purulente. Il n’y a pas d’adhérences avec les organes voisins. Dès lors l'indication est facile à remplir. Après avoir extériorisé le foie, on confie à un aide le soin de le maintenir en dehors. D’emblée on se porte vers le pédicule hépatique, et, après avoir incisé le prolongement du petit épiploon qui enveloppe le canal cystique, on isole et on lie à son intérieur l’artère cystique, à gauche de ce conduit. L’hémostasie étant ainsi réalisée, on met une pince sur le canal cystique au ras du cholédoque, on prolonge à la face inférieure de la vésicule l’incision du feuillet séreux qui la recouvre, et on achève très simplement l’extirpation de la vésicule. Un drain est laissé au contact du cystique qu'il faut toujours laisser ouvert ; une mèche est mise au-dessous. Puis on suture la plus grande partie de l’incision. Quelques auteurs ont recommandé de ponctionner la vésicule, dans la crainte qu’elle ne se rompe pendant son ablation. C’est là une manœuvre absolument inutile. Rien n’est plus facile que de libérer une vésicule lisse, turgide, imperforée : au contraire, il est souvent difficile d'isoler une vésicule fistuleuse et flétrie. Les compresses disposées au début de l’intervention suffisent, d’ailleurs, à protéger le ventre contre l’issue du liquide, si une déchirure se produisait.

Du côté du péritoine, enfin, on remplira les indications qui peuvent résulter de l’existence d’une péritonite diffuse ou en voie de diffusion. Mais nous ne saurions entrer ici dans le détail des procédés à

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mettre en œuvre en pareil cas. Il nous suffira de dire qu'après évacuation du liquide épanché dans lPabdomen, nous avons eu recours à l’injection d'huile camphrée à 1 % : cette méthode nous a donné les meilleurs résultats dans le traitement des péritonites et, dans le cas particulier de cholécystite perforante que nous rappelons plus haut (obs. 7), nous l’avons employée avec succès.

Deuxième cas : La vésicule est dissimulée sous un foyer de péritonite localisée. L’épiploon, le gros intestin forment autour d’elle un rempart d’autant plus épais que le début de l’infection est plus ancien. Toutefois il s’agit là d’adhérences lâches, œdémateuses, qui se laissent assez bien détacher. Aussi bien le premier temps de l’intervention consiste-t-il à libérer complètement la vésicule et à la séparer des organes voisins. Chemin faisant, il est possible que, comme dans certaines pelvi-péritonites, on ouvre quelques petits abcès qui nécessitent quelques coups de tampons. D'une façon générale cependant, l’intestin, l’épiploon se laissent assez facilement récliner. Avec un peu de patience on arrive assez rapidement à découvrir la lésion vésiculaire. Dès lors, l’ablation est ordinairement chose facile.

Dans quelques cas, la propagation de la péritonite jusqu’au niveau du hile rend malaisée la libération

première du col de la vésicule et il est quelquefois

plus commode de faire la cholécystectomie en allant du fond de la vésicule vers le canal eystique. Il ne saurait donc être question ici de faire la cholécystectomie sous-séreuse ou du moins, si lon a à mettre à

profit le décollement sous-séreux de la vésicule, ce sera souvent pour décoller l'intestin adhérent à la vésicule. Tixier (1), en particulier, a bien insisté sur les avantages de cette technique qui permet d'éviter presque à coup sûr l’ouverture de la cavité intesti1nale.

Du côté du foie, il existe souvent une infiltration œædémateuse ou phlegmoneuse de la zone interhépatocystique qui facilite beaucoup le décollement de la vésicule.

Le reste de l'intervention ne présente aucune particularité. Après s’être assuré qu’il n’y a rien dans les voies biliaires principales, on termine l’opération en mettant un drain et une mèche eu contact du cystique et en faisant au-dessous la reconstitution de l’étui séreux conservé. S'il existe des calculs dans le cholédoque, il faut au contraire en faire sur-lechamp l’ablation.

Nous ne parlerons pas des cas où 1l existe un abcès péri-vésiculaire ou un phlegmon biliaire. L'existence d’une suppuration étendue autour de la vésicule rend le plus souvent impossible l’ablation de cet organe. Celle-ci ne se produit, d’ailleurs, qu'autant qu’on a laissé passer le moment opportun de l’intervention : et c’est Là, nous l’avons vu, la meilleure justification de l’opération précoce,

La vésicule enlevée, les suites opératoires sont d'ordinaire remarquablement bénignes. Après une intervention un peu pénible et un peu longue, il

(1) Tixrer èn BurrÉ, De la cholécystectomie sous-séreuse, thèse de Lyon, 1907-1908, n° 57, p. 27,

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sera parfois utile de faire au malade une injection sous-cutanée de sérum ou de lui donner quelques toniques cardiaques. Chez les malades en état de météorisme avant l'intervention, nous avons eu recours aux injections sous-cutanées de strychnine et aux lavements de sérum selon la méthode de Murphy. Si tout va bien, au septième ou huitième jour on commencera à retirer les mèches qu’on a laissées dans la région sous-hépatique. Au bout de quinze jours, 1l ne reste généralement que le dram: à ce moment on voit habituellement l’écoulement biliaire se tarir. La fistule se réduit ensuite de plus en plus, et il n’est pas rare de voir la guérison survenir en moins d’un mois.