ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Avant d’entrer dans le détail de l’anatomie pathologique, je rappellerai brièvement la structure normale de la vésicule. Ses parois sont formées par quatre tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans, la séreuse

Hagenmuller. 2

ou péritonéale, la celluleuse, la fibro-musculaire et la muqueuse.

Je m’arrêterai un instant sur la disposition de la muqueuse. Celle-ci est remarquable par sa couleur jaune plus ou moins foncé, couleur qui ne tient pas à un phénomène cadavérique comme on le constate facilement en ouvrant la vésicule sur un animal vivant. L'épithélium de la muqueuse, examiné sur des coupes, paraît complètement imbibé de cette matière colorante; il est nécessaire qu’il tombe pour que la muqueuse apparaisse avec une coloration différente.

La surface intérieure de la vésicule est recouverte de villosités vasculaires, rappelant, par leur aspect, les villosités de la première portion du duodénum. Elles circonscrivent des aréoles qui dessinent un réseau à mailles polygonales irrégulières. M. le professeur Saopey a reconnu à ces villosités des fonctions et une structure complètement analogues aux fonctions et à la structure des villosités de l’intestin grêle. Elles sont revêtues d’un épithélium identique à celui qui recouvre les villosités intestinales, formé de cellules polygonales à plateau. La muqueuse de la vésicule biliaire paraît donc, au moins à sa superficie, un prolongement à peine modifié de la muqueuse de l’intestin. J’ai déjà appelé l’attention sur cette particularité dans la pathogénic de la maladie.

Voyons maintenant quelles sont les lésions de la cbolécystite typhoïde.

Les altérations des formes légères, celles du début de la complication ont presque toujours échappé à l’observation des anatomo-pathologistes. Griesinger parle

d’une inflammation croupale récente de la vésicule, chez une femme typhique, morte à la troisième semaine. Mais il ne donne aucun décail sur les caractères de celte inflammation. C’est dans les observations de Louis que j’ai trouvé le plus de renseignements sur les altérations du début. Dans un cas , la muqueuse était chagrinée comme à l’état normal, mais un rose léger remplaçait la couleur ordinaire de la muqueuse. Sur un autre sujet la muqueuse avait perdu en partie son aspect chagriné par l’effacem'^nt des villosités vasculaires; la couleur rouge était bien marquée et les parois de la vésicule avaient augmenté d’épaisseur. Dans l’un et l’autre cas, la vésicule contenait un liquide puriforme et les conduits biliaires étaient sains.

Je n’ai pas trouvé d’autres descriptions détaillées de cholécystite légère ou commençante chez des typhiques. Il ne faudrait pas en conclure à une rareté absolue de l’afléction. J’insisterai , en effet, tout particulièrement sur ce point, que tous les anatomistes qui ont examiné (l’une façon rigoureuse tous les organes des individus morts de fièvre typhoïde, ont enregistré quelque cas de cholécystite. Ainsi, Louis en trouve en cherchant la lésion caractéristique de la dothiénentérie; ainsi, Jenner dans ses recherches sur la non-identité de la fièvre typhoïde et du typhus, ainsi Rokitanski, ainsi Griesinger. Il ne s’agirait donc probablement que de muliiplier les autopsies minutieuses et détaillées des typhiques pour augmenter rapidement le nombre des descriptions de cholécystite typhoïde.

J’empruterai également à Louis l’observation d’un fait très-intéressent, c’est l’augmentation de volume de

la vésicule avec une perméabilité parfaite des canaux excréteurs. L’organe avait atteint le volune d’un œuf d’oie ; il contenait un liquide terne^ roussâtre, au fond duquel se trouvait une matière puriforme peu épaisse. La membrane muqueuse était rougeâtre et blanchâtre sans augmentation d’épaisseur. Les conduits biliaires étaient dans l’état normal. Frerichs. Leudet ont observé la dilatation de la vésicule dans la fièvre typho’ide ; mais leurs observations sont restées incomplètes, leurs malades ayant guéri.

Leudet n’ose pas affirmer qu’il ne s’agissait pas d’une simple coïncidence d’une fièvre typhoïde et d’une lésion peut-être calculeuse des voies biliaires. Le fait de Louis, où l’absence de lésions calculeuses et l’intégrité parfaite des canaux excréteurs sont bien constatées, me paraît suffisant pour prouver l’intumescence de la vésicule dans certains cas de fièvre typhoïde.

Cependant les voies de l’excrétion vésiculaire ne restent pas toujours perméables. Dès le début de la complication, l’inflammation peut être assez vive pour amener la fusion du canal cystique. Des phénomènes très-graves sont parfois la suite de cette obturation cicatricielle des voies biliaires. Un des auteurs que j’ai consultés n’hésite pas à lui imputer la péritonite qui emporta le malade. Il est probable, dit-il, que cette oblitération a déterminé une rétention de la bile dans la vésicule et partant un travail ulcératif. La péritonite avait succédé à l’irruption du contenu vésiculaire dans la cavité péritonéale.

On a noté l’oblitération complète du canal cystique seul, celle du canal cystique et du canal cholédoque

eûsemble,. Ils étaient remplacés par de véritables cor. dons fibreux. Parfois le cours des matières biliaires est arrêté par des obstacles moins insurmontables. L’épaississement de la muqueuse des canaux peut suffire à fermer leur lumière, sans qu’il [s’opère de fusion cicatricielle. L’obturation peut encore dépendre d’un bouchon fibrineux englobant l’épithélium désquamé de la muqueuse, de calculs préexistant ou succédant à l’affection.

Lorsque rinflamma tion de la muqueuse a duré quelque temps, celle-ci |est le siège d'une hyperémie veineuse intense. Elle parait tuméfiée, trouble et une abondante desquamation l’a recouverte de masses épithéliales simulant du pus. C’est en somme l’état général du tube digestif au début de la fièvre typhoïde. La résistance de la muqueuse ainsi modifiée a beaucoup diminué ; on en sépare de larges lambeaux par la traction . Telles sont les lésions de la cholécystite dans l’état catarrhal aigu.

Quelques auteurs allemands. Griesinger en particulier, parlent d’une inflammation croupale avec dépôts défaussés membranes à l’intérieur de la vésicule. Ils ne donnent pas malheureusement plus amples détails sur ces lésions et je n’ai trouvé que la simple mention des cas de cette nature. 11 est probable que le catarrhe aigu peut passer par degrés à ces formes que Griesinger désigne du nom de croupales et de diphthéri tiques. Dans ces dernières en particulier, des eschares blanchâtres apparaissent sur la muqueuse fortement hyperémiée. Ces eschares suivent la même marche que les eschares du gros intestin. Après leur chute, elles laissent des érosions plus ou moins profondes, taillées généralement à

pic, points faibles par lesquels pourra se faire une perforation de la vésicule.

Toutes les perforations de la vésicule n'ont pas pou r point de départ une ulcération partie de la surface intérieure de la muqueuse. Ghédevergne a observé un e collection de liquide comme enkystée et soulevant la muqueuse. Il y avait en outre deux ulcérations arrondies et taillées à pic. Il est probable que la collection enkystée avait pour origine une prolifération interstitielle, une sorte d’abcès né dans l’épaisseur des tuniques vésiculaires. Leudet a vu la vésicule biliaire, adhérente au côlon, et contenant un abcès dans ses parois. Il n’y avait pas trace d’inflammation à l’intérienr. J’ai vu du reste, sur les préparations de M. le professeur Laveran, les éléments embryonnaires naitr e dans l’épaisseur même des tuniques, envahissanc jusqu’à la musculeuse par des traînées. On peut 'donc admettre que certaines ulcérations succèdent à un travail interstitiel profond et qu’elles sont le résultat de la suppuration. Ce travail n’aboutit pas toujours à une ulcération^ if peut se borner à la production d’un abcès.

Les ulcérations, en général, n’ont pas de siège déterminé; cependant elles se trouvent le plus souvent vers le fond de la vésicule. Il est rare de n’en trouver qu’une;, dans le plus grand nombre des cas, il y en a deux ou plusieurs. Parfois un nombre considérable d’ulcérations très-petites se pressent les unes à côté des autres et occupent une certaine étendue. Lorsque l’ulcération part de la muqueuse elle peut intéresser 'successivement les couches sous-jacentes ; les lésions des tuniques vont ordinairement en diminuant de superficie vers

rexiérieur ; la forme générale est celle d’un entonnoir très-évasé. Sur les bords la muqueuse est épaissie, diminuée notablement de consistance ; 'les parois sont taillées à pic ou se continuent insensiblement avec la surface intérieure de la vésicule. On ne sait rien encore d’un processus curatif de ces ulcérations, les , autopsies n’ont rien appris à ce sujet. 11 serait intéressant d’examiner la vésicule chez des sujets ayant eu la fièvre typhoïde. Si l’on y trouvait des lésions réparées, des' cicatrices, il serait cependant difficile de faire au juste la part de la fièvre typhoïde.

Ijorsque rulcération a creusé toutes les tuniques jusqu’à la séreuse, il suffit de peu de chose pour déterminer la perforation complète qui est imminente. Elle peut résulter de l’inflammation aiguë de la séreuse, dont les éléments anatomiques sont désorganisés. On verra plus loin qu'une inflammation lente s’opposerait, au contraire, à la perforation. 11 peut suffire aussi d’un obstacle mécanique à l'écoulement du liquide vésiculaire ; la plus faible pression a facilement raison de la mince barrière- opposée par le péritoine. M. Archambault attribue, à l’obstruction du canal cholédoque la perforation de la vésicule qui aurait cédé sous la pression en un point enflammé.

La perforation produite donne accès aux liquides de la vésicule, dans la cavité péritonéale. Une péritonite intense emporte le malade, comme dans le cas de perforations intestinales complètes. Ces péritonites ne sont pas toujours généralisées. Il n’esc pas rare, au contraire, de trouver l’inflammation localisée au voisinage du foie.

Des fausses membranes établissent des adhérences

solides entre le diaphragme, le foie, la paroi abdominale, le ligament falciforme et le côlon ; il en résulte une sorte de poche à laquelle se limite l’inflammation. Cette cavité, assez vaste parfois, contient un liquide plus ou moins purulent coloré par la bile. Celle-ci s’écoulant librement par l’orifice de la perforation, a imbibé les parois de la poche, et teint en jaune ou en vert les organes et les fausses membranes qui les relient. Cette coloration peut-être assez intense pour avoir fait prendre le dépôt des fausses membranes qui tapissent la cavité, comme une continuation directe de la muqueuse vésiculaire.

Pourquoi ces épanchements se limitent-ils ainsi à l’bypochondre droit? On a invoqué une prédisposition spéciale des épanchements biliaires à se localiser — ce qui n’explique rien ; on a parlé de l’influence du décubitus dorsal, cause bien problématique. 11 est plus rationnel de- croire que parfois une péritonite adhésive a précédé la perforation et que la poche était déjà toute formée quand le liquide est venu la remplir et la distendre. L’observation XVll m.ontre que la péritonite peutnon-seulementprécéder la perforation, mais qu’elle peut même exister toute seule. La péritonite par propagation de l’inflammation intestinale sans perforation est connue depuis longtemps dans la fièvre typhoïde. II y aura peut-être quelque intérêt à savoir qu’une péritonite par contiguïté peut se produire également dans la cholécystite typhoïde.

Chez ce malade on trouva à l’autopsie les lésions d’une péritonite aiguë, paraissant être partie de la vésicule. Celle-ci n’oflrait ni ulcération, ni perforation, elle

était gorgée d’an pus mal lié mélangé à la bile. Les altérations péritonéales étaient surtout avancées au voisi-

nage du foie et de la vésicule ; à ce niveau il y avait des fausses membranes sur l’intestin et sur le mésentère. Un liquide trouble méléàdes flocons übrineux occupait des parties déclives de la paroi abdominale. L’examen histologique a montré une grande analogie des lésions avec celles des parois intestinales enflammées dans la lièvre typhoïde. La paroi de la vésicule était notablement épaissie et infiltrée de leucocytes; l’épithélium avait disparu en grande partie ; dans le tissu conjonctif sous-muqueux se pressaient des amas de jeunes éléments embryonnaires. Le tissu conjonctif sous-séreux était fortement épaissi, traces nombreuses de prolifération des cellules plasmatiques ; la tunique péritonéale même était altérée.

" La perforatio7i peut avoir lieu à un moment si rapproché de la mort, que la réaction n’a plus le temps de se produire. L’autopsie montre bien un épanchement de bile dans le péritoine, m.ais point de péritonite. C’est un cas de ce genre qui est relaté à l’observation XI.