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En outre le malade est plus ou moins affaibli, et il faut aller vite. Il est certainement des casoù cette duodénostomie biliaire est très facile mais si peu que cela soit difficile, long, si peu que l’on craigne l’hémorrhagie, on a qu'à choisir Pestomac comme nous l'avons dit, où la premiere portion du jéjunum comme l'indique M. Faure (3). En faveur de la gastrotomie biliaire, nous dirons, il n'est plus à craindre maintenant quela bile trouble la digestion stomacale. Cefaitest prouvé par les expériences de Dastre (1880-1883), de Ruggero Oddr (1887) de Cannac (1) et par nos 3 observations de M. M. Nimier, Terrier et Quénu.

Mais nous mettrons sur le même plan l’abouchement de la vésicule dans le jéjunum, après l'insertion du muscle de Treitz comme le décrit M. Faure.

Nous y verrons cependant l'inconvénient léger à la vérité de laisser 75 centimètresà un mètre d’intestin sans flux biliaire. Jusqu'ici il n’a pas été démontré que cet abouchement relativement haut ait eu quelques inconvénients, É

Done nous résumons : choisir le duodénum si l'on peut, ne pas trop insister en cas de résistance, et choisir la première partie du jéjunum ou l'estomac, ce dernier ayant fait ses preuves.

Anastomose de la vésicule’et de l'intestin. — 9 procédés sont employés, nous les décrirons rapidement pour

nous arrêter sur le procédé par sutures sans appareil qui

(1) CANNAC. loc. cit,

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nous paraît devoir être le procédé de choix.

1° Anastomose à l’aide de plaques de Sénn ou de plaques analogues résorbables. Méthode ingénieuse mais il faut des plaques trop larges pour ce cas présent. Puis les plaques sont trop résorbables ou nele sont pas assez. Les fils sont trop serrés, d’où gangrène des parois, ou ne le sont pas assez, d’où passage des liquidesseptiques dans le péritoine.

2° L’anastomose par sphacéle. Il est bien difficile pour l’'épérateur avec ce procédé de mesurer et limiter ce sphacéle. Cepengant tout récemment Souligoux a fait connaître un procédé nouveau qui lui à donné sur le chien des résultats excellents : (1) « ce procédé assez compliqué permet de faire, après écrasement du fond de la vésicule et de la paroi intestinale, une anatomose par sphacéle, | quine s'établit que quarante-huit heures environ après l'opération, de sorte que l'intestin n'étant pas ouvert pendant les manœuvres opératoires, les chances d’infections sont très sensiblement diminuées. Ce procédé permet encore d'invaginer le fond de la vésicule dans l’intestin en y constituant une sorte de valvule » ee

3° L'anastomose avec les boutons principalement celui de Murphy est un procédé assez abandonné à cause de quelques défauts dont voici les principaux : on est parfois dans l'impossibilité de réunir les deux moitiés (cas de Delbet.) Le bouton dans le cas de l'observation de. Shepherd, (v. observ. XI) à coupé les tissus et la mort est survenue par hémorrhagie. Il faut une instrumentation spéciale et une certaine expérience, L'économie de temps

(1) SOULIGOUX. Presse mèd. 1896. p. 349 (avec figures). (2) Traité chir, Le Denruet Perger. Art. Faure loc. cit,

ÉRAEUTE UM

n'est pas considérable. Cependant nous réserverons le bouton pour les cas ou les sutures sont impossibles par manque d'étoffe des parois de la vésicule.

4 Anastomose avec les tubes. Ces tubes seront en os décalcifié, en artère de bœuf, en tubes de macaroni, en morceau de drain. C’est pourquoi nous décrivons ici le procédé de M. Terrier que M. Delagenière appelle procédé à un seul rang de sutures séreuses.