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On attira ensuite au dehors une anse libre du jéjunum, on la débarrassa de son contenu en la pressant de haut en bas, et on la fixa au dehors par deux fiis de soie passés en anse, puis on incisa également cette anse dans la direction longitudinale, et on recouvrit la plaie abdominale avec des serviettes désinfectées, de manière à faire les sutures de la fistule complètement hors de l'abdomen. On sutura la fistule de la manière suivante : on fixa d'abord l'intestin et la vésicule hiliaire l’un à l’autre par une suture en surjet qui ne comprenait que la séreuse et on entoura cette suture en surjet d’un cercle de sutures entrecoupées de Lembert. On enleva ensuite les compresseurs qui étaient sur la vésicule biliaire, ainsi que les deux fils de soie qui servaient à attirer au dehors le jéjunum, et on ferma la plaie abdominale.

La malade supporta bien l'opération.

Le 18 mai, on change le pansement et on enlève les points de suture profonds de la paroi abdominale.

Fin mai, la malade se promenait au jardin.

La fièvre cessa le jour de l'opération. Etat général bon, cependant l’amaigrissement continue à progresser.

L'ictère devint moins intense, mais ne disparut pas complètement.

Urine abondanté et plus claire qu'avant l'opération ; on pouvait cependant encore y déceler des traces de pigments biliaires.

La première selle après l'opération se produisit au bout de neuf jours, c'était une masse colorée en noir, probablement par du sang ; les selles qui suivirent celle-ci, et jusqu’au 22 mai, étaient des matières fécales complètement décolorées comme avant l'opération.

Le 23. Selle colorée.

Du 27 au 28 mai. Selles de nouveau colorées.

Du 30 mai au 5 juin. Selles normales, puis, plus tard, selles colorées,

A partir du 22 juin, vomissements fréquents ; douleurs au creux épigastrique. | |

Le 4 juillet, la malade mourut au milieu de symptômes analogues à ceux produits par le rétrécissement du pylore.

Autopsie. — Estomac très ballonné. En ouvrant l’anse du jéjunum qui était suturée à la vésicule biliaire, on aperçoit dans cette anse une petite ouverture ronde à bords lisses qui fait communiquer cette anse avec la vésicule biliaire et qui permet l'introduction du petit doigt. :

Longueur de l'intestin depuis le commencement du jéjunum jusqu’à la fistule, 2 m, 11 C: longueur de l'intestin depuis la fistule jusqu'au cæcum, 4m, 44 c.

L'endroit où siège la caroncule duodénale était envahi par des abcès cancéreux. La masse cancéreuse cheminait sans interruption jusque sur la tête du pancréas, qui était sans nul

doute le point d’origine de la masse cancéreuse. | \ Ogservarion II. — C'holecystentérostomie, O. Kappeler (1) Résumée.

L. Max, 55 ans, chauffeur, entre à l'hôpital le 23 avril 1887.

Antécédents héréditaires : père mort phtisique à 52 ans, mère morte d'une courte maladie à 65 ans, 4 frères, 3 bien portants un mort de cause inconnue.

Aucun antécédent personnel. Le malade est marié et père de 2 enfants bien portants.

Le 20 février 1887, ictère pour lequel il consulte un médecin le 28 février.

Pas de vomissements, ‘seulement grande faiblesse et perte d’appétit.

Ce sont les seuls symptômes avec un prurit cutané intense.

(1) O. Kapprecer. Die einzeitige. Cholecystenterostomie. Blatt fur Schwser. Aertse, 1° semptembre 1887, p. 513. — Nachmals die einzeitige cholecystenterotomie. Corres. Blatt, f Schw. Aerzste 15 fébruar 1889, p,97. |

PR Le médecin observa ictère persistant avec selles décolorées et urines colorées par le pigment biliaire. Le foie se tuméfia peu à peu et on observa que pendant ces 4 semaines de la maladie, une tumeur de la vésicule biliaire s'était formée. Le foie débordait d’un travers de doigt les fausses côtes et la tumeur adhérente au foie le dépassait de cinq à six centimétres.

Opération le 6 juin 1887. Incision sur le bord externe du muscle droit, longue de 20 centimêtres, partant du rebord costal. A l'exploration aucun calcul n’est senti. On perçoit par contre une tumeur bosselée du volume du poing située obliquement sur la colonne vertébrale et un peu mobile sur elle. Cette tumeur d’après la situation répond au pancréas. La vésicule est attirée au dehors et ponctionnée, il s'écoule 350 grammes de bile. Le canal cystique est perméable.

Onattire une anse grèle, et on en isole momentanément 6 centimètres entre 2 ligatures. Ponction de l’anse au trocait, agrandissement de l'ouverture aux ciseaux. Sutures mucomuqueuses. Suture séro-séreuses.

Suites opératoires bonnes. Amélioration rapide et persistante depuis le 12 juin ; selles colorées, urine ne présentant plus de réaction biliaire, prurit insignifiant, ictère presque disparu.

Le malade sort en parfaite santé le 15 juillet 1887, avec une mine superbe et une augmentation de poids de 17 livres.

Le 11-août, l’état est toujours parfait.

Le) octobre, état général excellent le malade a encore augmenté de 5 livres depuis le 11 août.

En avril 1888; l'amaigrissement commence, Le 10 juin, le malade consulte pour diarrhée et vomissement, il a perdu 15 livres. Le 10 juillet, le malade cesse son travail, il entre à l'hôpital le 18 septembre parce qu’il maigrit, qu’il est très faible et qu’il vomit. Le malade meurt le 23 décembre 1888.

Autopsie, le 24 septembre à dix heures et demi du matin. — Corps très amaigri. Rigidité cadavérique moyenne. Commencement de coloration bleu verdâtre de la paroi abdominale.

Rien à l'ouverture du crâne, à part un léger épaississement des méninges. à

La cicatrice du ventre mesure 21 centimètres, elle est parallèle à l'axe du corps. Pour trouver les intestins autant que possible dans la même situation que pendant la vie, on pratique avant l'ouverture du thorax l'ouverture de l’abdomen au moyen d’une incision longitudinale à gauche de l’ombilic puis d’une incision faite transversalement. On ne découvre ainsi, à part le rebord du foie, qu’un estomac très dilaté et dans l’hypochondre droit une anse intestinale. L’estomac distendu d’unefacon colossale s'étend sous le rebord costal gauche à 11 centimètres en haut, La grande courbure s'étend jusqu’à la ligne axillaire gauche. En bas il atteint la région inguinale et la vessie. A droite, d il s'étend jusqu'au delà de la ligne mamelonnaire et n’ädmet entre lui et la paroi qu’une anse intestinale. L'antre du pylore à une direction ascendante oblique de gauche à droite comme la, première portion du duodénum. La seule anse intestinale qui soit visible est précisément celle qui est suturée à la vésicule biliaire. Cette vésicule et l’endroit de l’anse suturée sont soudés à la paroi abdominale par des brides fibreuses. On sectionne ces adhérences avec précautionau moyen du scalpel et des ciseaux, on rabat complètement la partie gauche de la paroi abdominale et on repousse vers la gauche le pylore. On voit alors encore mieux la vésicule biliaire étirée et allongée. Elle dépasse le rebord du foie de 7 centimètres et elle est comme à cheval sur le côlon qu’elle ne déprime pas ni ne comprime. Après avoir soulevé l’estomac et le commencement du duodénum et les avoir séparés du côlon transverse, onrelève lefoie en dehors eten haut. On voit alors la veine porte, et-en mettant à nu le sillon du foie, on aperçoit le conduit cholédoque quadruplé de volume et le Canal cystique augmenté de longueur et sinueux.

La grande dilatation de l’estomac et de la partie horizontale du duodénum. l’affaissement des autres parties du duodénum firent supposer qu’il y avait occlusion à la partie moyenne de cet intestin. Pour voir où siégeait exactement cette occlusion,

on lie l'estomac au niveau du pylore et le duodénum à sa jonetion avec le jéjunum. On pratique alors une ouverture au-delà de chaque ligature, et par chaque ouverture on introduit un doigt. On peut voir ainsi que le calibre était partout conservé, que la muqueuse était partout intacte, ainsi que le duodénum à la limite de sa partie moyenne et de sa partie inférieure était com. primé jusqu’à accolement de ses parois par la tête du pancréas qui était tuméfiée. Une sonde introduite dans le canal cholédoque pénètre avec une certaine résistance jusque dans l'intestin. Après l’ouverture de ce conduit sur la sonde, on voit qu’il est fortement dilaté jusqu’à l'endroit où il pénètre dans le pancréas (sa circonférence est de 4 cent.) Là il se rétrécit subitement. Ses parois sont encore reconnaissables par le tissu du pancréas, mais elles sont comprimées parfois jusqu’à l’oblitération de la lumière du canal. Lorsqu'on examine le pancréas en commençant par la queue de cet organe, on netrouveaucun changement si ce n’est quelque augmentation de largeur en certains points. Par contre la tête de cet organe est transformée en une tumeur du volume d’un œuf environ. Cette tumeur est bosselée, résistante, à la coupe, elle a une coloration gris blanc. Klle est adhérente en arrière avecles gros vaisseaux et en particulier avec la veine cave. A droite elle adhère au duodénum et, comme nous lPavons déjà dit, ee comprime jusqu'à accollement les parois du cholédoque et du duodénum.

En faisant une coupe à travers la queue du pancréas on aperçoit le conduit de Wirsung qui est libre et fortement élargi (sa circonférence a ? c.). Il est rempli d’un liquide à consistance sirupeuse et à coloration gris brun. On peut encore poursuivre ce canal jusqu'a la tête du pancréas qui estaugmentée de volume par la tumeur, là il s’élargit en forme de sac. La fin du canal et son union à l'intestin ne purent être découverts et on put par conséquent admettre que la tumeur en cet endroit avait complètement envahi la fin de ce canal. Le canal hépatique était élargi d’énviron 3 fois son volume, de mêmesesrameaux principaux. Les rameaux de second et troisième ordre sont aussi fortrment