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la malade à quatre frères et sœurs et trois enfants qui se portent bien. Elle eut une pneumonie en 1888 et, il y a vingt-deux ans, une maladie fébrile dont l'origine ne fut pas déterminée ; à part ela; elle était toujours bien portante. Il y a onze semaines, elle fut prise subitement de crises douloureuses dans la région ombilicale ; accès douloureux qui persistaient parois durant une heure et demie. Huit jours aprés survint, pendant la nuit, de l’ictère à la face et aux yeux, qui se propagea rapidement sur tout le corps.

Selles régulières, de couleur gris cendré. I] y a Cinq semaines, on observa dans la région supérieure droite de l'abdomen une tumeur qui s’accrut lentement. Diminution progressive de l'appétit; démangeaisons insupportables de la peau.

Elle entre à l’hôpital de Bâle, dans le service de M. le professeur Socin, le 5 novembre 1887, et présente à ce moment l'état suivant; État cachectique, grande maigreur; la peau et : les muqueuses ont une coloration variant du jaune verdâtre à la couleur du bronze. L'urine contient beaucoup de pigments biliaires, les selles sont-d’un gris blanc. L’abdomen est flasque. Le bord inférieur du foie déborde de quatre travers de doigt la courbure des fausses côtes droites. Dans la partie droite de l’xbdomen, en constate une tumeur fortement distendue du volume d’un œuf d’oie, et dont le pédicule se'perd sous le milieu du bord droit du foie. Cette tumeur est un peu mobile latéralement, mais complètement immobile dans la direction verticale.

Le 19 novembre 1887, on fait la cholécystoentérostomie, d’après Kappeler : 1° incision de quatorze centimètres de long sur le bord externe du muscle droit de l’abdomen, en incisant! Couche par couche les tissus de la paroi abdominale. A la partie inférieure de la plaie, on aperçoit de suite la vésicule biliaire. :

2° On ouvre la vésicule biliaire à la partie antérieure de sa face inférieure par une incision de un centimètre et demi de long, après avoir préalablement fixé la vésicule biliaire à chaque extrémité de l’incision au moyen de deux fils de soie qui

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traversent ses parois. On recueille 390 centimètres cube de bile visqueuse, d’une coloration noirâtre. On ne trouve pas de calculs dans la vésicule. On ferme l'ouverture de la vésicule biliaire provisoirement au moyen d’une pince-artère.

30 On va à la recherche, dans la cavité abdominale, de l’obstacle qui obstrue le canal cholédoque. On ne trouve d’adhérences ni à la face antérieure, ni à la face latérale droite de la vésicule droite de la vésicule biliaire. Sa partie gauche est unie au grand'épiploon par une large adhérence. On sectionne cette adhérence entre deux ligatures. On prolonge à sa partie supérieure l’incision abdominale jusqu’au voisinage de la courbure des côtes; on peut alors facilement explorer la face inférieure de la vésicule biliaire et on arrive jusqu'au hile du foie. On ne trouve rien d’anormal dans cette région, mais en continuant l'exploration de la région située à la partie inférieure du foie et en se reportant vers la partie médiane du corps, on arrive à sentir avec le doigt une tumeur présentant de grosses bosselures, et qui par sa forme irrégulière fait penser d’abord que l'on a affaire à un calcul siégeant dans le canal cholédoque; mais par un examen plus attentif on constate une immobité complète de la tumeur, et, comme l’on constate aussi qu’elle adhère à la colonne vertébrale, on est amené à supposer une tumeur du pancréas. On ne gherche plus, par conséquent, à enlever l’obstacle, et on se décide à ‘pratiquer une fistule de la vésicule biliaire dans l'intestin grêle.

40 On attire hors de la cavité abdominale l’anse d’intestin grêle qui est la plus rapprochée de la vésicule biliaire, on la vide en la pressant de haut en bas, puis un aide la comprime avec les doigts un peu au delà des limites extrêmes de l’incision que l’on se propose de faire. On pratique alors sur le bord libre de cette anse intestinale une incision de douze millimètres de long. On rapproche cette plaie intestinale de celle de la vésicule

biliaire qui est fermée par la pince courbe et on réunit provisoirement les bords des deux plaies par sept sutures internes de Woelfler, On enlève alors la pince courbe et on avive les bords

Le

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de la plaie de la vésicule biliaire en commençant par la partie postérieure des deux plaies au moyen d’une suture continue au

Catgut. Comme la plaie de la vésicule biliaire était un peu trop

grande il a fallu la rétrécir à son angle supérieur d'environ cinq millimètres au moyen de sutures au catgut et de sutures

de Lembert. On ferma ensuite la partie antérieure de la fistule

au moyen d’une suture continue au catgut et de huit sutures à point séparés de Lémbert.

Après désinfection de la cavité abdominale, on ferma la plaie de la paroï de l'abdomen par des sutures en étages.

Pansement au sublimé.

Evolution sans réaction fébrile; la température là plus élevée fut de 389,1 au troisième jour de l'opération. a

L'urine qui fut émise naturellement dans la soirée du second jour ne contenait plus de bile. Au septième jour, selle normale,

abondante : les premières matières fécales rendues ol rB1iS

cendré; les suivantes sont colorées en brun.

L’ictère diminue lentement, les démangeaisons de la peau disparaissent; le pouls qui, antérieurement à OPA était ralenti, redevient normal.

La plaie de l'abdomen se cicatrise.

La malade quitte le service le 30 décembre dans un très bon étatgénéral:l’appétitetles selles sontnormaux. Le poids du corps a augmenté de cinq kilogr.

La malade se présente de nouveau au bout de Fr semaines : l'ictère a complétement disparu, à part une légère coloration des conjonctives. L'état général est excellent.

La malade n’a pas été suivie depuis. Cependant on peut considérer ce cas comme un cancer du pancréas car l’exploration à montré une tumeur occupant la place de cet organe. L'état

général excellent, suivant rapidement l’opération, est en faveur de l'intervention.

OBSERVATION IV. — Cholécystoentérostomie, par M. le professeur Tillaux (1).

Le 13 janvier 1890, mon collègue le D' Bucquoy faisait passer dans mon service un homme atteint d’une obstruction des voies biliaires, le nommé Gabriel R..., employé de commerce, âgé de 38 ans. L’affection datait de 20 mois et avait consisté tout d’abord en une teinte ictérique, sans douleur et sans altération notable de la santé générale. Depuis trois mois de vives douleurs étaient apparues dans l’hypocondre droit ainsi que dans la région épigastrique et, depuis une vingtaine de jours, ces douleurs avaient pris un caractère d’une acuité extrème. A son entrée le malade présentait l’état suivant : toute la surface du corps était d’une couleur jaune verdätre très foncée; les urines étaient noires et les matières stercorales absolument blanches comme du plâtre. Il existait donc à coup sûr une obstruction des voies biliaires.

Dansla région dela vésicule biliairenous constatämes l'existence d’une tumeur lisse, régulière, débordant à gauche la ligne médiane et descendant à trois travers de doigt au-dessus de lombilic. [l n’était pas douteux que ce ne fût la vésicule elle-même extrémement distendue:

Quant à la cause de l'obstruction nous restions dans le doute. Cependant vu la marche de l'affection et l'absence complète de coliques hépatiques, nous émettions l'hypothèse probable d’une tumeur comprimant le cholédoque.

L'état du malade nécessitait une intervention rapide et de concert avec mon collègue et ami le Dr Chaput nous mimes à exécution le projet suivant :

La première indication était d'ouvrir la vésicule biliaire, c’est-

(1) Tizzaux. — Bulletin de lu Société de Chirurgie, 16 avril,

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à-dire de pratiquer la cholécystotomie. Mais si le canal cholédoque était complètement oblitéré, cette opération n'était pas suffisante, puisqu'une fistule biliaire permanente devait en être la conséquence. Il fallait. donc dans cette hypothèse songer à rétablir le cours de la bile dans l'intestin par une voie détournée, c’est-à-dire pratiquer une cholécystentérostomie. Toutefois, cette dernière opération n’a de raison d’être elle-même que si le canal cystique est perméable, puisque, sans cette condition la bile ne pénètre pas dans la vésicule. Or, cette dernière notion nous manquait absolument.

Nous résolûmes done avec M. le Dr Chaput d'ouvrir la vésicule biliaire d'attirer ensuite une anse d’intestin grêle, celle/quiw se présenterait et de fixer cette anse à la paroi abdominale et à: la vésicule elle-même.

Ce plan fut exécuté méthodiquement et sans difficulté, la vésicule découverte fut ponctionnée, attirée à travers la paroi abdomiriale et ensuite largement ouverte; les deux lèvres furent fixées à la paroi, le liquide qui s’écoula était grisâtre, et ne rappelait que très peu la couleur de la bile. L’exploration de la cavité de la vésicule, pratiquée avec le doigt, ne permit de découvrir la présence d’aucun Calcul, mais j'avoue qu’il me fut impossible par cette manœuvre de m'assurer de l’état des

Canaux cystiques et cholédoques.

Nous appliquâmes un pansement approprié et le malade fût reporté dans son lit. He

Le résultat de cette première manœuvre fut considérable, c’està-dire que le malade fut absolument débarrassé de toute espèce de douleur, ce qu'il exprimait avee une joie extrême. É

Le canal cystique était-il perméable ? Nous fûmes pendant 48 heures avant de pouvoir répondre à cette question, car la plaie ne donnait lieu à aucun écoulement de bile, Cela tenait sans doute à ce que la vésicule s'était remplie d’un caillot sanguin que je dus extraire avec les doigts. Enfin la bile s’écoula et les matières fécales restant absolument blanches, il devint évident que nous serions amenés à rétablir une communication