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25 mai il consulte le Docteur Bouchard, qui confirme nos réserves, tout en penchant vers l'hypothèse d’un cancer du pancréas : le 1% juin, il appelle M. Ianot qui incline plutôt vexs un Calcul ; le 14 juin il voit M. Dieulafoy, qui partage cette opinion ; le 18 juin, une même consultation réunit MM. Hanot, Périer, Œttinger et moi. Nous concluons à la nécessité d’une laparotomie exploratrice qui selon nous ne sera que le premier temps d’une opération plus compléxe cholédochotomie ou entérostomie biliaire. Notre Portugais réclame alors un supplément d'information, il réunit son dossier qui renferme les avis de MM. Bouchard, Dieulafoy, Hanot, Œttinger, Périer et nous et part pour l'Allemagne.

À. Strasbourg le Docteur Naunyn conclut à une cirrhose'et déconseille toute opération ; à Heidelberg, Kusmaül prononce aussi le mot de cirrhose ; il trouve que la rate est grosse, accident passager sans doute, car personne de nous ne l’avait constaté avant le départ et ne le constata au retour; il s’oppose à l'intervention chirurgicale. Czerny n’est pas du même avis il admet une cirrhose secondaire et consécutive à une obstruction du cholédoque et, comme nous, propose une laparotomie exploratrice que suivra certainement une incision du cholédoque ou une entérostomie biliaire. Mais il devait revenir sur cette opinion et au bout de 15 jours, lorsque le malade se dispose à regagner Paris, Czerny signé une consultation nouvelle ou il conclut à l’abstention : pour lui, la déchéance organique est telle qu’il y aurait danger à intervenir.

Le 15 juillet retour à Paris ; le 22, consultation de MM. Périer, Terrier et Œttinger ; M. Terrier se rallierait volontiers à l'hypothèse de M. Bouchard, mais conseille néanmoins la laparotomie suivie selon le cas de cholédoctomie ou de cholécystoentérostomie. Le malade ne peut s’y décider et suit sous la direction de M. Bouchard un régime à la glycérine aux peptones, au benzonaphtol. [1 y eut d’abord un léger amendement, mais le foie reste aussi voluminenx, la diarrhée aussi tenace, les douleurs épigastriques ne s’apaisent pas et enfin le 8 août apparaît un

\ signe qui éveille les inquiétudes : la température monte à 3% sans frisson, il est vrai et sans autre symptôme que la hausse ther-

mométrique, Le soir, du reste, la colonne mercurielle redescen-

dait à moins de370. , + Le 10 août, lorsque } M. Bouchard revient, il constate l'ineffi-

cacité des moyens médicaux ; les symptômes d’obstruction ne

font que s’accentuer, mais comme d'autre part l’appétit est con-

servé, comme le coefficient de l’urée est normal d’après les der- |

nières analyses, comme, depuis quelque temps le poids du malade n’a pas varié comme on a reconnu par plusieurs expériences, l’absence de glycosurie alimentaire, M. Bouchard croit un peu moinsau cancer et un peu plus au calcul ; il se prononce alors pour l'opération que le malade accepte, grâce à cette haute influence, et nous la pratiquons le 13 août. M. Périer nous avait promis son concours, mais il avait dû s’absenter de Paris

et c’est notre collègue, M. Chaput, qui voulut bien nous servir.

à la fois d’aide et de conseil.

Une incision de 14 centimètres environ est pratiquée sur la ligne médiane, 7 centimètres au-dessus, 7 centimètres au-des-

sous de l’ombilic; nous arrivons sous le foie, énorme et d'une

couleur brune très foncée ; sous son rebord mousse apparaît la vésicule biliaire, son volume dépasse les deux poings, etcomme elle est rejetée en dehors, nous devons, pour l’atteindre, nous

donner du jour et, à notre fincision verticale, ajouter un débri-

dement transversal. La vésicule et le canal cystique explores du doigt sont libres : mais le cholédoque, vers la tête du pancréas est nettement oblitéré par une tumeur, sans doute un calcul du volume d’une noix. Il est si enclavé et si profondément situé, que son extraction nous paraît impossible. Nous cherchons alors le duodénum, peu accessible aussi et nous voyons qu'on ne saurait le rapprocher de la vésicule. Il en est de même de la première anse jéjunale, aussi prenons nous une anse grêle

quelconque qui puisse sans traction dangereuse être mise en

Contact avec la vésicule.

Nous ponctionnons avec une aiguille de Dieulafoy, la vési-

RAT Pa As

cule isolée des organes voisins par des compresses. stérilisées, la bile sirupeuse noire comme du goudron, s'écoule avec peine d’abord, puis elle devient plus fluide et nous en retirons ainsi 480gr. C’est alors que nousnous mettons en mesure depratiquer l'entérostomie : une première rangée de sutures séro-séreuses est placée, d'une part sur la vésicule, perpendiculairement à son axe, et le plus près possible de son fond, d'autre part sur l’intestin parallélementà son axe, et le plus près possible de son insertion mésentérique ; 6 points séparés à la Lembert sont ainsi passés avec l'aiguille à pédale de Chaput; puis une deuxième rängée séro-séreuse, absolument identique à un centimètre au-dessus de la première. Vient alors le 2me temps, l'incision de l’intestin et de la vésicule ; cette double boutonnière, de un centimètre et demi, est faite à un centimètre au-dessus de la dernière ligne de sutures, et les lèvres de la plaie saignante sont saisies avec les pinces à crémaillère. i Un étage de sutures muco-muqueuses unit les lèvres posté-

rieures de la boutonnière intestinale, et de la boutonnière de la vésicule ; les fils en sont noués dans la lumière des 2 conduits. Nouvelle rangée muco-muqueuse sur les 2 lèvres antérieures, mais nouée cette fois hors de la lumière de l'intestin. Nous pratiquons alors une cinquième ligne de sutures, mais Celle-ci séroséreuse, et identique aux 2 premières, elle est située à 1 centiinètre au dessus de la double boutonnière ; nous en aurions voulu une sixième, mais l’étoffe manque du côté de la vésicule, et nous nous Contentons de placer, çà et là quelques points de renfort. La toilette du péritoine est pratiquée avec des éponges sèches ; nous suturons la paroi abdominale, et le malade rapporté dans son lit ne doit prendre dans la journée que de de la glace et quelques cuillerées de grog.

. Le samedi soir, le dimanche, furent excellents, et jusqu'au lundi matin, la température ne dépassa pas 37%. Dans après midi, l'opéré fut pris tout à coup d’un violent frisson avec claquement de dents, et la colonne mercurielle, dépassa 400. Je trouvai l'opéré faisant ses adieux à sa famille, et j'eus peur.

Cependant, le ventre restait souple ; il n’y avait pas de douleur, pas de vomissements ; Je soir, la température redescendait à 38, à 370.1e mardi matin ; vers 2? heures, il survintun nouveau frisson, mais moins intense que la veille, et ce fut notre dernière du alerte ; le mercredi, selle abondante ; l’apyrexie était complète ; #4 au 7m jour, j'enlevai les fils, la réunion était obtenue; le 15me jour le malade se levait. Le succès opératoire était donc superbe, 4 Enétait-il de même du succès thérapeutique ? Un 1° bénéfice 8 c’est que l'intervention terminée, la démangeaison se calma ; n RS malade qui, sur le litd’opération, se grattait sans mesure, même. au début de la chloroformisation, remarqua, presque au réveil, que le prurit avait cessé. Len, Dèsles premiers jours aussi, l'albuminurie disparut; Sur urine. se décolora; au 4m Jour le pigment biliaire était beaucoup moins abondant, et il n’y en eut bientôt plus de trace. L’appétit revint. et, le 7me jour, le foie, qui, avant l intervention, mesurait 28 ceni timètres sur la ligne mamelonnaire, n’en avait plus que 17. Mais”. il restait un point noir: les premières selles avaient bien pris une certaine Coloration, eton y apercevait cà et là les stries vertes de la bile, mais la sécrétion biliaire était fort diminuée, etle. 31 août, 18 jours après l'intervention, lorsque M. Bouchard revint voir le malade, il contasta que le bol fécal était trop abondant, la digestion incomplète, les matières encore décolorées et boueuses ; il se demanda si les cellules hépatiques n'avaient Das ton été en partie détruites par cette obstruction totale qui avait per. pi. sisté près de 11 mois, le pronostic demeurait en FHApORS MR” Mais aujourd’hui, plus de 3 mois et demi après notre inter- M vention, nos craintes se sont dissipées et la situation est excel- = lente. Notre collègue Sabourin, dont on connaît la compétence 4 | spéciale pour tout ce qui a trait au foie, nous écrit que les selles à sont normales, moulées, colorées ; l’appétit est bon, le foie ne & dépasse pas les fausses côtes, la teinte des téguments est comme 1 avant la maladie, et l’opéré a regagné 11 kilogrammes atteignant | à peu près son poids primitif. [1 ne se plaint en définitive que À d’une douleur épigastrique qui revient après les repas et que fait à

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disparaitre la position horizontale. En fait, ajoute M. Sabourin, M. de M...., vit de la vie commune de tous les gens bien por. tants. |

L'amélioration progressive s’affirmna jusqu'au milieu de février, 1893. Mais dès lors l'appétit commence à diminuer, et au 15 mars il y à perte de poids de 3 kilogr. Les douleurs reviennent, etle 23 mars, il recommence la série des visites à ses médecins de l’année précédente, M. Bouchard rejette absolument l’idée de cancer étant donné l’évolution de la maladie depuis l’intervention. Le 28 mars, M. Hanot repousse également l'idée d’un néoplasme, ainsi que M. Dieulafoy, le 5 avril. Le professeur le Dentu mandé le 12 avril conseille la laparatomie exploratrice qui est faite le 10 avril avec l’aide de M. Chaput.

L'incision est faite sur l’ancienne cicatrice, et après libération des adhérences, le foie est normal. L'anastomose est parfaite, mais en arrière on trouve une masse aplatie, ligneuse, plus large que la paume de la main immobile, fixée aux parties profondes par de solides adhérences. Il s'agissait évidemment d’une tumeur maligne, d’un néoplasme inopérable et le ventre est refermé.

La guérison opératoire fut rapide, les douleurs reprirent 4 ou D jours après, chaque semaine se chiffre depuis lors par une perte de poids de 4 à 500 grs.

L’opéré meurt aprés avoir eu des hématemèses abondantes qui ont hâté le cacheXie le Jjuin:

Autopsie. — Le pancréas est atteint de dégénérescence carcinomateuse dans toute son étendue, la masse méophasique obture le cholédoque-et comprime le duodénum, Le foie est déjà atteint de carcinome secondaire.

La vésicule biliaire est trouvée vide et unie a l’iléon par une belle suture bien solide. L’anastomose siège à 1 mètre environ de la valvule iléo cœcale. Son orifice d’un diamètre de 5 millimètres environ est tubulaire, régulièrement arrondi. Ses petites dimensions expliquent ce fait observé à plusieurs reprises : la décoloration subite des matières qui bientôt reprenaient leur couleur normale. En effet, il suffisait d’une petite congestion de

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la muqueuse intestinale pour arrêter pendant un certain temps le cours de la bile qui dela vésicule devaitse rendre dans l’iléon. Quand à la vésicule elle-même l'existence de l’orifice anormal en son point le plus déclive avait permis sa rétraction; elle n'était point cependant semblable à un canal ainsi qu’on l’a observé dans d’autres cas ; elle avait à peu près les dimensions d’une vésicule normale. » Bi OSERVATION VI; — C.., D' Nimier, extrait de la revue de chirurgie, 10 juillet 1894.

Carcinome de la papille duodénale. — Ictère par obstruction, cholécystotomie. Kyste pancréatique, pancréatotomie, eholé cystentérostomie secondaire. (Weir, 23 décembre 1893.)

Homme de 35 ans, alcoolique, commence à devenir jaune,

éprouve chaque jour un ou deux frissons, voit son or et ses | forces diminuer rapidement.

Le 7 mars 1893 appétit faible, température ne de 380, le foie énorme descend à 325 de l’ombilic, vésicule indistincte, rate grosse, abdomen disténdu tympanique.

La jaunisse esttrès marquée les selles très peu colorées ; l'urine acide, légèrement albumineuse est fortement teintée par la bile diagnostic. Obstruction des voies biliaires probables et du canal cholédoque. Le 8 mars incision de 12cm5 parallèle au bord costal droitet à 6 cent au-dessous de lui. Ponction de la vésicule dont on retire 150 à 200 grs de bile aqueuse légèrement verdâtre Le doigt introduit dans la vésicule ne sent rien. Une sonde

uréthrale n° 12 pénètre dans le canal cy stique mais ne parvient pas dans le cholédoque.

La palpation du cholédoque et du pancréas ne révèle rien, mais on reconnaît que le pancréas est triplé de volume et au niveau de sa tête existe une tuméfaction fluctuante ponctionnée avec une aiguille hypodermique qui laisse échapper un liquide claircomme du suc pancréatique puis incisée donne 60 à 90 gr. de liquide opalescent, L’ exploration de ce kyste ne révèle rien ; un

stylet ne peut pénétrer dans le duodénum. Drainage de ce kyste ou plutôt du conduit dilaté du pancréas avec un tube de verre garni de gaze iodoformé.

La fistule biliaire est draînée et suturée à la paroi abdominale. Les drains sont reliés par des tubes en caoutchouc à des récipients.

Suites opératoires.— L'ictère disparait rapidement. Les selles

restèrent peu colorées avec beaucoup de graisse libre. Le malade .

se nourrissait assez bien. Pas de température au-dessus de 380. Aucun frisson. L'analyse du liquide recueilli par le drain de la vésicule biliaire montre que le suc pancréatique ne remontait pas par le canal cholédoque dans la vésicule. I] faut donc établir en plus d’une cholécystentérostomie, une fistule pancréatique intestinale.

Six jours après la première opération Weir rouvre l’incision abdominale la fistule pancréatico intestinale est jugée impossible à faire. On ferme la plaie pancréatique, 8 à 10 minutes suffisent pour fixer la vésicule abdominale dans une incision de la partie supérieure du jejunum. L’opéré succombe au bout de 2 heures.

A l’autopsie on trouve une petite tumeur allongée dans la papille duodénale.

OBSERVATION VIL. — Cholecystentérostomie pour cancer du pancréas, par le D' Abbe (1).

En octobre 1893, le D' Abbe fait une cholecystotomie à cette malade âgée de 40 ans pour un profond épuisement amené par obstruction au cours de la bile depuis 4 mois. Il trouve une petite tumeur dure du conduit.

Le 20 Février 1894, reouverture de l'abdomen et cholécystoduodénostomie à l'aile du bouton de Murphy qui passe le

(1) Cholecystentérostom by. Murphy's button. Annals. of surgery. Phila. 1895, 73.485.

DE Eee ’ /

douzième jour dans les selles. À des intervalles différents, la malade a trois attaques de coliques hépatiques. La malade meurt dix mois après la cholecy stentérostomie.

Ad autopsie, on frouve un cancer de la tête du pancréas avec obstruction du cholédoque. Le canal cystique était un peu envahi et obstrué. L'ouverture de la cholécystentérostomie était complétement fermée par la rétraction cicatricielle,

. Cette sténose se démontrait par la distention en amont lorsqu ’on injectait du liquide, et qui ne permettait à aucun liquide de passer. On trouve un cancer de la tête du pancréas.

OBservarTiON VIII. — Cholecystentérostomie pour cancer de latète du pancréas par M. Quénu

G..., O0..., 45 ans cocher. : ;

Le malade ne présente absolument rien 3, de remarquable d dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. En 1870 fièvre typhoïde, 1893, pneumonie gauche. Aucune autre maladie. Jamais de coliques hépatiques. : |

Il prétend cependant être depuis très longtemps sensible à la moindre pression au creux épigastrique et ne pouvoir ie porter rien qui appuie sur cette région. |

Maladie actuelle. Aucune étiologie, sauf peut- être de grands ennuis. En avril 1896, son cheval s "emporte et il tombe de son siège sur les reins, mais il peut continuer son travail. |

Début de la maladie, au commencement de novembre 1896, parle des troubles digestifs, perte de l'appétit, et vomissements le matin de ce qu’il avait mangé la veille au soir, au point qu’il avait renonçé à essayer de manger le soir. Vers la fin de novembre il a ressenti de fortes démangeaisons le soir et la nuit surtout. À cet époque, il a eu quelques plaques d’urticaire.

Au commencement de décembre il a remarqué que ses conjonctives devenaient jaunes, l’embarras gastrique augmentant | et ses digestions étant toujours lentes ; il prend 40 grammes de

sulfate-de-soude, puis son ictère augmente progressivement en quinze jours, il est généralisé et intense avec des rémissions. Depuis le début de l’ictère il a remarqué que ses urines étaient très foncées.

A la fin de Décembre, il remarque, sur la demande d’un médecin consulté a ce moment, que ses matières étaient décolorées,

En janvier 1897, il a eu un peu de fièvre, il entre à Beaujon le 7 janvier et y reste deux moisenviron. Régime lacté, calomel, eau de Vichy, lavements froids.

Il entre dans le service de M. Chauffard le 27 Mars 1897. Ce malade n’à jamais souffert; pas de coliques, pas de douleurs intenses au niveau de l'estomac. Depuis le début de la maladie il abeaucoup maigri. En Septembre 1896, il pesait 111 kilogs et ne pèse plus que 82 kilogs. [l présente une coloration ictérique intense, des téguments et des conjonctives. Pas de xanthopste.A la palpation, on netrouve pas de tumeur perceptible au niveau de la tête du pancréas, mais on sent le rebord du foie un peu au-dessous des fausses côtes, et on trouve sur ce bord une tumeur sphérique, lisse, tendue, résistante, de la grosseur d’un œuf de poule environ, la vésiculie biliaire qui se vide sous l’influence de palpations répétées.

L'obstruction au cholédoque est donc incomplète.

Le malade sent un poids dans le côté droit, quand il se couche de ce côté et ne peut se coucher du côté gauche ce poids le gène. Pas d’autres symptômes de compression. Pas d’ascite, pas d’œdème des jambes, pas de réseau veineux de l'abdomen.

Lesurines sont très foncées, mousseuses, chargées de pigments biliaires, ellesnecontiennent ni albumine,nisuere. Les matières sont complétement décolorées. \

On fait absorber au malade du salol : il se dédouble comme normalement et on trouve de l’acide salicylique dans les urines. Urée totale, 22 grammes en 24 heures. On lui donne deux cuil-