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lerées de peptone et 3 œufs.

30 Mars. — Il se plaint de quelques douleurs vagues au niveau du creux épigastrique. s FACE É

8 Avril. — A souffert de coliques hier et aujourd'hui avee, par moment, des élantements dans l’épigastre et FR pACAURS dre droit. 1

14 Avril. — Passage en chirurgie. Pèse à ce HOREn 1 kilg. 200 grammes. |

17 Avril. — Opération par M. Quénu. On trouve une vésicule contenant 400 grammes de bile. L’exploration fait sentir des noyaux durs dans la tête du pancréas. L’anastomose se fait avec l’estomac, » bre

Suites opératoires bonnés. Réunion par première intention. Pas d'infections des voies biliaires. Pendant les trois jours qui suivent, injections sous-cutanées de sérum.

26 Avril. — Les fils sont enlevés. |

10 Mai. — Pèse 72 kilos, il rentre dans le service de M. Chauffard. Les matières sont rédevenues colorées presque tout | de suite après l’opération. En 15 jours l’ictère et le prurit ont complétement disparu et les urines sont redevenues normales.

Il reste un peu d’induration sous la cicatrice; une teinte subic- : térique des téguments. L’appétit est revenu et il mangerait constamment. On le met au 4° degré et on lui donne 0 gr. 50 de pancréatine par jour. :

24 Mai. — I] sort pesant 71 kilos 600. .

8 Juin.— Se plaint de quelques douleurs au niveau de sa cicatrice, sent qu'il perd ses forces, pèse 72 kilos 400. |

21 Juillet. — Ne pèse plus que 67 kilos, malgré une grahdé. Suralimentation. Il est très affaibli. Aucune trace d’ictère,

aucune douleur ; sensibilité épigastrique sourde sans tumeur appréciable.

Il entre dans le service et meurt quelques jours après. A

l’autopsie on trouve un cancer de la tête du pancréas.

OBSERVATION IX. — Cancer du pancréas cholécystentérostomie, par M. Michaux (1).

Une dame L..., âgée de 64 ans, nous est envoyée dans le service de M. Labbé, à l'hôpital Beaujon, par notre collègue M. le D' Fernet avec tous les signes d’une oblitération complète du canal cholédoque. Sans aucun antécédent morbide pouvant se rattacher au foie, ni alcoolisme, ni paludisme, ni syphilis, ni maladie infectieuse quelconque, cette femme a été prise, il y a 6 mois, d’un ictère assez intense au bout de 3 jours, pour permettre d'affirmer l'oblitération du cholédoque. L’affection à débuté par des troubles digestifs, de la pesanteur dans le côté droit, en même temps les matières se décoloraient; au bout de 15 jours, la malade aurait présenté un véritable accès franc de coliques hépatiques. Depuis cette époque, malgré tous les traitements, l’ictère n’a pas changé. ilest des plus intense;, tirant presque sur le vert, le pouls est lent, (56 pulsations) ; les urines sont noires, verdätres, les matières absolument décolorées ; il ya des démangeaisons. La perte d’appétitest complète, etl’amaigrissement très marqué depuis le début de la maladie.

Au palper que facilite singulièrement une énorme éventration, on trouve un foie‘éonsidérable descendant sur la ligne médiane jusqu’au niveau de l’ombilic et sur le côté jusqu’au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure de la crête iliaque. Le foie est plus consistant que normalement sans être dur comme dans la cirrhose hypertrophique, son bord est mousse et facile à délimiter, sa sensibilité est normale. Au dessous qu foie, on voit et on sent encore mieux une énorme saillie plus grosse qu’une tête de fœtus à terme, cette saillie à tous les caractères de la vési cule biliaire remplie de liquide.

Nous diagnostiquons une hypertrophie du foie par stase

(1) Micuaux. Bull. Soc. Chir., XX. 1894, p. 575.

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biliaire due à l’oblitération du canal cholédoque. La dilatation de la vésicule nous fait songer à un cancer du pancréas. Mais la proportion de l’urée est presque normale et, d'autre part, on a vu parfois des vésicules dilatées chez des on bilieux purs. | L'épreuve de la glycosurie alimentaire est faite par à M. Rauchet interne du service; on administre 120 grammes de sirop de sucre, on examine les urines et, à part de légères traces désucre observées la première heure, tous les autres examens démontrent que tout Je reste du sucre est bien arrêté par le foie, La propor-

tion des matières colorantes est sensiblement normale. Nous. Re

concluons donc que la cellule hépatique fonctionne encore Dont manière suffisante. \

D'autre part il n'y a pas de température, pas de frissons, pas

de sensibilité ni douleurs ra l'infection n’existe donc

pas vräisemblablement. | en Opération le 4 juillet 1894 en présence de MM. Labbé et Re.

Incision médiane sus ombilicale de 12 centimètres. En. raison de l'énorme éventration,nous apercevons de suite le foie descen: dant très bas, et l'énorme vésicule qui descend j jusqu au dessous du plan horizontal passant par l’ombilic.

Le foie est manifestement altéré, augmenté de volume, € est un foie de stase biliaire. 11 n'y pas d’ adhérences autour de la vésicule. La vésicule attirée au dehors est vidée (Ilitre environ}

on y sent de nombreux calculs. 1e exploration faite longuement

et avec soin ne donne rien dans les canaux eystique et hépatique mais à travers un intestin distendu est sentie une masse Correspondant sensiblement à la partie médiane de la colonne verté-

(Ga brale. Cette petite masse ne ressemble en rien un caleul biliaire;

elle à la dimension d’une pièce de 1 franc; elle est épaisse comme lobulée et me donne tout à fait l'i impression d’une Ph épithéliale développée au niveau de ampoule de Vater. Je ne sens absolument rien du côté du cholédoque. LE a

‘Dans ces conditions, j'abandonne mon idée première qui était de faire plutôt une cholécystotomie et je me décide à faire la

cholécystentérostomie qui me parait tout à fait indiquée par cette obstruction de la partie inférieure du cholédoque. J'ouvre done largement la vésieule, j'en extrais 49 caleuls 4 facette du volume d’une petite noisette, j’explore avec soin la vésicule qui me semble complétement vidée et j'abouche l’orifice largement incisé dans une étendue de 3 centimètres dans üne anse intestinale, qui me parait aussi voisine que possible du duodénum, que je n'ai d’ailleurs jamais pu voir car en avant de lui dans un cœcum toutà fait sous hépatique et dont les replis graisseux couvraient toute la région et génaient singulièrement les manœuvres.

L’anastomose se fait par deux rangées de sutures séro-séreuses à la soie. J’applique des points simples ou doubles sur les angles, puis j'incise l'intestin bien vidé Sur une étendue de 2 cent. Je réunis les deux lèvres muqueuses gauches par une suturesoignée, puis je fais sur la lèvre droite une double rangée de sutures séro-séreuses de Lembert. En somme j'ai fait un abouchement large; la suture est si soignée que je n’hésite pas à nourrir immédiatement la malade. L’incision abdominale est fermée au crin de Florence; pour plus de précautions une petite mêche de gaz iodoformée est laissée sous l’anastomose entéro cystique. L'opération à, duré une heure et demie environ. Les suites som aussi salisfaisantes que possible. La malade est alimentée dèsle premier jour, purgée lesecond. Les matières se colorent, l'urine se décolore sensiblement. La plaie est en parfait état. [1 n’y à aucun suintement; la mêche iodoformée est retirée le quatrième jour. Le ventre est absolument souple. La malade va bien au 8° jour.

La température oscille entre 37 et 380; elle ne se nourrit pas autant que je le voudrais. Q La malade meurt le 18 juillet1891 de cachexie cancéreuse. À l’autopsie on trouve un cancer de la tête du pancréas. La réunion de la vésicule et de l'intestin était parfaite.

OBsERVATION. X — (Terrier) (1).

Ictère chronique, lithiase biliaire. — Cholécystostomie. — Persistance de la fistule biliaire. — Cholécysto duodénos-

tomie. — Guérison temporaire. — Cancer du duodénum obli-

térant l'ampoule de Vaser (Résumée)

S..., Adolphine 54 ans ménagère entre à l’hôpital Bichat le 18 juin 1894.

En 1893, œdème des membres inférieurs et de. la région

hypogastrique, albuminurie.

Le régime lacté fait tout disparaitre.

En décembre 1893, l'æœdème reparaît et persiste malgré le régime lacté pendant deux mois et demi. Elle sort du Vésinet

le 20 avril 1894, guérie de son œdème, et la malade s’aperçoit,

que ses conjontives sont jaunes. L’ictère se généralise rapidement et devient très foncé.

Le 5 mai 4894. ictère très foncé, décoleration absolue des selles ; urines très colorées par la bile; température oscillant le soir autour de 39%, quelques douleurs au creux épigastrique, diagnostic : angiocholite infectieuse. !

Le 18 juin 1894, la malade pèse 43 kilogs, au lieu de. 51 qu’elle pesait en 1892.

A cette date elle passe du service de M. Roques dans celui:

de M. Terrier.

A l'examen on constate à 7 centimètres de l’ombilic, une petite tumeur arrondie, lisse, ‘non douloureuse, la vésicule biliaire dont le fond dépasse le foie d'environ deux travers de doigt. Le foie a sur la ligne mamelonnaire une hauteur de 13 centimètres, en dépassant le rebord costal de 10 centimètres.

Le diagnostic fut : Ictère chronique, due probablement à la lithiase biliaire avec une poussée d’endocholécystite.

(1) Rec. de chir. XVI p. 169.

Opération le 7 Juillet 1894, quelques graviers dans la vésicule. L'ouverture dela vésicule agrandie, on retire quatre ou cinq calculs du volume d’un gros pois oblitérant le canal cystique.

Une palpation minutieuse, n’a pu révéler aucun obstacle au niveau des Canaux hépatique et cholédoque, l'examen de la tête du pancréas donne un résultat négatif. Le cathétérisme des voies biliaires fait à l’aide d’une bougie en gomme, {filière Charrière n° 7) permet de conduire cette bougie très profondément jusqu’au duodénum.

Cholécystectomie partielle, résection du fond de la vésicule, puis cholécystostomie.

Les selles restent absolument décolorées, grisâtres. Vers le vingtième jour, l’état général est excellent, l’ appétit développé et malgré le passage total de la bile par la fistule cutanée le poids augmenta de 5 kilogs, cinq semaines après l'opération,

La malade sort avec sa fistule le 5 Septembre 1894. Toute la bile paraît passer pour la fistule car les selles sont toujours décolorées.

Le 1° octobre, la malade pèse 50 kilogr. 2 kilos de plus encore malgré la perte constante de la bile

En présencede cetécoulement constant , quinécessite des pansements journaliers et qui déterminent quelques légers troubles du côté des téguments avoisinants la fistule, pensant d'autre part qu’il devait y avoir une oblitération du cholédoque persistante, probablement un calcul, peut-être une néoformation, on

propose à la malade la cholécystentérostomie.

MmeS..., entre donc de nouveau à Bichat le 29 octobre, 1894. 31 octobre. Oblitération de la fistule par une tige de laminaire qui détermine :

1° Une rétention considérable de la bile qui s’est acccumulée dans la vésicule qui donne lieu à de vives douleurs.

2° Une élévation de température qui a atteint 3802.

30 Une teinte subictérique des conjonctives qui persiste quel. ques jours.

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