CHAPITRE IV

Symptomatologie.

La chondro-périchondrite primitive, magistralement décrite par Ziemmssen, et la chondro-périchondrite précoce se révèlent par un ensemble symptomatique assez spécial. On peut dire, en général, qu’elles sont d’allure aiguë, tandis que la périchondrite consécutive aux ulcérations est d’allure chronique.

Le symptôme qui domine toute la scène, celui qui frappe et préoccupe le plus, c’est la dyspnée d’une intensité tout à fait remarquable. L’inspiration exige des efforts considérables : elle s'accompagne de tirage et de sifflements. Les veines du cou sont turgescentes et le réticulum veineux superfñciel du thorax devient visible sous la peau. Le visage se cyanose, les yeux sont saillants, humides. Cette dyspnée est constante et, de temps en temps, surviennent des paroxysmes qui peuvent être mortels. L’on a, en somme, tous les symptômes de l’œdème aigu du larynx. La tuméfaction endo-laryngée explique d’elle-même la difficulté inspiratoire; de plus, à la tuméfaction et au pseudo-æœdème environnant s'ajoute la fréquente paralysie

inflammatoire des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Il est à noter que l'ouverture de l’abcès périchondritique détermine souvent la cessation immédiate des signes dyspnéiques.

A cette dyspnée s'ajoute une douleur sourde au larynx, quelquefois aussi au pharynx, et cette douleur peut empêcher la déglutition. La dysphagie peut être amenée non seulement par la douleur, mais encore, mécaniquement, par un abcès qui se développe à la partie postérieure du larynx et restreint la lumière de l’œsophage.

On remarque, en outre, un séridor laryngé inspiratoire et expiratoire. Le malade a la sensation d’un anneau qui lui serre la gorge, anneau qui, à chaque effort de respiration, devient toujours plus étroit.

Souvent la voix est rauque, quelquefois elle acquiert un timbre plus élevé dû au raccourcissement des cordes vocales. L’altération de la voix dépend encore de troubles mécaniques dans la motilité des cordes ou même de troubles et altérations des muscles qui, directement ou indirectement, sont pris par l’inflammation.

Il peut survenir des accès de toux striduleuse, paroxystique.

À ces divers phénomènes s'ajoute la fièvre qui cesse lorsque l’abcès s’est vidé soit spontanément, soit par l'intervention du chirurgien.

L'examen laryngoscopique permet de constater l’existence du pseudo-œdème inflammatoire déterminant une tuméfaction considérable, mollasse, de couleur rouge

intense, qui s'étend progressivement et finit par s'ouvrir soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. De plus, on remarque limmobilité d’une ou des deux cordes vocales.

Lorsqu'il se produit un orifice externe, une fistule s'établit d’où s'écoule en quantité un pus mal lié et quelquefois fétide. On peut alors, à l’aide d’un stylet introduit dans la fistule, sentir le cartilage altéré. Il est quelquefois possible, lorsque la lésion est assez étendue pour qu'il y ait également communication avec l'intérieur du larynx, d'y injecter par la fistule cutanée des liquides colorés, comme l’a fait Ziemmssen, ou du lait, comme l’a pratiqué Mackenzie.

Nous avons déjà indiqué la possibilité, pour les chondropérichondrites primitive et précoce, d'évoluer sous forme d’abcès chondropathiques extra-laryngés. Rappelons que ces derniers se développent lentement, progressivement, sans occasionner le moindre trouble fonctionnel. Ils offrent l’aspect d’une tuméfaction plus ou moins globuleuse, suivant les mouvements d’ascension et de descente du larynx, adhérente au plan profond, généralement localisée au niveau du cartilage cricoïde, plus rarement au niveau du thyroïde, absolument indolore à la palpation. Lorsque l’abcès froid est constitué, si l’on n'intervient pas chirurgicalement, l’ouverture spontanée s'effectue, suivie de l’évacuation d’un pus jaunâtre, grumeleux. La cicatrisation de la plaie se fait presque toujours imparfaitement et il s’ensuit l'établissement d’une fistule externe (Observ. VIII, XIT, 2 ENT):

Dans la chondro-périchondrite consécutive aux ulcérations, les symptômes fonctionnels sont ceux de la phtisie laryngée à la troisième période. (Observ. IV et XV.) La toux devient éructante et peut aller jusqu’à provoquer des vomissements. Le malade reste exténué après ces crises. La voix passe alternativement par plusieurs tonalités : elle est pluritonale. Parfois, elle monte et se maintient plus ou moins dans l’aigu. Quelques malades n’emploient plus que la voix chuchotée, bien qu'ils puissent encore parler à voix haute, mais ils la redoutent, trouvant une sédation dans cette aphonie voulue (phonophobie). Ces altérations ont leur explication, suivant les cas, ou dans un état parétique des cordes, ou dans l’infiltration de la région interaryténoidienne qui empêche l’accolement des cordes, parfois encore dans des arthrites crico-aryténoïdiennes qui limitent leurs mouvements d’adduction et d’abduction (Castex).

Les douleurs deviennent aiguës, vives, exagérées par la toux, les efforts de parole, les mouvements et revêtent le caractère de brûlure, de déchirement. La pression en masse du larynx provoque parfois une douleur très intense. La souffrance s’exaspère encore quand le malade exécute un mouvement de déglutition (odyrophagie) et, le plus souvent, c'est la déglutition des liquides ou simplement de la salive qui cause les douleurs les plus pénibles.

Quand il y a altération profonde de la base de l’épiglotte, la pression au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne détermine une douleur, au dire de Peter et Krishaber.

Fauvel et Isambert ont insisté sur la douleur irradiée vers l'oreille et provoquée par la déglutition, dont Deel a

fait le sujet de sa thèse inaugurale. Il est de règle qu’elle s’atténue et disparaisse, même avec les progrès du mal, probablement par suite de la destruction des terminaisons nerveuses de la muqueuse; mais, dans maints cas, elle peut persister avec opinitreté.

À bout de résistance, le malade succombe par dyspnée, son larynx ne pouvant plus réaliser le rapprochement des cordes vocales qui aideraient à l'expulsion des mucosités trachéales ou par hémorragie ou par inanition, comme c’est le cas le plus fréquent.

Parfois, en particulier lorsqu'un séquestre est sur le point d’être éliminé, il peut se produire des manifestations aiguës qui rappellent celles des chondro-périchondrites précoces. L’asphyxie imminente exige alors la trachéotomie d'urgence.

Objectivement, le revêtement interne du larynx se présente tellement tuméfé et ulcéré que, généralement, il est impossible, pendant la vie, de reconnaître l’état des cartilages atteints. L’on ne fait le diagnostic avec quelque précision que lorsqu'il existe une fistule externe par l’orifice de laquelle on peut introduire le stylet et reconnaître le cartilage nécrosé. L’on doit encore soupçonner la chondropérichondrite quand il existe une déformation quelconque d’une partie du larynx, même s’il n’y a pas de rétraction cicatricielle.

Les symptômes varient suivant le cartilage atteint par le processus inflammatoire.

Dans la chondro-périchondrite aryténoidienne, la plus fréquente de toutes, le fait qui s’observe le plus ordinai-

rement est un trouble plus ou moins considérable dans le fonctionnement de la corde vocale du côté correspondant à la lésion. Les aryténoides peuvent être atteints séparément ou ensemble. La tumeur faisant saillie vers le larynx et le pharynx ne tarde pas à s'ouvrir. Le cartilage nécrosé apparaît quelquefois à travers l'ouverture et il est expulsé par débris ou en totalité. La perte de substance alors produite se rétracte, se comble et une cicatrice s'organise. Il s'ensuit une déformation spéciale qui permet de formuler, lorsqu'on la rencontre, le diagnostic rétrospectif de périchondrite. Souvent se produit l’ankylose (vraie selon les uns, fausse selon les autres : nous n'avons pas à revenir sur cette question) de l'articulation crico-aryténoidienne, d’où immobilité complète de la corde vocale correspondante. La voix devient alors enrouée jusqu’à laphonie.

L'irritation produite par l’enflure et par le pus est si considérable que, parfois, elle détermine par frottement une inflammation et une ulcération de la partie opposée (alcérations compressives du professeur Lannelongue).

La chondro-périchondrite du cricoide, de fréquence moindre que la précédente, débute ordinairement au niveau de la partie postérieure de l'anneau et produit une saillie qui rétrécit plus où moins le calibre du larynx. De cette disposition résultent des accès de dyspnée extrêmement violents qui menacent souvent la vie du sujet et peuvent déterminer la mort par asphyxie.

Ziemmssen a décrit sous le nom de « laryngite hypoglotlique » (Observ. XVIT) des cas qui rentrent, selon Gougenheim et Tissier, dans le cadre de la périchondrite

du cricoïde, leur substratum anatomique paraissant être une lésion du périchondre de ce cartilage.

L’inflammation des aryténoïdes et de l'articulation cricoaryténoïdienne se propage souvent jusqu’au cricoïde. C’est alors au niveau du bord supérieur que siège le plus souvent l’'enflure qui apparaît cependant sous les cordes vocales et y forme un bourrelet qui donne lieu à des phénomènes de sténose. Si cependant, au début, la tuméfaction est située sous les cordes et s’il n’y a qu’un côté du cartilage attaqué (circonstance assez rare), elle peut rester cachée et passer inaperçue. Il en est de même si la maladie commence dans la couche de périchondre contiguë à la paroi œsophagienne (Lennox-Browne). La nécrose de la lame postérieure du cricoide produit, suivant son extension, la paralysie d’un ou des deux muscles abducteurs des cordes vocales.

Mackensie rapporte trois cas de chondro-périchondrite primitive dans lesquels il a observé que la muqueuse revêtant les aryténoïdes et la partie supérieure du cricoide semblait constamment recouverte de pus. Mais, en aucune manière, on ne voyait, durant la vie, l'ouverture de labcès, et cela parce que son origine était sur la face postérieure du cricoide.

La chondro-périchondrite thyroïdienne peut se manifester extérieurement par une enflure des faces latérales et, alors, on peut facilement palper une tuméfaction douloureuse bien délimitée en ce point. Parfois ce sont les faces internes qui sont frappées et, alors, apparaît une tuméfaction localisée au-dessous des cordes vocales près de leur insertion antérieure ou bien une seule de ses faces

internes est atteinte et, dans ce cas, on remarque une enflure de la bande ventriculaire du côté homonyme. L'abcès une fois formé, il y a une véritable difficulté à distinguer sil dérive d’une inflammation de la sousmuqueuse ou d’une chondro-périchondrite. Ce n’est qu'à l'ouverture de l’abcès à l'extérieur que l’on peut, par le stylet, faire le diagnostic certain.