CHAPITRE VII

Thérapeutique.

Nombreuses ont été les méthodes préconisées et nombreux les moyens employés dans le traitement des chondropérichondrites tuberculeuses du larynx.

Les cures médicales ont été et sont encore tentées par le plus grand nombre avant de recourir à l'intervention chirurgicale. [ci encore, la sérothérapie mérite d’être mentionnée, quoiqu'elle ait donné des résultats médiocres. Suivant Ferreri, la tuberculine de Koch, qu'il a vu expérimenter à Berlin, aggrave les lésions préexistantes et favorise la multiplication des germes et des spores, de sorte qu'apparaissent des tubercules mihaires là où il n’en paraissait pas d’abord et une infinité de bacilles là où ils n'étaient pas encore visibles.

D’autres préparations, comme la tuberculocidine de Klebs, la thiosinamine ou cantharidate de sodium et de potassium de Liebreich, le sérum de Lavrand ont été essayés sans suUCCès.

De Weglenski a recommandé les injections souscutanées péri-laryngiennes avec le néo-sérum de Richet et Héricourt qui est préparé avec du sérum de chiens tiré 6 jours après qu'on les a inoculés avec des bacilles tuber-

culeux débarrassés de la tuberculine par le lavage. Les injections périlaryngiennes doivent être de 3 centimètres cubes, deux fois par semaine. D’autres injections intralaryngiennes ou simplement intraamygdaliennes doivent être de 2 centimètres cubes seulement. Pour les injections intérieures de Weglenski a imaginé une pince-seringue particulière. Le néo-sérum agirait favorablement par ses propriétés toniques, décongestionnantes et analgésiques.

Récemment, on a introduit dans la pratique avec grand avantage l'adrénaline ou la solution à 10 % de suprarénadène.

La cure médicale devra être surtout hygiénique et symptomatique. L'alimentation sera liquide de préférence, nourrissante (lait, œufs, viande crue, alcool sous forme de vins généreux et de cognac). En outre, suivant les cas, on emploiera l'huile de foie de morue, les hypophosphites, les glycérophosphates, les inhalations d'oxygène, les inhalations d'air comprimé. Seront utiles les injections de solution oléagineuse d'inde à 10 % ou même celle d'huile d'olive pure. Enfin, on observera toutes les règles prophylactiques conseillées dans la tuberculose laryngée en mettant le larynx en repos aussi absolu que possible.

Dans les cas de chondro-périchondrite primitive ou précoce, il arrive, malgré tout, qu'on obvie aux dangers du pseudo-œdème par la révulsion. Celle-ci est réalisée par l'application réitérée, sur le devant du cou, de compresses humides très chaudes ou d’une flanelle chauffée. La teinture d'iode est moins efficace parce qu’elle ne répète pas l’action révulsive, comme les deux moyens précédents.

Le vésicatoire est à proscrire absolument. Par exception, la révulsion prélaryngée augmente les troubles. I] faut alors y renoncer immédiatement.

Les pulvérisations d'acide phénique à 1 % ont un effet décongestionnant et désinfectant. On prescrit aussi les inhalations chaudes et sédatives, les scarifications ou l'application de deux ou trois sangsues près du siège du cartilage attaqué.

Pour prévenir ou arrêter la carie, Ferreri a essayé la cure iodique et a obtenu de bons résultats par des injections sous-cutanées de 10 centimètres cubes de lait iodé de Sclavo.

La cure chirurgicale met en œuvre les procédés suivants : l’application de l’anse froide, la galvanocautérisation, le curettage ou l’extirpation à la pince coupante, l’incision des abcès, la trachéotomie, la laryngotomie.

L’anse froide a été appliquée sur la tuméfaction formée par les aryténoïdes nécrosés, mais, en ce cas, le champ opératoire se couvre de granulations exubérantes, d’où dysphonie, dysphagie et douleurs comme avant l'opération (Observ. I).

Au sujet de lélectrocautérisation, Lennox-Browne s'exprime ainsi : « Tandis que, sans le galvano-cautère, « dans les affections du nez, du pharynx, de la bouche et « de la langue, je me sentirais privé de la moitié de mon « pouvoir pour guérir les lésions pour lesquelles je l'utilise, « jai la ferme conviction que, si je l’employais dans des

« régions comme le larynx au-dessous de la glotte, dans

« le pharynx au-dessous du même niveau ou dans l’æso- « phage, j'introduirais dans ma pratique un nouvel élément « de danger ). » Toutefois, une main experte peut s’aventurer à cautériser des foyers tuberculeux (Observ. I) en aidant la cure par les moyens hygiéniques que nous avons énumérés et, s’il y a lieu, en assurant la respiration du malade par la trachéotomie.

Le curettage, adopté et prôné par Lennox-Browne, Krause, Scheinmann, Moritz Schmidt, Schnitzler, Gougenheim et autres, a été particulièrement préconisé par Héryng, de Varsovie. Dans un cas de périchondrite aryténoïidienne, Héryng a pu extraire les parties nécrosées et un grand nombre de granulations. La trachéotomie, qui était imminente, a pu être ainsi conjurée. Il a extrait aussi par curettage des cartilages de Santorini en entier.

Mais le curettage n’est guère applicable que lorsqu'il faut agir sur un point fixe, comme les parties antérieure et postérieure de la portion sus-glottique du larynx. Dans les cas où il importe de prendre un foyer tuberculeux sur une partie mobile du larynx, les curettes simples de Krause ou d'Héryng sont défectueuses. L'on doit alors recourir aux curettes doubles de Krause, de Gougenheim, de Landgraff, qui fixent la partie avant de l’exciser, ou mieux encore à la pince coupante de Gougenheim. Ce dernier auteur l’a employée avec succès pour enlever des portions d'épiglotte et de région aryténoidienne. La principale indication de l'emploi de cet instrument se trouve donc dans la chondro-périchondrite de l’aryténoiïde.

(1) LENNOX-BROWNE. — 7'roat, nose and Ear Diseas, 1803.

L’incision suivie de curettage et de badigeonnage au chlorure de zinc se pratique avec succès dans les cas d'abcès chondropathiques développés à l'extérieur du larynx et faisant saillie sous la peau (Observ. V, VIII XIV}:

La trachéotomie représente l’ultime ressource contre la dyspnée (Observ. IV, VII, XI, XVI). Elle ne saurait être employée comme moyen précoce, ainsi que le veulent Schrôtter, Schmidt, Beverley-Robinson, Morell-Mackenzie, dans le but de mettre le larynx en repos. M. le docteur Castex déclare, avec Lennox-Browne, y voir plus d’inconvénients que d'avantages.

L’intubation peut être employée, parfois avec profit, lorsque les lésions sont peu profondes et la sténose peu prononcée. Toutefois, il faut se méfier de l’irritation produite par le tube sur les tissus malades.

Quant à la laryngotomie, employée avec succès par Hopman, Gester (de New-York), Goris (de Bruxelles) et par notre Maître, M. le docteur Castex, au traitement de la tuberculose du larynx, ses indications ne sont pas encore assez définies dans les lésions chondro-périchondritéé"et elle n’a pas encore suffisamment fait ses preuves pour qu'il soit permis de la considérer comme une intervention de pratique courante.

Dans les cas où, l’inflammation ayant cessé, il s'établit une sténose cicatricielle, Mackenzie se sert, pour la vaincre, d’un dilatateur à trois branches; mais il avoue que les résultats n’en ont pas été fort satisfaisants. Desprès, J. Championnière ont pratiqué la dilatation avec des bougies Béniqué. Mais la densité du tissu cicatriciel rend la

cure assez longue et assez difficile. La récidive de la sténose s’observe souvent après cessation du traitement mécanique.

C’est pour cette raison qu’en 1876, Schroetter inventa et mit en pratique d’abord des cathéters, puis des tubes de gutta-percha gradués et rigides, courbés suivant un angle approprié, ouverts aux extrémités. Ces appareils furent employés aussitôt par Labus, de Milan.

On pratique généralement la dilatation simple, par la voie naturelle, au moyen de la série croissante des dilatateurs creux en métal de Schroetter.

Si la trachéotomie préalable a dû être pratiquée, on peut employer un procédé, encore préconisé par Schroetter, « qui consiste à laisser en place un dilatateur cylindrique « dont l'extrémité inférieure, en forme de bouton, pénètre « dans une canule à trachéotomie fenêtrée pour y être « retenue par une petite pince spéciale et dont l'extrémité « supérieure porte une anse de fil qu’on peut fixer au « pavillon d’une oreille 1). »

Le bistouri laryngien sur tige courbe, le galvano-cautère peuvent être indiqués pour sectionner l'obstacle.

Si ces moyens sont inapplicables ou ont échoué, reste la taille laryngée. Elle permet d'enlever l'obstacle complètement, mais un long traitement consécutif est nécessaire, si l’on veut affranchir l’opéré de la canule à demeure.

(1) A. CASTEX. — Maladies du larynx, du nes et des oreilles. — Paris,