INDICATIONS DE LA CIRCONCISION I

développement des hernies, précisément à un âge où les anneaux sont mous et distensibles, où le développement des hernies peut par conséquent marcher très vite, et où l’application correcte et soutenue du bandage est à peu près impossible.

C’est pour cette raison que chez les trois très jeunes enfants auxquels nous avons pratiqué dans ces derniers temps l’opération radicale des hernies, et qui tous les trois étaient atteints de phimosis, nous avons, quelques semaines après la guérison, fait la circoncision, considérant l’intégrité de la miction comme une sérieuse garantie de la permanence du résultat obtenu.

Il n’y a qu’une indication : libérer le gland et le maintenir découvert ; mais il existe un nombre infini de procédés pour opérer le phimosis.

Nous dirions volontiers que tous les procédés sont bons, s’ils procurent un résultat durable. Cependant, à côté de la question de l’utilité, se place une question d’esthétique qu’il est de notre devoir de ne pas négliger.

Qui de nous n’a pas été appelé à juger et à rectifier les résultats de certaines opérations, à la suite desquelles le pénis présentait les apparences les plus misérables et les plus ridicules ? 11 nous est arrivé plusieurs fois, pour notre part, de ré-opérer des prépuces déformés par des déchirures de la dilatation, ou défigurés par les « oreilles de chien » de l’incision dorsale.

On a divisé les procédés opératoires en procédés non sanglants et en procédés sanglants.

La ligature à la soie, la ligature élastique de M. Jude Hue, de Rouen, se rattachent à la pre-

mière catégorie et sont peu usitées dans la pratique.

La dilatation est le type des opérations réputées non sanglantes.

En fait, l’erreur est profonde : la dilatation fait toujours saigner. Elle fait saigner parce qu’elle déchire, et elle déchire toujours, que l’on fasse usage du dilatateur à trois branches de Nélaton ou de la simple pince, employée par notre maître et ami, M. de Saint-Germain, dont nous avons le regret de ne pas partager les idées sur ce point. ■

Le rétrécissement siège, comme noüs l’avons vu, sur la muqueuse ; il est étroit et à peu près inextensible. 11 se rompt et la rupture répond si bien à une unité de résistance, qu’elle présente une étendue et une direction de lignes à peu près invariables: elle commence en effet à la jonction de la peau et de la muqueuse, et elle s’étend obliquement dans la direction du sillon préputial.

Ce que nous disons ici de la dilatation s’applique aux enfants ; il serait possible que, chez les jeunes gens, la région préputiale fût plus souple et plus élastique : nous n’avons jamais vu, pour notre part, avant la douzième année, la dilatation se pratiquer sans déchirure.

Mais il y a une objection plus sérieuse à faire au procédé de dilatation, c’est la fréquence des récidives, si le prépuce est long. Nous avons opéré cette année cinq enfants, qui avaient subi la dilatation de six à vingt-cinq mois auparavant : le phimosis

s’était reformé, plus serré et plus nuisible que d’abord.

Les cicatrices irrégulières causées par les déchirures ont toujours rendu ^opération plus difficile.

Enfin, pour ne pas nous payer de mots, nous devons dire que chez les jeunes enfants, dans la grande majorité des cas, la dilatation est impossible à cause des adhérences, qui s’opposent à l’application de la pince.

On dit bien que ces adhérences se détruisent aisément avec la sonde cannelée, insinuée au préalable au pourtour du gland. Mais tout le monde sait que le décollement est impossible chez les jeunes enfants ; le prépuce est souple, le gland est petit et se dérobe devant la sonde, rien ne les décolle l’un de l’autre, en dépit de l’illusion qu’on a d’avoir agi.

La dilatation ne nous semble indiquée que pour les prépuces courts, constitués par du tégument parfait, permettant en un mot de prévoir que le repli dilaté, rompu et porté derrière le gland, ne tendra pas à le recouvrir.

Nous devons, avant de finir cet exposé, signaler un petit procédé d'une exécution facile et rapide et qui semble pouvoir convenir aux premières semaines de la vie. Nous ne sommes pas encore fixé sur le point de savoir si les résultats qu’il donne sont définitifs : ce que nous savons, c’est que le procédé découvre et garde découvert le gland, qu’il n’est pas douloureux, autant dire, qu’il ne fait pas perdre une goutte de sang au nouveau-né.

Nous ne Tavons expérimenté déjà que cinq fois, sur des enfants de soixante et quatre-vingt-dix jours : six semaines après l’opération, le résultat s’était maintenu.

On le connaît à Tenon sous le nom de procédé des irais fils.

Voici l’opération : l’enfant étant fixé sur la table, on tire le prépuce en arrière, de façon à découvrir le gland; l’orifice préputial ne tarde pas à céder et le gland sort au prix d’une petite déchirure de la muqueuse, qui, dans tous les cas, siégeait au voisinage du frein.

On s’assure que l’ouverture est assez large et qu’il n’y a pas d’accidents de paraphimosis à redouter. Le prépuce, ressorti en arrière, représente une collerette épaisse et large en arrière de la couronne.

On traverse la muqueuse à 2 millimètres de la couronne, en un point qui correspond au fond du sillon, avec une aiguille courbe enfilée d’un catgut ou mieux d’un fil de soie, que l’on fait ressortir à 10 millimètres ou plus en arrière, à travers la peau du fourreau. On serre modérément et on noue. L’anse comprend donc la totalité des éléments du prépuce dans toute sa hauteur.

Une anse sur la lèvre médio-dorsale et deux anses à droite et à gauche suffisent.

J’ai dit qu’on serrait modérément., car il faut tenir compte du gonflement consécutif qui aurait pour conséquence de couper sur le fil le prépuce, alors qu’on se propose simplement de l’épaissir et de le fixer.

Le gland apparaît alors, reposant sur une sorte de fraise inégalement frangée, qu’il est impossible de ramener en avant et dont la fixité est augmentée par la tuméfaction inflammatoire des premiers jours.

C’est, on le voit, une application de l’opération proposée par Sperino pour la cure de certains entropions.

Quand le catgut est résorbé, le prépuce reste à sa place. La soie reste plus longtemps, car, modérément serrée, elle n’a pas coupé.

Nous ne savons pas encore ce que devient, après six mois, le prépuce ainsi traité.

Nous pensons ne pas limiter cette petite opération aux premières semaines de la vie, et nous avons l’intention de l’appliquer chez Içs jeunes garçons, et même chez certains adultes, si le prépuce est court, et si la circoncision régulière nous paraît mal indiquée.

La catégorie des procédés sanglants comprend l’incision et la circoncision.

Nous ne parlerons pas de l’incision inférieure de Celse, ni de l’incision latérale d’Astruc inspirée surtout par la crainte des hémorragies.

Depuis le xvm“ siècle, la seule incision acceptée est l’incision dorsale, et le mode opératoire ne semble pas avoir été modifié depuis la description de Dionis.

L’incision dorsale, à peu près au même titre que l’excision en V de Boyer, a l’avantage des opérations expéditives.

Chez l’adulte, elle est fréquemment indiquée dans les cas d’œdème préputial consécutif à des balanites chancreuses ou blennorrhagiques.

C’est à proprement parler une opération d’urgence et d’attente.

Chez l’enfant, dans le phimosis congénital, elle peut être une opération de nécessité.

C’est ainsi que nous l’avons pratiquée chez un petit malade, au cours d’une scarlatine, dans le but de remédier d’urgence à des troubles de la miction, liés à un phlegmon du prépuce, compliqué de sphacèle commençant.

Nous considérons l’incision dorsale et l’excision comme des opérations de nécessité, répondant aune indication fonctionnelle pressante, mais laissant après elle une difformité à laquelle on sera dans l’obligation de remédier plus tard.

L’opération de choix est la circoncision : c’est celle que nous avons toujours, à de rares exceptions près, pratiquée systématiquement chez les enfants, et les exceptions sont représentées soit par l’incision dorsale, soit plutôt par un petit procédé de fronce-

ment par ligature, le procédé des trois Jils^ que nous venons de décrire.

L’opération de la circoncision a été très complètement étudiée dans des thèses et des mémoires spéciaux; l’article de M. Bouisson dans le Dictionnaire encyclopédique, et l’article de notre maître et ami M. de Saint Germain, dans le Dictionnaire de Jaccoud, décrivent l’opération avec une érudition, une richesse et une précision de détails auxquelles il semble qu’il n’y ait rien à ajouter.

11 est certain qu’au point de vue de l’histoire et de la technique des procédés instrumentaux, on devra toujours consulter ces deux excellentes monographies.

Nous avons cru toutefois, pour notre part, qu’il y avait peut-être encore quelque chose à dire sur la conduite de l’opération et sur l’esthétique du résultat.

11 y a lieu d’étudier bien des détails, un peu minutieux sans doute, mais dont une pratique répétée nous a montré l’importance.

Nous espérons même que l’exécution de la circoncision chez les adultes pourra profiter de ce que nous a appris l’opération chez les enfants.

Une circoncision bien faite n’est pas chose aussi commune qu’on le croit généralement; nous en avons personnellement, dans le nombre, fait de mauvaises, et en recherchant la cause de ces échecs, nous avons reconnu que nos malfaçons tenaient le plus souvent à la négligence d’une précaution ou d’une petite manoeuvre de détail.

Sans doute ces défectuosités delà première heure s’arrangent avec le temps, c’est une consolation; mais nous devons faire en sorte de n’en avoir pas besoin. Notre amour-propre de bon ouvrier est engagé à bien faire les choses d’emblée, sans compter sur les réparations du temps.

Pour la circoncision, comme pour toutes les opérations plastiques, l’idéal est que les choses soient mises dans un état tel qu’on ne s’aperçoive pas plus tard de l’intervention du chirurgien; à ce titre, le lieu de la section du prépuce et la pureté de la réunion par première intention ont une importance de premier ordre.

Les caractères d’une circoncision bien réussie sont les suivants :

1° Le méat urinaire doit être libre et débarrassé de la membrane qui souvent en resserre la commissure.

2° Le gland doit être découvert.

Mais doit-il être découvert dans son entier?

La circoncision des musulmans et des Israélites sacrifie largement le prépuce dans sa totalité; le fourreau cutané de la verge se continue directement avec le peu de muqueuse qui reste du prépuce, formant une enveloppe strictement suffisante qui se tend au maximum pendant l’érection et le coït.

La couronne du gland, irritée par le contact constant de la chemise, a pris un développement marginal accentué qui lui donne l’aspect d’une tête de clou, pendant que ses papilles les plus externes sont