CHAPITRE III

Symptômes et Diagnostic

Dans les observations que nous rapportons, nous avons pu voir que le diagnostic exact ou complet n'avait été porté qu'au cours de l'intervention. Cela tient à ce qu'il ny a pas de symptômes vraiment pathognomoniques dela coexistence de ces deux affections. Pourtant, il importe de poser un diagnostic précoce, car, dans la suite, la conduite à tenir en dépend et si l’on croit pouvoir temporiser encore et continuer un traitement médical, c'est souvent aux dépens de la vie de sa malade que l’on retarde l'opération.

Nous allons essayer, en étudiant Îles différents tableaux cliniques qui peuvent s'offrir au chirurgien, de découvrir, non pas des signes absolument certains, mais, du moins, des présomptions en faveur des complications appendiculaires survenant au cours d’une grossesse extra-utérine,

Tout d’abord, il faut diagnostiquer la grossesse ectopique. Nous n'avons pas, dans ce travail, à reprendre tous les symptômes propres à cette affection.

En second lieu, il faut faire le diagnostic de la grossesse ectopique compliquée d'appendicite.

Deux cas peuvent se présenter :

19 La grossesse n’est pas rompue.

20 La grossesse est rompue.

Ï. — Dans le premier cas, il n’y a pas eu de signe d'inondation péritonéale ou d'avortement tubaire.

La malade présente simplement une réaction péritonéale plus ou moins intense à droite; la température peut monter jusqu'à 390; l'état général est mauvais.

A. On peut croire à un kyste de l'ovaire tordu (1), les deux syndromes peuvent se superposer à peu près exactement. On trouve des deux côtés le facies péritonéal qui se rencontre dans toutes les maladies graves de l'abdomen.

Les signes fonctionnels, la douleur en particulier, par son siège plus ou moins précis au point de Mac- Burney, avec irradations dans les lombes et jusque dans la cuisse, est peut-être le caractère le moins pathognomonique, et c’est malheureusement presque le seul qu'il nous soit donner de percevoir dans bien des cas, l'examen des autres signes étant impossible du fait même de cette douleur.

(1) Grossesse ectopique prise pour un kyste de l'ovaire (Wisseberg, Jacobs, Franz).

Er

Les symptômes de compression viscérale sont identiques, puisque le siége occupé par les deux affections est sensiblement le même ; aussi le ténesme rectal, la constipation et, du côté de la vessie, la dysurie ou la rétention d'urine, ne permettront-ils pas de se prononcer en faveur de l’une ou de l’autre.

Qu'il y ait grossesse ectopique ou kyste de l'ovaire le toucher vaginal permet ordinairement de constater que le corps et le col utérin n’occupent pas leur place normale; le plus souvent, quand la tumeur est abdominale, le col peut être reporté très haut en arrière de la symphise; l'utérus est en rétro ou latéroversion.

Il n’y a, pensons-nous, qu'un examen complet et approfondi de la malade qui pourra nous permettre de faire le diagnostic. Dans le cas de kyste de l'ovaire tordu, nous relevons, dans son histoire, des phénomènes génitaux qui ne peuvent passer inaperçus. Elle éprouvait de la pesanteur dars le petit bassin à droite, et elle avait même pu percevoir une tumeur à ce niveau, tumeur dont on a constaté, parfois, la mobilité dans les changements de position. Enfin elle a déjà pu présenter les mêmes symptômes antérieurement, la torsion du pédicule pouvant se reproduire à intervalles plus ou moins éloignés.

Or, dans le cas de grossesse extra-utérine, la femme nous dit qu’elle est enceinte, elle présente tous les phénomènes sympathiques propres à cet état, avec des différences légères qu'elle pourra

PEER indiquer, si elle a eu une grossesse antérieure normale.

Différence possible dans les antécédents, diftérence encore dans les signes cliniques: Si l’on a affaire à un kyste de l'ovaire, le toucher vaginal, combiné au palper abdominal, permettent de reconnaître l'existence d’une tumeur qui, souvent ne correspond pas, par son volume, à l’âge qu'aurait une grossesse extra-utérine possible.

L'unitéralité de l'affection, l’histoire de la malade amènent toujours à soupçonner une grossesse ectopique. Qu'est-ce qui fera songer à une appendicite surajoutée ? La température serait peut-être plus élevée dans l’appendicite que dans le kyste compliqué de torsion ; d'autre part, on sait que le propre de l& grossesse extra-utérine non compliquée est d'évoluer sans température. Certains auteurs, avec Coe (Med., News avril 1900) considèrent même la douleur comme un symptôme pathognomonique de la grossesse ectopique, quand elle se présente sous la forme d’une colique vive, nettement localisée d’un côté, avec faiblesse plus où moins marquée, pouls accéléré et sans élévation de température.

Une température arrivant à 300, jointe aux autres signes, indiquera donc une complication appendiculaire. Mais il ne faut pas se faire illusion et le plus souvent le diagnostic anatomique ne sera pas fait, mais le diagnostic opératoire devra imposer l'intervention.

On peut songer à quelles difficultés se heurte le diagnostic, lorsqu'on se trouve en présence d’une

malade, chez laquelle une grossesse extra-utérine coexiste avec un kyste de l'ovaire tordu. Nous en rapportons ‘une observation que nous devons à l’obligeance de M. Tixier.

Grossesse extra-utérine rompue. — Kyste de l'ovaire tordu, les deux lésions siégeant à droite. — Laparotomie {Pfannenstiel). — Guérison.

Mme Char.., 26 ans. — Excellente santé antérieure, Mère de deux enfants bien portants.

A vu ses règles manquer vers le 20 octobre. Elle se croit enceinte et en présente les symptômes sympathiques ordinaires.

Le 1° novembre 1966, se trouvant à la campagne, dans sa famille, elle est subitement prise de pertes rouges assez abondantes. Elle monte dans sa chambre, lorsque, tout à coup, une douleur abdominale très vive la force à se jetter sur son lit. Angoisse, sueurs froides. Pouls petit. Dès le soir, la température est à 38,9.

Le docteur Chaïix appelé, constate un météorisme considérable rendant toute exploration minutieuse impossible. Il ordonne le repos absolu au lit ; de la glace sur le ventre.

L'état de la malade est meilleur le lendemain ; la tempéfature est à 38,2 le matin ; 38,5 le soir. Moins de douleurs.

Le 3 novembre, le docteur Chaix constate une grosse tuméfaction à droite, dans la fosse iliaque et demande une consultation chirurgicale.

5 novembre. — Le docteur Tixier voit la malade avec le docteur Chaix. L'état de mal péritonéal est passé ; on peut palper plus facilement le ventre. On constate alors, à l’aide du toucher bimanuel, une grosse tuméfaction unilatérale droite, distendant le cul-de-sac droit, remontant dans la

fosse iliaque. Rien dans le Douglas, rien à gauche. L'utérus est dévié à gauche et est fixé; le colest mou; ily a des pertes noirâtres.

Il affirme le diagnostic de grossesse extra-utérine rompue. Cependant, en raison du volume considérable decette poche (tête de fœtus) bien circonscrite à droite sans empâtement du Douglas, il discute l’idée de kyste de l'ovaire tordu.

Une intervention chirurgicale est immédiatement décidée.

O novembre. — La malade est amenée à Lyon en automobile ; elle supporte très bien le voyage.

7 novembre. — Intervention. Incision de Pfannenstiel. On

découvre, à droite, une grosse masse noirâtre, entourée de quelques caillots du volume de deux poings. C’est un kyste de l'ovaire droit tordu. Passant en sautoir sur ce kyste, est étalée la trompe, grosse comme une petite aubergine, trompe gravide avec une rupture siégeant sur le bord libre, à la partie moyenne. La trompe a suivi le kyste de l'ovaire dans sa torsion.

Ablation du kyste et salpingectomie unilatérale.

Fermeture du ventre sans drainage.

Suites opératoires parfaites. La malade quitte la maison de santé le 19 novembre, 12 jours après l'opération.

Depuis, santé excellente ; la malade est actuellement à Saigon,

B). D’autres fois les signes cliniques sont ceux de l'occlusion intestinale : il y a une réaction péritonéale intense, Sans élévation de température, mais avec vomissements, ceux-ci d'abord alimentaires, puis biliaires, peuvent devenir fécaloïdes ; il y a arrêt complet des matières et des gaz.

Le ventre se ballonne, la moindre pression, même le contact des draps, cause de vives souffrances. Il

TR

est souvent tres difficile de reconnaître la cause d’une occlusion intestinale et d'en préciser exactement le siège. Par l'interrogatoire de la malade, on apprendra que la douleur a débuté brusquement du côté droit de l’abdomen et que c'est secondairement, qu'elle s'est propagée à tout l'abdomen. A ce niveau, on trouvera, à la palpatton. une sensibilité plus marquée, avec contraction musculaire de défense. Il ne faut donc pas s'arrêter au diagnostic d'occlusion intestinale, il faut en chercher la cause et l’on sait que, dans une occlusion intestinale, lorsque le début et le maximum des douleurs siègent à droite, il faut le plus souvent, chez les jeunes, penser à l'appendicite ; donc, ce diagnostic sera possible par un interrogatoire et un examen bien conduits.

On a cité des cas où l’on a pris une grossesse extra-utérine pour un fibrome de l'utérus (Chevallier et Piqué, Durrhsen).

Mais, dans le cas bien particulier qui nous intéresse, on ne pourra songer à ce diagnostic différentiel que si l’on a affaire à un fibrome petit,a pédicule suffisamment grand pour pouvoir se tordre et présenter alors les symptômes de réaction péritonéale identiques à ceux qui accompagnent la torsion d’un kyste de l'ovaire.

C. — Bien plus souvent, le diagnostic sera hésitant entre une grossesse extra-utérine, et une salpingite compliquée ou non d'appendicite. La salpingite est, en effet,une affection courante, que l’on est habitué à voir tous les jours et il est naturel que l’on y pense en premier lieu. Plusrarement, on fera l'erreur

inverse et l’observation de 'Silhol, que nous reproduisons, en est un exemple typique. Ce qui avait fait penser à une hématocèle, c'est : 10 l’absence de tout passé génital, l'absence de tout motif d'infection annexielle ; 20 c'est la brusquerie du début ; 3° c’est l'unilatéralité des lésions. Mais il est exceptionnel qu'une salpingite se présente avec ces symptômes, qui ne s'expliquent que par l'hypothèse d'une annexit: d'origineappendiculaire. En règle générale, quand il y aura salpingite, on trouvera à l'examen, des lésions bilatérales, ou bien l’interrogatoire de la malade nous révélera, dans un passé plus ou moins lointain, une crise salpingienne du côté opposé. L'unilatéralité des lésions est favorable au diagnostic de grossesse extra-utérine.

IT. — Dans une seconde catégorie, on se trouve en présence d’une grossesse extra-utérine rompue, mais aux symptômes de rupture n'ont pas tardé à s'ajouter des phénomènes d'infection. C’est une femme qui s'est crue enceinte pendant deux ou trois mois. Puis, brusquement, elle a été prise de douleurs hypogastriques avec irradiations sacro-lombaires affectant la forme de crises aiguës et avec réaction péritonéale plus ou moins vive, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, etc. Ces douleurs se sont accompagnées de pertes de sang rouge, puis plus ou moins foncé. Mais c'est l'hémorrhagie interne qui a été le fait capital. La malade a eu des faiblesses, des syncopes répétées, parfois du délire ; si on l'a examinée à ce moment là, on a trouvé un pouls filiforme, incomptable et un léger abaissement de la température au

0" début des accidents; le facies était grippé, la respiration gènée et superficielle. Les jours suivants, les symptômes se sont amendés, le pouls s'est relevé, la température est montée jusqu'à 380 ou 39°. Mais l'amélioration, au lieu de persister et d'évoluer vers la guérison, ne tarde pas à s'arrêter. La température, qui n'est jamais revenue à la normale, présente des escillations assez grandes, avec maximum le soir, dans les environs de 39°. La malade a des frissons, une réaction péritonéale plus ou moins vive, de la diarrhée fétide. En un mot, elle présente tous les symptômes d'une suppuration interne; l’hématocèle, dont on a suivi la marche, a évolué vers la suppuration. Mais l’on risque de faire un diagnostic incomplet si l’on ne cherche pas une interprétation rationnelle de ces symptômes.

L'infection d'une hématocèle, disent les classiques, procède des voies génitales ou de l'intestin.

Or, dans la plupart des cas d'hématocèle consécutive à la rupture d'une trompe gravide, où l'on a pu faire l'examen de la muqueuse utérine, on a reconnu que celle-ci était saine. L'infection par voie génitale n'est donc rien moins qu'hypothétique. D'autre part, le voisinage de l'intestin et les rapports bien définis de l'appendice avec les annexes droites, sont autant de preuves en faveur d’une infection d'origine intestinale, d'autant plus que nous citons nombre de cas où des lésions d’appendicite coexistent avec des hémato-salpinx et des hématocèles.

Chaque fois que l'on trouvera une hématocèle suppurée du côté droit, il faudra donc songer à la possi-

bilité de l'existence d'une appendicite, qui aura été le point de départ de l'infection. C’est plutôt en ayant l'attention attirée de ce côté que d'après des signes, qui n'ont alors plus rien de pathognomonique, SE l'on pourra faire ce diagnostic.

Quelles sont les affections aiguës, suppurées, auxquelles on pourrait songer devant un pareil syndrome clinique? Les pyo-salpinx aigus,ou chroniques d'origine tuberculeuse, se présentent parfois avec une allure un peu identique, quoique, d'ordinaire, plus torpide. Mais un seul signe suffit à en poser le diagnostic: c'est la bilatéralité des lésions.

Nous ne voyons guère qu'une seule affection qui puisse revêtir le masque d'une grossesse extra-utérine, au point qu'elle a pu induire en erreur des chirurgiens avertis : nous voulons parler de « cette grande simulatrice des maladies de l'abdomen, à savoir l'appendicite » (1).

Nous rapportons une observation du docteur Silhol, où une appendicite enflammée, plongeant dans Îe petit bassin au contact des annexes droites, avait produit une congestion génitale avec arrêt des règles pendant trois mois, qui avait pu en imposer pour une grossesse extra-utérine.

Les cas d'appendicite qui peuvent prêter à confusion, sont ceux qui s’'accompagnent d'abcès péri-appendiculaire, quand il y a eu un début brusque par perforation, puis péritoñite enkystée. Le diagnostic

(1) M. Tixier : Société des Sciences Médicales de Lyon. Fév. 1900.