CHAPITRE IV

Traitement

Si la grossesse extra-utérine simple doit être opérée dès qu’elle est reconnue, à plus forte raison pareille conduite à tenir est indiquée lorsqu'on soupçonne la coexistence de complications appendiculaires.

De plus, le diagnostic commande l'intervention immédiate: retarder l'opération serait exposer sa malade aux dangers que nous avons signalés dans le premier chapitre de ce travail.

Nous allons examiner successivement les différents cas cliniques qui peuvent s'offrir au chirurgien et essayer de fixer, dans les limites du possible, quels seront les différents temps del’opération dans chaque cas particulier.

19 Une malade a une appendicite et en même tempsilya certitude de grossesse extra-utérine.

Tout en songeant que l'intervention est indispen-

sable, on pourrait avoir tendance à temporiser et, comme dans le cas d’une appendicite ordinaire, à attendre que l'affection soit refroidie pour agir. Mais le fait que l’appendicite coexiste avec une grossesse extra-utérine force la main; c’est une grave imprudence de laisser refroidir une appendicite chez une femme dont la vie est, d'autre part, en danger par la grossesse ectopique ; car, en plus du danger ordinaire delarupture qui menacetoutegrossesseextra-utérine, il y a la crainte de l'infection venant compliquer l’hématocèle ou l’inondation péritonéale.

Nous rapportons une observation de Sutter qui montre combien l'intervention précoce est utile à la malade en pareil cas. Il s'agit d’une femme chez laquelle il porte, dès l’arrivée, le diagnostic d'appendicite et d'hématocèle infectée. Pourtant il la met au lit avec de la glace sur le ventre et il lui fait une injection de sérum artificiel pour relever le pouls. «L'opération n'était pas indiquée, dit-il; l'infection durait sans doute depuis plusieurs jours au moins; l'état général de la malade était tel qu’une intervention immédiate n’était pas nécessaire ». Après plusieurs jours où la température oscille entre 3604 et 39°, la malade est apyrétique au bout d’une semaine. Elle semble aller mieux quand, le 9e jour, un léger écart de régime déchaine tous les symptômes d’une péritonite par perforation : température à 30°6, pouls petit, fuyant, abdomen ballonné, douloureux, dur, arrêt complet des matières et des gaz. Devant ce tableau dramatique, on se détide enfin à intervenir; la malade eut la chance d'en réchapper.

Nous sommes d'avis que cette opération tardive, déterminée par l'apparition d'une péritonite, a été beaucoup plus dangereuse, certainement, qu’une intervention précoce pratiquée au moment de l’arrivée de la malade et malgré l'état de dépression qu’elle présentait.

Comment doit-on intervenir? Comme le pense M. Tixier, la laparotomie médiane s'impose alors. Tel est aussi l'avis de Barnsby et de Témoin quiont choisi la voie abdominale médiane dans les observations que nous rapportons; elle seule permet de bien voir, de bien décortiquer l'hémato-salpinx;.elle favorise l'exploration du pelvis du côté de l'utérus et des annexes du côté opposé ; elle permet de terminer par l'hystérectomie abdominale, quand on trouve des indications de faire la castration bilatérale; elle donne un jour suffisant pour aller se rendre compte de l’état de l’appendice et le réséquer.

Est-il utile de drainer par la plaie abdominale ? En aucun cas nous ne croyons qu'il soit indispensable de drainer par cette voie; bien plus il est des cas où il serait dangereux de le faire.

Lorsqu'une exploration poussée du côté de ja région appendiculaire, après ablation du kyste fœtal par la voie abdominale médiane, révèle l'existence d’un abcès péri-appendiculaire assez volumineux, limité par des adhérences péritonéales du côté du petit bassin, M. Tixier est d'avis de ne pas ouvrir.cet abcès par la même incision,ce qui pourrait amener de l'infection des organes pelviens et de la pelvi-péritonite, Dans ce cas, il refermecomplètement l'incision

D médiane et il va, par une seconde incision iliaque, à la recherche de l'appendice qu'il résèque et il draîne, par cette voie, l'abcès péri-appendiculaire.

Si, au contraire,on trouve une appendicite à forme chronique sans formation d'abcès, on résèque l'organe par la laparotomie médiane; mais là encore le drainage par la plaie abdominale n’est pas indiqué. En eflet, il ne se fait pas au point déclive, de sorte qu'un tube, si gros soit-il, est insuflisant à assurer l'écoulement des liquides exsudés dans le fond du bassin, car ils ont à lutter contre la pesanteur. Il est indispensable de compléter ce drainage par l’aspiration,ce qui complique singulièrement les pansements. Le drainage à la Mikulicz par la gaze, a l'avantage, disentses partisans d'être, en plus, hémostatique. Mais, lorsqu'elle est trop tassée, la gaze draine mal, elle fait trop souvent bouchon et retient derrière elle les liquides exsudés. En outre, la gaze contracte rapidement des adhérences avec les parties voisines et l'ablation des mèches est toujours pénible; on a vu la rupture de ces adhérences déchirer l'intestin et déterminer une fistule stercorale ou provoquer une hémorragie notable.

Enfin, le drainage par la plaie abdominale a encore Je grand inconvénient de retarder la réfection complète de la paroïet de favoriser ainsi,par la suite, l'éventration.

Le drainage vaginal, au contraire, permet de refermer complètement l'abdomen et de permettre ainsi la cicatrisation par première intention. Il présente encore les avantages suivants: il draine au

point déclive, les liquides exsudés s’écoulent par l'action de la pesanteur, et il est inutile de faire de l'aspiration. Enfin, il se combine parfaitement avec la péritonisation; que, par exemple, après l'ablation d’une trompe très adhérente, on se trouve en présence d'un cul-de-sac de Donglas suintant, avec de grands délabrements péritonéaux, rien de plus facile que de séquestrer cette cavité douteuse, en l'isolant du reste de la séreuse par la suture du péritoine vésical avec le péritoine colique, puis, au-dessous, de le drainer par le vagin.

Le seul reproche qu'on ait fait à cette méthode, est la mise en communication de l'excavation pelvienne et du vagin, cavité normalement septique; mais on a certainement exagéré ce danger : d’une part, le bassin que l’on draine n'est pas aseptique, d’autre part, on peut, jusqu’à un certain point, désinfecter le vagin et éviter cette ascension microbienne qui na jamais été bien démontrée. M. Tixier a toujours fermé complètement la plaie abdominale,en drainant par le vagin et ses malades ont très bien guéri.

« Est-il nécessaire, dans ce cas, dit M. Témoin, de drainer par la plaie abdominale? Je ne le crois pas : ayanteu à opérer onze grossesses extra-utérines dont huit avec inondation péritonéale, je n’ai jamais drainé que par le vagin et mes onze opérées ont guéri ». "

20) On setrouve en présence d’une malade qui offre tous les symptômes d'une rupture tubaire et d’une inondation péritonéale.

Là encore il faut intervenir d'urgence et ne pas se

laisser arrêter par l’état de shock de la malade. On pourra,au préalable,relever son cœur par les moyens habituels, caféine, éther, injection de serum, pour lui permettre de supporter l'intervention. Il sera indiqué d'aller vite pour diminuer la durée de l'opération et de l’anesthésie. On fait alors une grande laparotomie médiane,avecincisionordinaire, quifait gagner quatre à cinq minutes sur l’incision de Pfannenstiel. On peut faire l’ablation de l’appendice par cette laparotomie, car dans toutes les observations que nous avons relevées d'inondation péritonéale avec appendicite, nous ne trouvons pas d'abcès péri-appendiculaire. Il s’agit d'un appendice turgescent, enflammé, présentant des lésions de folliculite et plongeant au milieu des caillots sanguins. Après résection de l’'appendice et toilette péritonéale, on referme la plaie abdominale, en se contentant de drainer par le vagin.

30) En troisième lieu, on a affaire à une hématocèle enkystée, suppurée, dont l'infection paraît avoir l’appendice pour origine.

Alors qu'aujourd'hui même ces cas, d’après les chirurgiens, relèvent de la laparotomie, on comprend que, si l’abcès pelvien bombe dans un cul-desac, On puisse, comme drainage d'urgence, faire une colpotomie.

Ce n’est pas que nous soyons partisan de l’intervention par voie vaginale, préconisée surtout en Allemagne, et aussi en France par Bouilly, Routier, Picqué, Second, Pozzi, Ricord. Nous allons simplement au plus pressé, en évacuant une collection

purulente bombant dans un cul-de-sac vaginal, comme ilest indiqué d'ouvrir le plus tôt possible tout abcès, quel qu'en soit le siège.

Mais nous faisons suivre rapidement cette colpotomie d’une laparotomie médiane qui, seule, permettra de réséquer la trompe malade et l’appendice enflammé. |

Hôrrmann signale,en effet, que sur 101 grossesses extra-utérines, il trouve, lors de l'intervention, dans 26 cas des myômes de l'utérus où de la trompe, des kystes de l'ovaire, des hydro ou hémato-salpinx, des appendicites. On conçoit que la laparotomie permet seule l’ablation de ces tumeurs.

Dans le cas particulier qui nous intéresse | colpotomie préliminaire permettra de refermer la plaie abdominale et de drainer par le vagin.

Technique opératoire

Nous ne parlerons pas de la colpotomie; elle ne présente. dans ce cas, rien de particulier.

Nous ne nous occuperons donc que de la laparotomie. Quelle méthode adopterons-nous? A moins d'une collection appendiculaire bien limitée, où il est préférable, comme nous l'avons dit, d'intervenir par la voie iliaque, nous nous en tiendrons exclusivement à la laparotomie médiane. Au cours du traitement, nous en avons signalé les avantages, nous n'y reviendrons pas ici. Nous ne voulons pas

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entrer dans les détails de l'opération, nous n'en signalerons que les temps principaux.

A quelle incision donnerons-nous la préférence ? Le plus souvent nous ferons celle de Pfannenstiel; cette incision présente l'avantage d'offrir, par ses deux plans de suture perpendiculaires l'un à l’autre, une résistance plus grande à la pression intraabdominale. Toute cause d'éventration est, par ce fait, écartée. D'autre part, cette incision donne un jour suffisant sur tout le petit bassin et sur la région appendiculaire, parce qu'on peut la prolonger, autant qu'il est nécessaire, sur les côtés de l’abdomen. Enfin, au point de vue du résultat esthétique qu'il ne faut jamais négliger, elle est de beaucoup supérieure à l'incision médiane ordinaire, car la cicatrice est voilée par les replis de [a peau du ventre et,en partie, par les poils de la région du mont de Vénus.

Elle ne présente qu'un léger inconvénient; c'est qu'elle nécessite un peu plus de temps que l'incision ordinaire et, lorque la vie de la malade dépend d’une question de minutes, lorsqu'il faut aller le plus vite possible, comme dans le cas d’une inondation péritonéale avec shock intense, c'est à l'incision ordinaire, qui fait gagner 5 à 6 minutes, que l'on doit donner la préférence.

MM. Pollosson et Tixier, qui ont une grande expérience personnelle de l'incision de Pfannenstiel, ont obtenu, grâce à elle, das résultats merveilleux.

Après l'ouverture de la paroi, lorsqu'on se doute qu'il existe une appendicite concomitante, il faut

bien limiter avec des compresses le champ opératoire abdominal. Elles empêcheront l'infection venant de l'intestin, de se propager aux organes pelviens, Surtout, s’il existe un abcès péri-appendiculaire enkysté, que la rupture d'adhérences ou qu’un effort de toux ou de vomissement pourraitouvrir dans le petit bassin. C’est là un des temps les plus importants de la laparotomie et il faut disposer ses compresses avec le plus grand soin. Les compresses de toile dites habituellement « champ » sont préférables aux compresses de gaze; si l'on emploie ces dernières, elles doivent être ourlées. Il ne faut prendre que de grandes compresses qui garnissent mieux que les petites; elles ont moins de chance de passer inaperçues et d'être oubliées dans le ventre. |

Ceci fait, il faut aller au plus pressé,c’est-à-dire à la trompe qui saigne ; on l’enlève rapidement et l’on fait une hémostase soigneuse de toute la région, pour empêcher les hémorragies secondaires.

On fait ensuite une toilette rapide du péritoine ; on enlève les caillots sanguins et l’on tamponne d’une main légère tout le sang épanché.

On va alors à la recherche de l’appendice; à moins d’un abcès péri-appendiculaire pour lequel il vaut mieux employer l'incision iliaque, on procède à la résection sous-séreuse de l’appendice.

Enfin l’on termine, dans un dernier temps par l'exploration des annexes du côté opposé.

Si on les trouve malades, si l’on constate la présence d'un petit kyste, comme le relate une de nos observations, il faut les supprimer; on fait,dans ce