OBSERVATION IV

(Traduite de l'allemand par notre camarade le docteur Longuet à qui nous adressons nos remerciements).

Un cas d'appendicite causée par un grain de poivre au cours d'une grossesse extra-utérine (Sutter).

Le 20 juin 1905, on porte à la clinique une malade qui était dans un état d'anémie grave presque comateux, avec l'aspect d’une hémorragie grave, comme à la suite d'une grossesse extra-utérine. Ce premier diagnostic devint plus vraisemblable, lorsque la malade raconta qu’elle avait, depuis plusieurs semaines, des hémorragies génitales, d’abord peu abondantes, mais qui augmentaient peu à peu d'intensité. Elle n'aurait pas eu ses règles pendant plus de 4 semaines etson médecin l’envoyait pour hémorragie de la grossesse, On ne pouvait penser qu’à une grossesse utérine ou extra-utérine interrompue et il n'y avait pas d’autres présomptions pour un avortement utérin. Pour tous, le diagnostic était une rupture tubaire ou un avortement tubaire.

L'indication d'opérer d'urgence était contre-indiquée par l'anémie progressive, même si nous n'avions pas trouvé dans quelques symptômes, d'abord peu clairs, une contreindication absolue.

La malade avait de l’herpès autour de la bouche et au menton. Température le matin : 3703. La malade frissonnait dans son lit. Une infection et, comme nous l’admetuons, une infection d’origine intestinale d’une hématocèle éventuelle, pouvait être acceptée à cause de l'élévation du nombre des leucocytes à 16.000. Il ne fallait pas en ce

moment, songer à remuer la malade pour affirmer le diagnostic; ce qu'il fallait faire en premier lieu, c'était atteindre, par un traitement conservatif, le pus qui y était à coup sûr, ce que nous pouvions essayer, quand le pouls serait relevé par une injection de sérum artificiel, et que l’hémorragie serait moins forte. Au préalable on mit de la glace et après avoir relevé l’état de la malade, voici l'histoire que l’on apprit,

Mme V..., 20 ans, a eu une bronchite du sommet et des vomissements; premières règles à 17 ans, jamais régulières, règles abondantes. Durée 3 à 8 jours, douloureuses. Les dernières sont apparues 8 semaines auparavant, d'abondance moyenne; elles restent souvent 6 semaines sans venir. Elle ne peut pas se souvenir s’il y a eu un caillot plus gros. Deux couches normales, la dernière il y a 2 ans. Depuis deux jours, incapable d’uriner seule; auparavant urines très peu abondantes, mictions douloureuses. Depuis 4 jours elle n’est pas allée à la selle. Douleurs pas très violentes dans l'abdomen, prédominance à droite. Il y a quelques semaines elle a eu des douleurs très fortes.

2r juin 1905. — Malade de taille moyenne, maigre, pale Température le soin:2386#Pouls” 06, très tendu. Ventre uniformément ballonné, dur, très sensible à la pression, surtout à droite, tellement qu’un examen combiné, tout au moins du côté des annexes droites, n’est pas possible. Vulve fermée. Vagin long, col fermé, haut à gauche. Dans le Douglas pas de résistance. Trompe et ovaire à gauche libres. On a à droite une tumeur sensible, dure, pas fluctuante, pas mobile, dont le pôle supérieur peut être atteint à bout de doigt. Le ligament large y est adhérent. Utérus déplacé à gauche. Il s'écoule moins de sang par le vagin. Herpès fébrile assez étendu sur le visage; respiration pas accélérée. Rate et foie pas gros. Pas d'œdème. Urine obtenue par le cathétérisme ; n’a ni sucre ni alb:mine, pas de sang. Leucocytes : 16.000,

Notre diagnostic était donc: Tumeur enflammée des an-

nexes droites et de la région iléo-cœcale, probablement hématocèle infectée à la suite de la rupture d'une grossesse tubaire.

L'origine de l'infection ne pouvait plus être douteuse après cette localisation : il ne pouvait s'agir que d’une appendicite. Une opération n'était pas indiquée; l'infection durait, sans doute, depuis plusieurs jours au moins; l'état général de la malade était tel qu'une intervention immédiate n'était pas nécessaire. Glace, opium et belladone en suppositoire, diète absolue. Les jours suivants sont meilleurs. L’hémorragie cesse bientôt complètement, l'herpès disparait compléetement, le pouls est encore un peu rapide et petit. Grands écarts de température: 36°4 le matin. 30°1 le soir. Le 7° jour la malade est apyrétique, un nouvel examen montre une tumeur à droite, toujours sensible, mais plus petite et plus dure; elle paraît adhérente à la paroi. Utérus facilement mobile ; base du ligament large encore fixée.

Trompe et ovaire à droite ne sont pas perceptibles. La malade se sent bien; plus d'hémorragies. Elle veut manger. Derrière le dos de la sœur elle vole un poulet froid. La conséquence immédiate est que, le soir du o° jour, la température monte à 30°6. Le lendemain : température 38°, pouls 92, petit, fuyant. Etat général mauvais; douleurs dans tout l'abdomen ballonné, dur, sensible à la pression; suspension des matières et des gaz.

Quand je vis, à midi, la température monter à 38°, le pouls mauvais, petit, bref, tous les symptômes d’une péritonite par perforation, je me décidai, en l'absence de mon chef, à intervenir, pour prévenir cette récidive par mon opération.

Opération le 29 juin.— Incision à droite. Section des muscles, du fascia et du péritoine. Tous les tissus sont remplis de sérosité ; le cœcum est distendu ; appendice en bas uni à la tumeur dure et sensible, à laquelle est rattaché ce qui reste de l’'hématocèle infectée. Quelques anses intestinales sont

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aussi adhérentes à la tumeur. La pointe de l'appendice est gonflée, presqu’en boule, couverte de membranes de fibrine Un peu de pus à la partie qui est adhérente. Au milieu, on voit un point de rupture sur une ancienne cicatrice. L’appendice est enlevé; tamponnement à l'aide de compresses. On draine avec de la gaze iodoformée. Le lendemain, la malade présente de la température. Deux fois elle atteint 38. A partir du 5° jour, elle est apyrétique. Sa plaie guérit par seconde intention, après qu'on a Ôté les drains, et le 22 juillet, c'est-à-dire 3 semaines après l'opération, la malade sort.

A l'extrémité de l’appendice on voit un grain blanc, un peu macéré,.en forme de boule, qui fait penser à un grain de poivre. On fait faire l'examen microscopique par le privat-docent.

L’appendice montre la trace évidente d'une infiltration inflammatoire avec destruction totale de la muqueuse et de la muscularis, avec un épaississement de la séreuse par suite de la présence de la fibrine concrétée. Six mois aprés, un examen de la malade montre un ovaire droit encore élevé, une tuméfaction de la grosseur d’une noix siégeant dans la trompe droite, au niveau de son abouchement dans l’utérus. Pas de hernie au niveau de l’incision. La femme se porte bien. Rè-

gles régulières toutes les quatre semaines, durant deux à trois jours.

Nous empruntons les deux observations suivantes au Dr Témoin, de Bourges, et nous les faisons suivré des critiques personnelles qu’elles lui ont suggérées.

OBSERVATION V (M. Témoin, de Bourges; in Congrès Français de Chirurgie, 1903.)

Appendicite. — Grossesse extra-utérine, avec fœtus de 2 mots et demi dans la trompe droite. — Hémato salpinx a gauche.

Femme de 22 ans, mariée depuis 3 ans, sans enfants, toujours bien réglée. Elle n’a jamais été malade, sauf il y a un an, époque où elle a eu une crise violente de coliques à droite, crise ayant duré plusieurs jours avec vomissements.

Ses deux dernières époques ont été normales, peu abondantes et douloureuses.

Le 28 janvier 1903, elle fut prise de douleurs atroces dans le ventre, avec ballonnement et vomissements.

On constate surtout des phénomènes d'obstruction intestinale. Il ÿ a deux jours qu'elle n'a rendu de gaz; le ventre est très tendu, douloureux partout; les vomissements sont constants. Le pouls est rapide : 110 à 120.

1er février. — Les douleurs sont généralisées ; le toucher ne revêt rien de particulier, et le toucher bi-manuel est impossible. Sous l'influence d'un lavement purgatif, une selle abondante est obtenue; la malade se trouve soulagée. On attend pendant deux jours ; l'état reste stationnaire, le pouls est meilleur, mais,le 4 février, les symptômes douloureux s'amendent, la douleur semble se localiser à droite où on croit percevoir de la matité s'étendant dans la région de l'appendice.

Après incision du péritoine, on rencontre une masse coMpacte recouverte d’une couche épaisse d'épiploon qu'il est impossible de disséquer. Sous cette masse, on sent nettement une volumineuse poche fAuctuante allant vers l'utérus. On pense à une salpingite purulente et, pour ne pas infecter le péritoîne, on décide de l’évacuer séance tenante par le

vagin. On ferme la plaie, on fait mettre la malsde en position convenable et on incise le cul-de-sac latéral droit. A la grande surprise des assistants, il ne s'échappe que quelques caillots et on constate que la cavité remplie de caillots est énorme. La malade est faible et, craignant une hémorragie, on se contente de cette incision. La malade est replacée dans la première position et après une désinfection complète des mains et du champ opératoire, on fait une laparotomie mé. diane. On peut alors se rendre compte, après des difficultés assez grandes de dissection, qu'il s'agit d’un volumineux hémato-salpinx droit, adhérant à l’épiploon qu'on résèque, adhérant aussi à l'appendice qui vient se confondre avec la tumeur et présente un volume extraordinaire.Cette tumeur enlevée, on remarque que le bassin est rempli de sang, que la trompe gauche, du volume du poing, renferme aussi des caillots. On l'enlève aussi, on supprime tout l'épiploon suspect. On termine enfin par l’hystérectomie totale. La plaie abdominale est suturée sans drainage ; le drainage est fait par le vagin.

Dans la trompe droite se trouvait ua fœtus de deux mois et demi environ, la rupture s'était faite vers le point où l’appendice était adhérent ; l'utérus avait 11 centimètres.

La malade a guéri très rapidement; elle se porte très bien

depuis.