OBSERVATION VI

(Coyne et Boursier, Bordeaux).

Appendicite et hémato-salpinx ; grossesse tubaire; rupture de la trompe et hématocèle péri-annexielle.

La nommée L..., âgée de 25 ans, cultivatrice, entre, le 30 mai 18099 dans le service du professeur Boursier. Cette malade, qui ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires et personnels pathologiques, a été règlée pour la première fois à 12 ans. Ses règles ont toujours été régulières, très abondantes, elle a toujours eu des pertes blanches.

Elle a eu une grossesse à 18 ans qui a évolué normalement et s’est terminée par un accouchement normal et à terme d'un enfant vivant, bien portant. Le travail a été un peu longet difficile, mais l’accouchement s’est terminé sans forceps : après l'accouchement, la malade est restée huit jours au lit.

C’est à cet accouchement que remonte l’histoire pathologique de cette malade. Depuis cette époque, en effet, elle a des douleurs dans les flancs, dans les reins, dans les cuisses, douleurs presque continuelles, tantôt très violentes, tantôt supportables. Ce sont des crises douloureuses qui se produisent sans cause connue, à intervalles irréguliers, durant tantôt trois jours, tantôt huit jours, ne revenant d'autres fois que tous les deux ou trois mois, sans diparaître cependant complètement.

Depuis son accouchement les règles sont également deve-

nues abondantes, d'une durée plus longue et enfin s'accompagnent de douleurs. Elle a des pertes blanches abondantes, tachant le linge en jaune; les mictions sont normales, mais, lorsque les crises douloureuses se produisent, les mictions deviennent alors très fréquentes, douloureuses ; après chaque miction la malade éprouve une légère amélioration qui d’ailleurs ne dure pas; la malade est ordinairement constipée, mais la défécation n’a jamais été douloureuse.

Ces douleurs devenant pour la malade une véritable infirmité et empêchant depuis longtemps tout travail, elle se décide, le 23 avril 1898 à consulter le professeur Boursier. L'examen pratiqué ce jour-là permit de constater un abaissement utérin avec rétro-déviation. On lui fit, à trois reprises, le 23, le 28 avril et le 27 mai des pansements utérins. Depuis cette époque son médecin a continué, mais sans grande amélioration, ces pansements et, le 30 mai 1800, il adresse Ja malade au professeur Boursier.

L'état général est bon: rien au cœur, rien aux poumons, rien dans les urines, l’appétit est bon.

L'inspection de l'abdomen ne présente rien de particulier; la peau est couverte de vergetures, le ventre est aplati.

La palpation abdominale est facile ; le ventre est souple; au niveau des annexes, principalement à droite, on éveille de la douleur. Il est impossible de sentir le fond de l'utérus, mais, à ce niveau, la palpation provoque une légère douleur.

A la percussion, sonorité dans tout l’abdomen; rien à signaler à l'auscultation. Vulve bien conformée ; on remarque une déchirure du périnée à droite de la colonne postérieure. Cependant, même dans l'effort, il ne se produit ni rectocèle, ni cystocèle.

Au toucher vaginal, le doigt arrive presque aussitôt sur le col de l'utérus qui est très bas et presque à l'entrée de la vulve. Le cul-de-sac antérieur est profond; on n’y provoque aucune douleur. Mais c’est en vain qu'on y cherche le corps de l'utérus que la palpation bi-manuelle ne permet pas de faire retrouver, Dans le cul-de-sac postérieur, au contraire,

on arrive sur une masse dure, très douloureuse, formant pour ainsi dire au col une sorte de coussin et qu'on reconnait pour le corps de l'utérus qui est volumineux et dont le fond est tourné vers le sacrum. Le corps et le col forment un angle sur lequel le doigt arrive très facilement ; cet angle de flexion correspond à l'union du corps et du col. Les mouvements communiqués au corps de l'utérus se communiquent au col; de même, lorsqu'on cherche à abaisser le col de l’utérus, le corps, au contraire, s'élève; si l’on chercne à faire basculer le corps de l'utérus et à le saisir par la paroi abdominale, on ne peut y arriver, le corps retombant aussitôt.

Dans le cul-de-sac droit on sent une masse salpingienne molle qu'on sépare très bien de la masse dure postérieure, constituée par le corps de l'utérus. À gauche, on sent également une masse moins volumineuse qu’à droite.

Le toucher rectal permet de sentir, sur la paroi antérieure du rectum, cette masse dure décrite, à laquelle il est encore possible de communiquer des mouvements.

L'examen au spéculum est facile; on voit facilement le col utérin qui regarde très nettement en haut et à gauche; les lèvres sont écartées ; il existe une légère déchirure dans la commissure gauche.

L'hystéromètre pénètre assez facilement, à la ‘condition d'élever le manche de l'instrument; la direction qu’on est obligé d'imprimer à l'hystéromètre confirme les renseignements fournis par le toucher. L’utérus est en rétro-flexion ; l’hystéromètre donne 6 centimètres 1/2. |

14 juin. — Anesthésie au chloroforme. Curettage. Cautérisation à la teinture d'iode. Bourrage à la gaze iodoformée. Périnéorraphie avec cinq points aux crins de Florence périnéaux, et deux points vaginaux au catgut. Pansement vulvaire.

Puis laparotomie médiane; l’incision commence à deux centimètres au-dessous de l’ombilic et est conduite à deux centimètres au-dessus du pubis,

Si =

On perçoit, dans la fosse iliaque droite, une masse noirâtre qu'on reconnait immédiatement comme étant constituée par des caillots sanguins qui sont en connexion avec la partie postérieure et interne du cœcum, à son union avec l'intestin grêle. Ces caillots sont noirâtres, s'enlèvent facilement par morceaux assez volumineux; il en reste une partie adhérente aux annexes droites. Un examen attentif ne laisse aucun doute sur leur véritable nature de caïllots hématiques. En poursuivant plus loin et en examinant avec soin la trompe et l'ovaire droits, on reconnaît sans peine que ces caillots proviennent de la trompe droite et que la masse qui est restée en place lui est adhérente ; elle forme avec elle un véritable magma. Le ligament droit est alors saisi entre deux pinces et on enlève ainsi avec facilité l'ovaire, la trompe, le caillot qui lui est adhérent et une partie du tissu cellulo-adipeux coloré en noir par le sang, adhérents à l'hémato-salpinx et formant une partie de la paroi de l’hématocèle. L’appendice, dur et enflammé, est compris dans cette masse adipeuse. Il est fait une ligature en chaîne au catgut, le tout soigneusement aseptisé; après avoir placé un Mikulicz, on fait une suture à trois étages.

16 juin. — On retire le Mikulicz. On place un drain; pansement humide.

20 juin. — Pouls rapide et petit.

21 juin. — Elévation de la température; suture un peu rouge.

24 juin.— Température vespérale: 3903. Au niveau du troisième point de suture supérieur existe une Zone rouge et douloureuse ; à côté il y a de la fluctuation. On sort ce point et à l’aide d’une sonde canelée on crève la poche; écoulement de pus jaune-verdâtre dont l’odeur n’est pas fétide ; on y met un drain de petit calibre et pansement humide.

25 juin. — Pus abondant dans le pansement; injection de ic centigr. de sérum de Marmorek; lavage au cyanure oNige

30 juin, — On enlève Jes drains,

2 juillet.— Cicatrisation complète ; la malade se lève le 7 juillet et sort le 17, dans un état général parfait.

Le toucher vaginal permet de constater que les culs-desac sont libres et non douloureux.

Examen de la pièce anatomo-pathologique. — La pièce est constituée par la réunion de la trompe et de l'ovaire du côté droit sectionnés au niveau de la corne utérine droite par un caillot ovoide, gros comme un marron et une plaque cellulcadipeuse épaisse, limitant par une de ses faces la cavité dans laquelle existaient les caïillots hématiques et qui renfermait, dans son épaisseur, un cordon épaissi et induré, constitué par l’appendice iléo-cœcal,

OBSERVATION VIII (N. Tixter)

Grossesse extra-utérine droite. Kyste de l'ovaire suppure.

Appendicite. Castration totale. Appendicectomie, Guérison. |

Mme M..., de Sault-Brénaz (Aïn), âgée Jde 28 ans, a toujours joui d'une bonne santé.

C'est une jeune femme maigre, mais vigoureuse, qui, mariée depuis trois ans et demi, a mené à bien une grossesse normale. Son enfant a actuellement dix-huit mois. Les couches ont été normales. À aucun moment, elle n’a eu de phénomènes génitaux.

Habituellement constipée, elle a eu de temps à autre des douleurs fugaces dans la fosse iliaque droite, mais jamais de véritables crises appendiculaires.

Son affection actuelle remonté au mois de juillet 1907. A ce moment, la malade est prisé de douleurs vives dans le ventre, Survenant à l'apparition de ses règles. La dernière

menstruation date du 27 juin et les règles reviennent le 29 juillet,

Les pertes sont très abondantes et accompagnées de caillots ; la malade est obligée de garder le lit.

Jusqu'au 4 août, les pertes rouges persistent avec une intensité anormale; on soupçonne une fausse couche, mais lexemen des pertes ne relève cependant aucun débris placentaire.

Un docteur préconise des injections chaudes et pratique quelques cautérisations du col.

Au mois de septembre (vers le 15), nouvelles pertes très copieuses avec coliques et douleurs abdominales très vives. La malade a de la température, jusqu’à 40°, à plusieurs reprises. L'état général est mauvais et apparaissent des signes de rectite intense. Envies fréquentes d'aller à la selle; glaires, ténesme, etc.

Ces malaises intestinaux poussent la malade à se fairé examiner par un spécialiste lyonnais qui constate, au toucher rectal, une grosse tumeur pelvienne qu'il considère comme l'utérus en rétroversion. Il essaye de la redresser, mais ne fait que déterminer des douleurs extrêmement vives. La malade rentre chez elle.

Elle a des pertes sanguines continues, peu abondantes, mais suffisantes pour anémier la malade. La température oscille toujours autour de 3895 à 30° le soir. Li au lit. Amaigrissement progressif.

Durant tout le mois d'octobre, l’état est stationnaire. A plusieurs reprises, coliques abdominales très vives avec vomissements ; on croit à des indigestions.

Le 7 novembre 1907, le docteur Tixier est appelé An de la RARES

Depuis quelques jours, l’état s'est encore aggravé, le ventre est ballonné, très douloureux. La température dépasse 30°.

A l'examen on constate, par la palpation, une tuméfaction profonde occupant la partie droite de la cavité pelvienne. Rien dans la fosse iliaque. Rien à gauche,