CONDITIONS DE DIAGNOSTIC DES CARDIOPATHIES D'ORIGINE VASCULAIRE

Toutes les cardiopathies d’origine vasculaire ne se ressemblent pas. Un premier type, le moins intéressant pour la question qui nous occupe, est représenté par linfarctus du myocarde ; les symptômes anatomiques en sont bien connus, depuis, en particulier, la thèse classique de René Marie (1896), et tout aussi connu le tableau clinique brossé de main de maître par de nombreux auteurs parmi lesquels nous citerons en particulier M. Gallavardin. Un deuxième -type cliniquement et anatomiquement distinct du précédent est représenté par ce que l’on a appelé le « cœur sénile » ou encore le « cœur vasculaire » et qui, étudié par de nombreux auteurs, à fait le sujet de deux travaux d'ensemble principaux : la thèse parisienne de Castéran (1930) inspirée par M. Laubry, et celle de Müller (1938), inspirée par M. Paliard. Entre ces deux formes anatomo-cliniques opposées existent d’ailleurs de nombreuses formes de

transition. I importe de préciser dans quelles conditions peut se faire le diagnostic anatomo-clinique de ces diverses modalités de cardiopathie d’origine vasculaire afin d’être à même de déceler leur intervention dans la défaillance cardiaque de certaines lésions valvulaires.

Le diagnostic des oblitérations coronariennes tronculaires avec infarctus myocardique caractérisé est évident sur le plan anatomique pour peu qu'on prenne soin d'ouvrir systématiquement les artères coronaires lors de l’autopsie et de couper le myocarde en tranches parallèles après avoir ouvert les différentes cavités myocardiques. Ge type de cardiopathie vasculaire ne risque donc pas d’être méconnu sur le plan anatomique, même s'il vient se superposer à une lésion valvulaire endocardique. Aussi bien pareille association paraît-elle assez exceptionnelle ; c’est du moins ce qu'indiquaient MM. Gallavardin et Gravier qui écrivaient en 1926 : « En règle générale l'existence d’une cardiopathie valvulaire endocarditique ne permet pas de soulever lhypothèse d’infarctus. Le seul cas d'infaretus que nous ayons pu recueillir chez une mitro-aorlique présentait des lésions complexes d’endocardite et d’aortite spécifique qui expliquent peut-être cette exception. » Nous rapporterons plus loin cependant un bel exemple d’une telle association recueilli par le D° Froment ; nous verrons à celle occasion que, même en pareil cas le diagnostic précis de la cause de la défaillance cardiaque est déjà, sur le plan clinique,

moins simple que sur le plan anatomique. [1 n’en demeure pas moins qu'en de telles circonstances

L L e ï S x l'autopsie, du moins, lève tous les doutes et permet

une exacte interprétation des faits cliniques.

Le diagnostic des artériolo-capillarites oblitérantes diffuses avec sclérose myocardique insulaire est beaucoup plus difficile à faire tant sur le plan clinique que même sur le plan anatomique, et cest sa méconnaissance qui est responsable de l'interprélation erronée donnée à l'insuffisance cardiaque de certaines lésions valvulaires. Sur le plan clinique, en effet, ces lésions du « cœur sénile » sont aisément soupçonnées lorsqu'on se trouve en présence d'un sujet âgé, ayant par exemple dépassé la SOixantaine et chez qui l’on constate hypertrophie ou insuffisance cardiaque n'ayant aucune autre cause décelable ; c’est alors un diagnostic d'élimination mais qui ne comporte guère de doutes en raison de l'extrême fréquence avec lequel sont constatées anatomiquement de telles lésions chez les individus âgés. Se trouve-l-on par contre en présence d’un individu relativement jeune,: dont l'âge oscille par exemple entre 4o et 5o ans, du coup le diagnostic clinique devient incertain ; il est presque impossible : si le malade présente de surcroît une autre cause de défaillance cardiaque, hypertension, syphilis ou lésion valvulaire par exemple. En effet, il n'existe aucun symptôme clinique, radiologique ou ue cardiographique propre à ces condio- angine roses, mais simplement une condition étiologique

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qui peut faire défaut : la survenue des troubles à un âge avancé, âge auquel on peut à peu près à coup sûr prévoir l'existence de troubles artériels.

Même sur le plan anatomique le diagnostic de ces lésions artériolaires avec sclérose myocardique insulaire présente certaines difficultés. En effet il ne faut plus compter ici sur des altérations macroscopiques grossières — altérations coronariennes ou grandes plages d’infarcissement ; ce n’est que sur des coupes sériées et minces faites perpendiculairement au grand axe du cœur qu'une observation attenlive peut déceler quelques îlots blanchâtres et de petite dimension de sclérose myocardique d’origine vasculaire ; et c'est l'examen histologique surtout qui met en évidence en de telles régions, ou dans d’autres régions d'apparence saine, ces plages de sclérose segmentaire avec débris de fibres myocardiques et petits dépôts de pigment ocre — le tout centré par un vaisseau altéré — bien étudiées dans la thèse de Müller. En somme, le diagnostic anatomique de ces « cœurs vasculaires » ou « sénils » exige souvent un examen histologique dont la signification sera d’autant plus certaine qu'il portera sur un plus grand nombre de fragments myocardiques ; c’est en effet la diffusion de ces lésions insulaires qui est caractéristique et rend seule compte de l'insuffisance cardiaque observée. .

Le deuxième procédé précis de diagnostic de ces lésions artériolaires responsables de la défaillance myocardique des sujets d’un certain âge c'est la méthode des injections coronariennes avec une sub-

stance opaque et, radiographie consécutive. Ainsi a-1-on, mieux encore que par l'examen histologique, une idée d'ensemble de ce qu'est la vascularisation myocardique ; sur nombre de ces clichés, ainsi que nous l'a montré le D’ Froment, la pauvreté du myocarde en vaisseaux de fin calibre est évidente, certaines régions limitées étant même assez souvent avasculaires alors que macroscopiquement elles paraissent cependant $Saines ; parfois aussi on voit en un ou plusieurs points un vaisseau de pelit calibre s’interrompre brusquement et on saisit ainsi le lieu même de l'oblitération artériolaire.

On voit en somme qu’un diagnostic formel d’insuffisance cardiaque par artério-capillarite oblitérante diffuse suppose un examen anatomique et plus précisément encore un examen histologique attentif ou des injections coronariennes opaques : {tous procédés qui ne sont pas systématiquement mis en œuvre, surtout lorsqu'une cause telle qu'une lésion valvulaire paraît rendre un compte suffisant de la défaillance myocardique. Aussi comprend-on qu'un tel diagnostic ait dans de telles conditions toutes chances d’être méconnu.

Entre ces deux types bien tranchés de cardiopathie d’origine vasculaire il y a d’ailleurs place, comme nous l'avons dit plus haut, pour des formes de transition : ce sont celles où la dimension un peu plus volumineuse du vaisseau oblitéré ou de la plage sclérosée rend celle-ci facilement visible macroscopiquement. En pareil cas, l'existence de petites cicatrices infarctoides vient de suite renseigner le méde-

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cin sur l'existence d’altérations myocardiques d’origine vasculaire pour peu que l’autopsie soit faite avec soin. C’est à de pareils cas, nous le verrons, que répondent en particulier les observations recueillies

par le D’ Froment.