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Ainsi, lorsque la suture circulaire termino-terminale présente de grosses difficultés, que le bout distal est mal mobilisable, et qu'on travaille dans la profondeur, doit-on alors renoncer définitivement au rétablissement de la continuité de l'intestin, c'est-à-dire fermer le bout inférieur, l’abandonner et instaurer le bout supérieur en anus iliaque définitif ?

Dans un certain nombre de ces Cas, précisément, la coloraphie sur tube est susceptible de rendre de grands services, parce qu'elle est d'une réalisation plus facile, demande des manipulations moins délicates qu’une suture faite au fond du bassin et qui demande à être particulièrement soignée. En outre, la présence du tube de caoutchouc donne aux sutures un maximum de sécurité en assurant la libre évacuation des malières et des gaz dans les jours qui suivent l'opération.

Citons ici l'opinion de M. Abadie (Congrès de chirurgie, 1922, p. 632) à propos de l’exérèse au niveau de l'extrémité inférieure du côlon : « En cas de résection limitée, la difficulté des sutures au fond du bassin indiquera fréquemment la coloraphie sur tube, soit uniquement pour faciliter une anastomose bout à bout, soit pour déterminer une légère invagination des tuniques suturées vers les lumières de l’intestin, soit même pour attirer et faire descendre à nu dans le rectum un segment du côlon descendant de longueur parlois considérable, accompagné de son méso; une suture séroséreuse solidarise à la limite supérieure du rectum cylindre invaginé et cylindre contenant. ». |

De même, Abadie (Congrès de chirurgie, 1922, p. 630) prélère, en cas d’exérèse segmentaire au niveau du côlon 1lopelvien, Ja coloraphie sur tube à l’anastomose termino-termiuale chez un sujet gras.

C'est également l’opinion émise par Chalier et Mondor dans leur livre sur Le cancer du rectum. Pour eux, la suture circulaire ne doit être réservée « qu'aux cas où, par suite d’un. abaissement insuffisant de l’'S iliaque, l’invagination ne serait pas possible ou ne le serait qu’en occasionnant une

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traction trop forte, dangereuse pour la vitalité du Moignon intussuscepté. »

Nous croyons inutile d'insister davantage sur la supériorité de la coloraphie sur tube avec invagination sur l'anas tomose termino-terminale avec suture circulaire, On peut a résumer en quelques mots : plus grande simplicité de ma nœuvres, solidité plus certaine de l'anastomose et crainte moindre de la déhiscence des sutures,

Sur les 19 observations que nous avons pu recueillir, l'opé ration de L. Mummery a 6t6 pratiquée 16 fois après résection d'une tumeur située sur la partie terminale du côlon sig. moïde, dans des cas où lextériorisation n'a pu étre faite, Nous n'avons nullement l'intention de critiquer la méthode d’extériorisation à péritoine fermé, suscitée par la notion de septicité très grande du contenu intestinal, et les procédés avec dérivation in situ sont à l'heure actuelle les plus com munément employés. Mais les cancers de la portion terminale du côlon pelvien, ceux qui siègent au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne, se prêtent mal à l’extériorisation : elle est souvent impossible ou n’est possible qu'avec une tension dangereuse du côté rectal. « D'autre part, dit Okinezye, faire une amputation abdomino-périnéale, opération grave, et qui supprime inutilement le rectum, peut, à juste raison, sembler une intervention excessive, Enfin, il ne saurait être ques. tion dans ces cas de faire une colectomie d'emblée, à Va Reybard; nous savons la gravité et les échecs auxquels est vouée cette opération dans les tumeurs du côlon pelvien, La difficulté des sutures au fond du petit bassin n'est pas pour améliorer les suites ordinaires de cette anastomose d'emblée

Si bien qu'avec Mummery et notre maître Hartmann, nous pensons que le plus sage, dans ces cas, est de renoncer défini tivement à tout rétablissement de la continuité de l'intestin. La résection segmentaire aboutit à l'établissement d'un anus artificiel définitif et à la fermeture du rectum en cul-de-sar Cependant, et si les circonstances s'y prétaient, on pourrait tenter, comme l'avait également proposé Mummery, de fixer

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le bout proximal du côlon sur un tube et de l’invaginer dans le rectum en le fixant à l'anus. »

C'est également l'opinion émise par Pauchet au Congrès de chirurgie de 1922 sur la conduite à tenir en cas de cancer sigmoïde bas situé ou de sigmoïde courte.

« Si le sujet est gras, dit-il, surtout si c’est un homme, s'il est peu résistant : sectionner l'intestin au ras du Douglas, abandonner le rectum, supprimer le segment sigmoïdien et terminer par anus iliaque gauche définitif.

» Si le sujet est résistant, maigre, s’il s’agit d’une femme, hystérectomie, drainage vaginal, abaisser le côlon descendant noué sur un tube de caoutchouc, et entraîné vers l'anus. Suturer le mieux possible le côlon descendant au rectum, par quelques points séparés », suivant la technique qu'il en donne dans La pratique chirurgicale illustrée.

Il ne faut pas, bien entendu, être exclusif. Nulle autre plus que la chirurgie colique n’est variable dans ses procédés, et en particulier pour la portion terminale du tube digestif, c’est le siège de la tumeur qui commande pour une large part le choix du procédé opératoire.

Ces procédés peuvent se réduire à trois types fondamentaux, qui trouvent leur caractéristique dans la voie d’abord : voie basse, voie combinée abdomino-périnéale, voie haute abdominale pure, dont l'opération d'Hartmann est le mode le plus parfait. Okinczye en a résumé les indications de chacune d’entre elles à la Société de chirurgie le 29 octobre 1930 :

«.… Sans doute l’amputation périnéale est moins grave, mais elle est plus aveugle dans ses indications, et elle laisse un anus incontinent.

» La résection segmentaire par voie abdominale seule, l'opération d'Hartmann, bénélicie incontestablement d’une bénignité très grande, mais elle laisse un anus artificiel définitif et un sphincter intact inutilisé.

» L’amputation abdomino-périnéale par voie combinée est certainement l'opération la plus rationnelle, la plus large, la plus complète, maïs elle reste aussi la plus gravé, et elle laisse