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aussi un anus incontinent définitif. Ces trois voies d'abord ont d’ailleurs leurs indications particulières et ne peuvent se substituer indifféremment l’une à l’autre. Mais elles ont ce caractère commun de présenter le flanc à la critique, soit par leur gravité, soit par l'inconvénient d’une mutilation fonctionnelle. »

Et parlant de l’opération de L. Mummery :

« .. Aussi ne devons-nous pas négliger les tentatives heureuses qui ont été faites dans le sens de la conservation du sphincter anal », avec cette restriction cependant, qu'il faut « réserver l'opération de Mummery aux néoplasmes du segment terminal du côlon pelvien toutes les fois que l’extériorisation est impossible, à cause de la brièveté du bout rectal.

» … Tous les néoplasmes du côlon pelvien ne se prêtaient pas à l’extériorisation : les cancers bas situés du côlon, les cancers recto-sigmoïdiens, ne pouvaient être traités que par les opérations combinées abdomino-périnéales. Avec ces opérations complexes, nous sortions de nouveau du terrain de la sécurité et de la bénignité opératoires. L'opération d'Hartmanr, limitée à un temps abdominal, à eu le grand mérite de nous rendre, pour ces néoplasmes coliques, cette sécurité. Mais, je l'ai dit, le sentiment de cette sécurité reste voilé d’un regret : celui de ne pas rétablir l'intégrité de la fonction dans la continuité intestinale. Si, dans les mêmes conditions de sécurité, l'opération de Mummery nous permettait de rétablir les fonctions intestinales dans leur intégrité, sans dérivation préalable, sans anus artificiel définitif, et en utilisant le segment rectal et son sphincter, on ne peut nier que ce serait un incontestable progrès, apprécié des chirurgiens et... des malades.

» Mais l’invagination du côlon dans le bout rectal ne saurait se substituer à l'opération d'Hartmann, je ne saurais trop insister sur ce point, qu'à la condition d’une bénignité égale, et encore d’une possibilité anatomique variable avec les sujets, et qui repose sur une longueur suffisante et mobilisable du segment invaginé, et sur une complaisance sans tiraille-

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ments des vaisseaux mésentériques de ce segment invaginé cet abaissement.

» Il est bien évident que cette opération ne s'adresse qu’ des tumeurs basses du côlon ou très haut situées du rectum et non pas à des tumeurs de la partie moyenne du rectum. Elle n’est pas applicable aux interventions de la région ampullaire où l'intervention par voie abdomino-périnéale reprend

toute sa valeur. »

Leclerc va plus loin et étend les indications de l'invagination à tous les néoplasmes du côlon pelvien, quel que soit sur l’anse sigmoide le siège du néoplasme. Nous publions plus loin 4 observations de Leclerc qui justifient cette opinion. II oppose ainsi les avantages de l’invagination, non plus seulement à l'opération d'Hartmann, qui ne s'adresse qu'aux cancers du segment terminal du côlon pelvien, mais encore aux autres opérations de résection, l'opération de Reybard, et l’extériorisation, C'est aussi l'opinion du Docteur Rabère. Okinczyc hésite à généraliser le procédé pour toute la partie terminale du côlon pelvien :

« L'opération de Reybard, dit-il, ou suture immédiate après résection, s’est révélée dangereuse, même quand elle est faite hors du ventre, sur des bouts intestinaux facilement accessibles. Mais l’extériorisation avec dérivation temporaire et cure secondaire de l’anus artificiel nous donnait toute sécurité. Pour lui préférer l’invaginalion, nous ne pouvons faire valoir que les avantages d’une opération unique, sans dérivation même temporaire. »

La coloraphie sur tube n’est pas un procédé utilisable seulement lorsqu'il s’agit d’anastomoser côlon avec cêlon, et nous citons plus loin un cas de Pauchet dans lequel il l’employa avec plein succès pour anastomoser l'iléon avec le rectum.

La coloraphie sur tube avec invagination rend encore les mêmes services lorsqu'il s’agit de rétablir secondairement la continuité intestinale : c’est le cas de l'observation de Pauchet, où il fit l'opération cinq mois et demi après l’extério-

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risation-résection d'une tumeur du sigmoiïde, qui avait dû être terminée par l'établissement d’un anus artificiel définitif. D’après Schwartz, l'anse fixée à la paroi s’allongerait sous l'influence du poids des matières fécales. C’est bien ce qu'il semble résulter d’une observation du Docteur Jean, qui rétablit la continuité intestinale par invagination neuf ans après une très large résection du rectum et du côlon sigmoïde en entier pour une affection traumatique. Ce rétablissement par invagination, étant donné l'étendue de la résection, eût été évidemment impossible au moment de l’opération première. « Des conditions anatomiques défavorables primitivement peuvent donc, dit-il, avec le temps, se modifier. En s’assuranti par un examen radiologique de la longueur approximative de l’anse abouchée à la peau, un certain nombre de porteurs d’anus contre nature définitifs après opération conservatrice du Sphincter peuvent donc profiter secondairement de la réalisation si précieuse pour eux de cet anus transanal, alors que ce raccordement avait été jugé inexécutable au cours de l'intervention pruuitive pour des raisons de trop grande gravité opératoire ou d'impossibilité anatomique. »

En résumé, la coloraphie sur tube avec invagination paraît indiquée chaque fois qu'il s'agira de rétablir la continuité colique au niveau de la partie terminale de l'S iliaque, après toute ablation de tumeur sigmoïdienne ou recto-sigmoïdienne impossible à extérioriser et qui se terminerait par l’établissement d'un anus iliaque définitif. Il est inutile d’insister à ce sujet sur l'énorme progrès ainsi apporté par l'opération de Mumimery dans la chirurgie colique. |

Enfin, comme le dit encore Okinczyc, à sécurité égale, et notre statistique le prouve, « l’invagination comme mode immédiat de rétablissement de la continuité intestinale présente sur la méthode d’extériorisation un incontestable avantage : celui de réaliser, en un seul temps, les deux termes espacés de l’extériorisation, soit la dérivation et le rétablissement de la continuité intestinale, dérivation à travers l’anus normal, pendant que se consolide spontanément la continuité rétablie par l’invagination ».

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En effet, bien qu'un anus artificiel temporaire soit en général assez bien accepté par les malades, il n'en constitue pas moins une infirmité gênante et pénible. En outre, la cure de cet anus nécessite une seconde intervention parfois délicate et qui, en tout cas, immobilise encore plus longtemps le patient.

L'opération de L. Mummery présente aussi cet avantage que c’est une opération vite faite et mous avons toujours été frappé de voir combien nos malades étaient peu choqués après l'intervention. L'opération a été menée à bien même chez des sujets extrêmement affaiblis comme dans notre observation VI. Nous croyons qu'elle constitue réellement un gros progrès de la chirurgie colique.