TECHNIQUE

La technique employée par Leclerc, Okinezyc, Pauchet, est restée à peu près celle employée par Mummery. Pauchet l’a résumée ainsi dans sa Pratique chirurgicale illustrée: « L’opérateur introduit un drain non troué dans le côlon descendant et il le fixe par une ligature au fil. Un aïde introduit un clamp dans l'anus et attire le drain avec le côlon descendant. L'intestin et son mésentère pénètrent dans le recto-sigmoïde. L'opérateur a appliqué une suture séro-séreuse entre les deux segments du côlon. Le bord intestinal qui correspond à l’insertion mésocolique sera fixé par quelques points séparés. »

Le Docteur Rabère emploie une technique analogue, mais

pour faciliter l’abaissement du tube de caoutchouc dans le rectum, il y introduit, avant l’opération, une sonde béquille en gomme, à laquelle il attachera, au moyen d’un fil de soie, le tube de caoutchouc de sorte que, pour produire l’invagination, il suffit qu'un aide tire sur la sonde. Cette amélioration permet de réaliser un gros gain de temps au cours de l’opéation et permet d'éviter le traumatisme occasionné à la muqueuse rectale par l'introduction par l’anus d’un clamp allant à la recherche, souvent difficultueuse, de l'extrémité inférieure du tube.

Nous croyons intéressant d'exposer, avec quelques détails, la technique que nous lui avons vu employer plusieurs fois avec tant d'habileté et de succès.

Technique du Docteur Rabère.

Après scopolamine morphine et anesthésie à l’éther, on introduit dans le rectum, par l'anus, une sonde béquille à laquelle on à solidement attaché un fil de soie au niveau du pavillon. Le malade étant en position de Trendelenburg, on fait une laparotomie médiane sous-ombilicale. Refoulant avec des compressés anses grêles, cæcum et côlon droit, on isole l’anse sigmoïde qu'on attire à l'extérieur et on vérifie que la sonde béquille n’est pas recourbée et qu’elle remonte bien jusque vers la jonction recto-sigmoïdienne. Résection cunéiforme du mésocôlon avec les ganglions qu'il peut contenir. Hémostase soignée. Résection du côlon, de part et d'autre de la tumeur, après coprostase. On fait alors un coulissage au fil de soie sur la tranche du côlon sectionné; on y introduit sur une longueur de 6 à 7 centimètres l’extrémité taillée en biseau d'un tube de caoutchouc de 1 cm. 5 de diamètre intérieur et de 2 mm. 5 d'épaisseur; on serre la coulisse et on solidarise le tube de caoutchouc en le transfixant avec la soie. Il est prudent de faire une ouverture latérale dans cette extrémité, à la façon d’un drain.

Après protection soignée du champ opératoire, on supprime le clamp placé sur le bout inférieur du côlon, que l'on ouvre à l’aide de trois pinces de Kocher placées sur les lèvres de la section; on aperçoit l'extrémité de la sonde, préalablement amenée à travers la paroi colique jusqu'au contact du clamp; on attire légèrement cette sonde à laquelle on fixe l'extrémité distale du tube taillé en biseau au moyen d’une anse de fil de soie. On fait alors retirer l'extrémité de la sonde par un aide. La sonde entraîne à sa suite le tube de caoutchouc et le bout supérieur du côlon auquel il est fixé : on voit celui-ci s’invaginer dans le segment inférieur de l’intestin. Quand le côlon a pénétré de 3 à 5 centimètres environ dans le rectum, on suture la tranche recto-sigmoïdienne au côlon, puis on fait, par-dessus, un nouveau surjet séro-

ro PSC

séreux qui forme une seconde invagination, enfouissant la première suture.

Fermeture de la paroi, sans drainer.

On raccourcit ensuite la portion du tube qui sort par l'anus, de façon à n’en laisser dépasser que quelques centimètres (7 à 8).

L'opération ne dure, en général, que quarante-cinq minutes environ, c’est done une intervention peu choquante pour le malade.

Les suites opératoires sont très simples. Il ne faut pas constiper le malade, qui rend des matières et des gaz par le tube dès le deuxième ou troisième jour. Le tube est généralement bien supporté par les malades, provoquant seulement parfois un peu de ténesme. Il tombe de lui-même du 6° au &° jour.

À plusieurs reprises, le Docteur Rabère a pratiqué la coloraphie sur tube avec invagination, sans dérivation préalable, dans des cas de néoplasme de L’$S iliaque comme dans l’observation de Mummery, et également sans dérivation contemporaine lorsqu'il s'agissait du rétablissement de Ia continuité colique après déchirure accidentelle de l'intestin, comme dans notre observation IX. Nous n'avons jamais eu la moindre inquiétude dans ces cas, puisque, grâce au tube de caoutchouc, on obtient une véritable dérivation à travers les voies naturelles, de sorte que lorsque le diagnostic de néoplasme sigmoiïdien est fait suffisamment tôt, si le malade n'arrive pas en état d’occlusion complète depuis un nombre plus ou moins considérable de jours, comme c’est encore malheureusement trop souvent le cas, on est parfaitement autorisé à pratiquer dans un même Lemps et la résection de l’anse malade et le rétablissement immédiat de la continuité intestinale par coloraphie sur tube.

Citons à ce sujet l’opinion d’Okinezye

« L'opération en un temps est-elle préférable à l'opération en deux temps ? S'il ne s'agissait que de commodité opé-

ratoire, je n hésiterais pas à répondre par l’affirmative: mais ii faut toujours compter avec l’état d'infection qui est le propre des tumeurs ulcérées et sténosantes de l'intestin: et cest ce facteur qui doit intervenir dans le pronostic opératoire et, par conséquent, dans l'indication. Il n’est pas douteux que l'opération en deux temps assure la désintoxication du malade et la désinfection de l'intestin; elle permet une préparation préopératoire du cul-de-sac rectal; elle se présente donc dans des conditions de moindre gravité. Mais il faut compter aussi avec les difficultés fréquentes de toute opération itérative; avec les rétractions cicatricielles les adhérences peuvent gêner le développement régulier du plan opératoire. »

La question du drainage a été agitée au Congrès de chirurgie de 1922. La conclusion de M. Abadie fut la suivante « Le drainage intra-abdominal n'offre que peu de garanties au point de vue de l'infection du péritoine; il présente des inconvénients certains au point de vue des sutures. Plus encore si l’on met des mèches de gaze au contact de ces dernières. On pourrait multiplier les exemples de fistules et désunions coïncidant avec l'emploi de mèches de gaze : on est bien tenté d'y voir une relation de cause à effet... » Si le drainage n'offre pas les mêmes inconvénients avec la coloraphie avec invagination, chaque fois qu'il y a eu drainage, il y a eu fistule stercorale et les suites opératoires ont été bien plus longues : c’est le cas de Mummery par exemple. Donc, à moins de raisons particuhères, il vaut mieux s'abstenir de tout drainage.