BOITE

crer x pousser le plus loin possible ce décollement antéropostérieur et cette section latérale.

Premier lemps vaginal. — L'emploi des gants trouve ici une indication très précise. L'opérateur et son aide doivent en employer une paire pour le temps vaginal et une autre pour le temps abdominal.

On fait une incision cireulaire de la vulve qui passe en pleine fourchette, détache la muqueuse vaginale à la face interne des petites levées et én avant passe sous lurèlre à quelques millimètres au-dessous du méat. Cette étendue de muqueuse laissée au-dessous du méat permet un meilleur isolement de l’orifice urétral qui, sans cette précaution, risque de se trouver quelque peu noyé dans les sutures vaginales. Le cathéterisme en devient un peu diflicile et, par suile, la plaie risque davantage la contamination par l'urine. L'incision sus-indiquée se fait en deux temps : on commence par circonscrire la demi-circonférence inférieure pour procéder au décollement vagino-rectal. On procède à ce décollement suivant la technique ordinaire. Olshausen avait proposé l’introduclion d'un doigt dans le rectum ; il faut rejeter formellement ce procédé qui donne un contrôle absolument inuile et provoque l’infection du gant. L'introduction d’un doigt dans le vagin n'est pas davantage à conseiller. On tend ensuite la lèvre vulvaire à l’aide de trois pinces de Kocher. La lèvre rectale est saisie juste en son milieu et abaissée fortement. La plaie est triangulaire. C'est exactement sur la ligne médiane que l’on sectionne les fibres d'union du sphincter externe et du constricteur de la vulve. Le musele recto-vaginal apparaît entre les bords des releveurs vus nettement après la tension de la lèvre culanée postérieure. On saisit le muscle recto-vaginal que l’on sectionne au ras de la paroi vaginale. On a alors

ouvert l’espace décollable intervagino-rectal. Si l'on est dans le plan de clivage le décollement est particulièrement aisé Jusqu'au Douglas. On voit les deux feuillets recouverts d'un feuillet lisse et blanchâtre. Mais si la paroi vaginale montre des fibres musculaires verticales, c'est que l’on est passé en pleine paroi rectale. Il suffit de revenir de 1 où 2? millimètres en avant et la manœuvre devient remarquablement facile. On emploie les doigts ou mieux la pointe de ciseaux courbes fermés engagés au contact de la paroi vaginale.

On procède ensuite à la libération antérieure. La manœuvre est aussi facile que précédemment. La présence d'une sonde dans l’urètre n’est pas indispensable, elle est toutefois utile. On pousse le décollement jusqu'au cul-de-sac péritonéal.

Sur les côtés la manœuvre n’est pas aussi aisée. On se trouve en présence des rameaux vasculaires, dont j'ai parlé plus haut, et des aponévroses périnéales et pelviennes. Îl est absolument indispensable de sectionner les vaisseaux après les avoir pincés et liés. Pour libérer latéralement le vagin on procède en deux temps, jusqu'au plancher périnéal et ensuite jusqu'au dôme vaginal. On

sectionne les tissus parallèlement à la paroi vulvo-vaginale, en dedans du bulbe de la vulve que l’on réeline par un écarteur pour fendre franchement le plancher urogénital contre la paroi vaginale ; la branche artérielle vulvaire est pincée et liée, ainsi que les veinules tributaires. La même manœuvre faite du côté opposé libère toute la vulve et le segment inférieur du vagin. Si l’on a quelque difficulté pour l’hémostase, il faut se souvenir que les hypogastriques seront liées dès le début du temps abdominal, ce qui arrêtera le suintement sanguin s'il avait quelques tendances à persister, Il faut bien remarquer