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COLPO-HYSTÉRECTOMIE ABDOMINO-VAGINALE

En 1905, M. le professeur Léon Imbert, en collaboralion avec son collègue et ami M. le docteur Piéri, communique à la Société de chirurgie de Paris la description d’un procédé opératoire dont le but était d’extirper en un seul bloc l'utérus et la totalité du vagin. Sa communicalion a paru dans le Bulletin de la Société en date du 15 novembre 1905 (p.925). L'année suivante, séance du 31 janvier 1906, Duval lut à la même Société un travail sur l’exlirpation abdomino-périnéale du vagin. Ce travail ne fut livré à la publicité que plusieurs mois après, séance du 13 juin 1906, sous la forme d'un rapport rédigé par S.-L. Faure. Dans la séance suivante, S.-L. Faure, à la demande de M. le professeur Léon Imbert reconnaît « la part importante » qui revient à M. Imbert dans l’étude de cette question. Depuis MM. Imbert et Piéri sont revenus à diverses reprises sur ce sujet : à la Société de chirurgie de Marseille (C. R. in Revue de chirurgie, 1906) au Con-

grès de gynécologie d'Alger en 1907. Enfin Quénu et Duval ont fait connaître les détails de leur technique dans un article de la Revue de chirurgie, 1908.

Nous nous trouvons aujourd'hui en possession d’un certain nombre d'observations qui, bien que pas encore très nombreuses, nous permettent cependant quelques conclusions. MM. Imbert et Piéri ont employé six fois leur procédé. C'est d'après ces opérations que je décrirai leur technique et que j'en poserai les indications.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Le but que l’on se propose est d’extirper en un bloc, comme en vase clos, l'utérus et le vagin, et de séparer ainsi aussi complètement que possible la cavité abdominale strictement aseptique du champ opératoire pelvien. C’est la considération d’un cas dont l'observation porte le n° 1 qui suggéra cette idée. La malade présentait les lésions suivantes : elle était atteinte de cancer du col de l'utérus et secondairement le vagin avait été envahi par une greffe qui, au moment de l’examen, avait les dimensions d’une pièce de 9 francs ; elle atteignait presque la vulve. Une intervention beaucoup plus large que l’hystérectomie totale habituelle s’imposait. M. Imbert commença par la voie abdominale seule pour essayer de faire l’ablation complète de tous les tissus envahis. Mais il se trouva aux prises avec deux difficultés : en premier lieu il constata la difficulté sinon l’impossibilité d'atteindre ainsi pour l’extirper complètement le segment inférieur du vagin. En second lieu il eut à lutter péniblement contre l'hémorragie vraiment gènante quand on en arrive à opérer ainsi dans le fond du bassin. C'est pour éviter ces deux inconvénients graves qu'il eut l’idée de faire précéder le temps abdominal d'un temps vaginal, pendant lequel on libérerait complètement le vagin. De

sale plus, il songea à procéder à la ligature préventive des deux hypogastriques dès l'ouverture de l'abdomen.

Je rappelle, avant tout autre indication, que les moyens fixateurs de l'utérus et du vagin sont surtout leurs vaisseaux. On sait qu'ils arrivent dans ces organes sur leurs parties latérales. Sauf en ces points la libération du vagin est facile. On le décolle sans peine de la vessie en avant, du rectum en arrière.

Cette manœuvre est aussi aisée par la voie abdominale que par la voie périnéale. Mais où apparaît la difficulté c'est lorsqu'il s’agit de libérer le vagin des vaisseaux qui le nourrissent, ceux-ci ne peuvent se décoller. Ils ont l'aspect d'un éventail dont le manche est représenté de chaque côté par deux troncs, l'artère utérine et l'artère vaginale. L’épanouissement de l'éventail se résout en branches secondaires qui s’étagent de haut en bas, sur toute la longueur de l'utérus ét surtout du vagin. La gaîne hypogastrique, pour renfoncer leur résistance, envoie à chacune de ses branches un prolongement. L'ascension du vagin et de l'utérus, autrement dit leur extirpation par l’abdomen, est singulièrement gênée par ces liens qui les maintiennent ainsi solidement. Il est donc rationnel que le temps essentiel de l'opération soit précisément la section de ces attaches vasculaires latérales. ‘T1 ne saurait s'agir ici de décollement, mais d’une véritable section avec hémostase.

Donc je puis résumer ainsi l'intervention :

1° Décollement de leurs connexions des faces antérieures et postérieures du vagin ;

2 Section des attaches latérales.

Après avoir terminé ces manœuvres on complète aisément l’ablation. La nécessité ou tout au moins la grande utilité du temps vaginal s'impose ; aussi doit-on le consa-