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que la mobilisation du vagin doit être poussée aussi loin que possible, ce qu'on fera dans le premier Lemps sera compté comme difliculté en moins dans le second. On seclionne l’expansion que l’aponévrose du releveur envoie au vagin, on pénètre dans la base du ligament large. Le bord inférieur du releveur sur toute la longueur, puis sa face interne sont dégagés ; une large valve récline le muscle en dehors. La valve sous-vésicale relève et protège les uretères, la valve postérieure repousse le rectum. On sectionne à ce moment les artères vaginales pincées et liées, que l’on aperçoit nettement, le champ opératoire étant énorme et les manœuvres point aveugles. Si l’utérus est assez mobile, on peut considérer que le dégagement par la voie basse est poussé suffisamment loin, lorsque le col est amené pour ainsi dire à la vulve. La palpation à travers le vagin renseigne parfaitement à cet égard.

Le vagin, une fois bien détaché de ses connexions, est fermé par un double plan de sutures : l’un ferme la cavité pour supprimer toute communication de la tumeur avec l'extérieur, l’autre clos la vulve avec ou sans drainage pour fermer la plaie. IT faut que la ligature vaginale soit serrée el hermétique. À ce moment je conseille une pelite manœuvre qui peut rendre quelques services. Dans le temps abdominal la partie délicate de l'intervention est la recherche du plan de clivage créé par le temps vaginal. Une gaze stérile est mise dans le vagin dans le but de repousser le moignon devenu ainsi plus accessible. Cette gaze, bien que n'étant pas en contact avec les parties cruentées, doit être retirée soigneusement en ayant soin de bien protéger le champ abdominal.

Il est plus prudent de drainer, aussi ne ferme-t-on à

AL et cet effet que la partie antérieure de la vulve pour laisser un orifice postérieur nécessaire au passage du drain.

Deuxième temps abdominal. — Le premier temps de l'opération est effectué. La laparotomie nécessite un changement de position de la table d'opération que l'on fait tourner de 180° pour l'éclairage de la cavité pelvienne, sacrilié pendant le temps vaginal à celui du périnée. Il est absolument indispensable que l'opérateur et son aide changent de gants pour l'hystérectomie abdominale.

Une large incision est faite, l’écarteur de Doyen mis en place, les anses intestinales protégées par des compresses. L'opérateur examine alors la région; se rend compte des adhérences de la tumeur et surtout de ses prolongements vers la base des ligaments larges et des rapports de l’uretère. Ce sont ces deniers qui, en général, dominent la conduite à tenir. [ls peuvent être trop largement englobés par la tumeur; des noyaux secondaires trop étendus et trop disséminés peuvent être constatés ; enfin l'extension du néoplasme peut être trop grande. À la rigueur on peut à ce moment s'arrêter. Ces fausses manœuvres doivent être évilées par lexamen clinique préopéraloire. |

L'ablation de l'organe élant possible, on commence par lier les hypogastriques, manœuvre ordinairement três facile. Seules peuvent la compliquer les adhérences annexielles, l'insuffisance de l'anesthésie qui permet à la malade des efforts et enfin l'obésité de l’opérée qui présente parfois des parois d’une extrême épaisseur. Ces obstacles se surmontent aisément. |

Le feuillet péritonéal qui tapisse l'hypogastrique est ouvert par une courte incision sur.le trajet ou à côté du vaisseau. Après avoir rapidement dénudé l'artère, on passe une aiguille de Deschamps armée d’un fil et on lie

habituellement à la partie la plus élevée de l’hypogastre, près de la bifurcation de l’iliaque primitive, pour rendre l'hémostase aussi complète que possible et pour faciliter la manœuvre. Pour éviter de confondre l'iliaque externe et l’interne, il suffit de rechercher les deux artères à leur bifurcation et de lier la plus profonde.

A ce moment on saisit l'utérus avec une pince et on l'élève fortement. Si le vagin a été largement libéré, l’ensemble de l'appareil génital s'élève et les manœuvres subséquentes, la libération de l’uretère en particulier, en sont largement facilitées. On fait maintenant une hystérectomie ordinaire : les deux ligaments larges et les ligaments ronds sont sectionnés, on taille un lambeau péritonéal antérieur et postérieur, et on cherche les uretères de chaque côté. S'ils sont englobés dans la tumeur, on essaie de les disséquer si la chose est possible : en cas contraire, ils sont sectionnés et abouchés dans. la vessie par une uléro-cystostomie. Il faut maintenant rechercher le plan de clivage. Cette manœuvre est facilitée par la présence de la compresse sous-vaginale dont j'ai parlé plus haut. Je répète que cette gaze peut être souillée et qu'il est préférable de la retirer après avoir soigneusement protégé le champ opératoire.

Au sujet du décollement je ferai les mêmes remarques que pour le temps vaginal. - Les décollements antérieurs et postérieurs sont faciles, il n'en est pas de même des sections latérales qu'intéressent les branches de l’utérine dont les unes se rendent à l'utérus et les autres au vagin. Ainsi le véritable moyen de fixité de l’utérus et du vagin sont leurs attaches vasculaires. On sectionne en ne liant que les troncs principaux et particulièrement l'utérine : l’hémostase étant assurée par la ligature des hypogastriques.

Après l'ablation, il faut recouvrir la large surface cruentée du bassin. C'est facile grâce aux lambeaux péritonéaux que l’on s'est ménagés. Quénu et Duval conseillent de doubler cette couverture ou de la suppléer lorsqu'elle est impossible par la suture du côlon iliaque. Ce complément opératoire ne peut être qu'approuvé. Avant la fermeture de la paroi, il est prudent d'établir un drainage abdominal. Il y a donc deux drains, l'un évacue par l'abdomen les sécrétions de la cavité péritonéale, l’autre évacue par le vagin celles de l’espace sous-péritonéal. Une sonde de Pezzer supprime toute manœuvre de sondage après l'opération. Un pansement unique peut couvrir alors l'abdomen el prendre tout le périnée.

RÉSULTATS. — Les résultats de ce procédé sont appréciés très favorablement dans le rapport de Faure. Il me paraît en effet qu'il peut s'appliquer avantageusement à un certain nombre de cas.

Le premier avantage sur lequel Faure a plusieurs fois insisté est la facilité plus grande de l'opération. Le temps vaginal supprime les principales attaches de l'appareil sénilal et en simplifie l’'extirpation par laparotomie.

[l'est un second avantage que M. le professeur Imbert a signalé dès sa première communication à la Société de de chirurgie: on sait que les chirurgiens se préoccupent de plus en plus d'éviter les infections par les sécrétions néoplasiques. C'est ainsi qu'on applique des pinces en L au-dessous de l'utérus de façon à éviter autant que possible tout suintement. Malgré tout il y a toujours un lambeau vaginal qui entre en contact avec la plaie et qui a été largement souillé par le néoplasme. Le procédé que je viens d'exposer supprime ce danger et permet d’extirper le tout en vase clos.

ot Enfin ilest des cas où la tumeur, sans avoir infiltré bien profondément les ligaments larges, s'est étendue en surface vers la paroi vaginale. Il y a ici nécessité d’extirper très largement cette dernière ; on ne pourra mieux le faire que par le procédé abdomino-vaginal. Il en est de même lorsque, comme dans ma première observation, un cancer du col s’est greffé sur le vagin.

Voicimainterant mes observatigns.