TECHNIQUE.— SOINS POST-OPÉRATOIRES

La simplicité de la colpotomie étant l’un des principaux avantages que nous lui reconnaissons, nous ne pouvons faire mieux que de la décrire très simplement ; du reste, il serait difficile de le faire autrement.

Tous les auteurs : P. Delbet, J.-L. Faure, Labadie- Lagrave et Legueu, Lejars, Monod et Wanverts, Pozzi la décrirent en quelques lignes.

Après asepsie préalable du vagin à l’aide de savonnages, d'injections antisepliques (permanganate, sublimé, eau oxygénée) suivis d’un léger badigeonnage à la teinture d’iode, la malade anesthésiée ou non est placée en position gynécologique ; deux valves vaginales découvrent le champ opératoire, et une pince de Museux fixée sur la lèvre postérieure du col permet d'attirer l’utérus en bas et en avant.

L’élytrotomie portera sur le cul-de-sac postérieur du vagin à quelques millimètres au-dessus de son insertion cervicale. D'un cul-de-sac à l’autre on incisera au bistouri ou aux ciseaux mousses en ayant soin de raser la face postérieure de l’utérus pour évi-

ter de blesser les organes voisins : utérus et rectum. Suivant toujours de près le corps utérin on parviendra bientôt dans le cul-de-sac de Douglas, ce qu’on reconnaîtra à l'issue du pus, à la recherche duquel on étail allé. À ce moment une pince à pansements vaginaux est introduite fermée dans la plaie qu’elle dilate par l’écartement de ses mors (J.-L. Faure).

Il est rare que. pratiquée de cette façon, l'opéra: tion donne lieu à une hémorragie ; du reste, une pince à forcipressure placée pendant quelques instants, un tamponnement énergique en auraient vite raison.

Signalons à ce propos que le chirurgien doit se rendre compte qu'il a bien ouvert le péritoine, car on à vu des cas où, croyant l’avoir incisé, on n'avait pas dépassé le tissu cellulaire: on se rend compte que dans ces circonstances, rares à la vérité, le drainage soit impossible et la soi-disant colpotomie absolument inefficace. (Cf. obs. V). Voilà donc le péritoine ouvert et suivant les cas il s’écoule du liquide séreux ou séro-purulent, en petite quantité ou à flots. Alors nous introduisons dans le cul-de-sac de Douglas un drain d’assez fort calibre traversé à environ 1 Cm. 1/2 de son extrémité par un autre drain plus petit, tous deux percés d’œilletons (drain en croix). Vincent préconise deux drains en canons de fusil comportant chacun un pavillon ovalaire. D’autres chirurgiens emploient deux drains réunis côte à côte. |

L'avantage du drain en croix, c'est qu'il ne peut

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guère sortir du cul-de-sac de Douglas que retiré par la main du chirurgien. On peut arriver au même résultat en fixant les drains simples au col utérin à l’aide d’un crin (obs. Let Il).

Il imporie grandement, en effet, que les drains ne cessent pas trop tôt leur office puisque la colpolomie a justement pour but d'assurer un bon drainage avec un traumatisme minime. C’est pourquoi il ne faudra pas retirer les drains d’une façon précoce : c’est là la cause de ces fistules prolongées qu’on a reprochées à la colpotomie ; on doit, au contraire, attendre que la plaie, en se rétractant, expulse pour ainsi dire les drains, et soit presque cicatrisée à leur chute.

Dès que les drains seront en place ils serviront à pratiquer un lavage intra-péritonéal qui sera renouvelé les jours suivants. Il est presque universellement admis aujourd’hui que l’ouverture d’un péritoine infecté doit être suivie de grands lavages de cette cavité.

En 1886, Lawson Tait emploie les injections d’eau chaude largement pratiquées » et Gil Wylie, en 188, avait déjà constaté empiriquement que lelavage péritonéal diminuait le shock opératoire.

On a même utilisé l'emploi de solutions antiseptiques. (sublimé à 1/5000 ; bi-iodure à 1/20000).

Il est vrai qu’on faisait précéder et suivre ces lavages antiseptiques de lavages au sérum physiologique. (Chlorure de sodium à 97/1000). Baumgartner emploie les lavages du péritoine depuis longtemps. Léopold est très partisan des grands lavages de la

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cavité comme complément des colpotomies et il leur attribue une grande part dans les résultats heureux de ses observations. Bouilly, Lejars, Boutier, Terrillon les ont également utilisées. Clark conseille non seulement une abondante irrigalion de la séreuse avec la solution saline normale, mais, dans les cas graves, il laisse de 800 à 1000 centimètres cubes de cette solution dans l'abdomen et pour faciliter l’absorption de ce liquide, il met ses malades pendant vingt-quatre heures en position déclive, les pieds légèrement plus élevés que la tête.

Ilest hors de doute que l'irrigation de la séreuse,à l’aide de cette solution physiologique par sa teneur saline el par sa température (40 degrés environ), ne soit bienfaisante pour le péritoine qu’elle revivifie par contact, cependant qu'elle le débarrasse mécaniquement du pus accumulé à sa surface et particulièrement dans le cul-de-sac de Douglas.

Nous les pratiquerons donc systématiquement chaquejour,tant que le liquide ne ressortira pas clair en utilisant à chaque lavage de 1.500 à 2.000 grs. de sérum physiologique chaud. En plus de ces lavages intra-péritonéaux, on pratiquera dans le tissu cellulaire sous-cutané les injections de sérum commandées par l’état général de la malade.

Voyons encore quels autres soins seront prodigués à nos opérées.

Une vessie de glace sera maintenue en permanence sur l'abdomen, tant qu’il y aura des symptômes de péritonite ; cette application de glace calmera

les douleurs en exerçant une action antiphlogistique sur la séreuse en cause. Son emploi sera d’autant plus facile que nous n’avons pas de plaie abdominale.

Toujours dans le but d’assurer le drainage, nous placerons nos malades non pas dans le décubitus horizontal, mais bien la tête surélevée et presque assises dans leur lit en position de Fowler., Ainsi tous les liquides, sans stagner dans le petit bassin, trouveront un écoulement vers la partie le plus déclive, ouverture du drain, et seront évacués ; de plus cette position sera fort agréable pour ces malades souvent dyspnéiques (Raymond,obs. VIII).

Le traitement médical ne sera pas négligé ; un examen attentif et plusieurs fois renouvelé dans la journée nous renseignera sur l’état du cœur et nous permettra de prévenir à l’aide d’éther, de caféine, d'huile camphrée, loute défaillance de cet organe.

Nous soutiendrons les forces de nos malades par une alimentation qui se guidera sur la coupe thermique ; même au cas où celle-ci resterait élevée, malgré les antithermiques administrés (quinine, pyramidon), nous pensons que lalcool à doses rai: sonnables leur permettra de faire les frais de leur maladie et nous leprescrivons alors sous forme de champagne, grogs, potion de Todd, vin cordial.

En même temps,nous utiliserons pour lutter conire la septicémie puerpérale les injections quotidiennes de 20 à 40 centimètres cubes de sérum antistrep-

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tococcique. Sans vouloir comparer ses éffets à ceux du sérum de Roux dans la diphtérie, on peut penser qu’il est un bon adjuvant du traitement (obs. 1).

Au bout d’un laps de temps variable de cinq à douze jours environ, la réaction péritonéale paraitra s’éteindre, les lavages intra-abdominaux ne ramèneront plus de pus,les drains n’évacueront plus qu'une légère sérosité. À ce moment on pourra les retirer et ne plus faire que des injections vaginales qui seront continuées jusqu’au complet rétablissement.

De cette façon nous aurons, par une intervention restreinte, soustrait notre malade au danger d'une affection dont la gravité ne saurait être méconnue ; nous la rendons à la vie, sans mutilations, avec l'espoir de commencer encore et de terminer dans des circonstances plus heureuses de nouvelles gros-

sesses.

OBSERVATION I (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. Potocki.)

Péritonite généralisée « post-abortum ». Colpotomie.

Guérison.

M... Juliette, dix-neuf ans, ménagère, est amenée à l’hôpital de la Pitié le 5 mars 1909 à midi et admise dans le service de M. Potocki pour menaces d'avortèement. La femme est interrogée, examinée et l'on obtient les renseignements suivants : Elle a déjà eu deux grossesses : l’une s’est terminée à sept mois et demi par l'expulsion d'un garçon vivant, l’autre onze mois plus tard à terme, garçon vivant. Dans les deux cas les suites de couches ont été normales.

Quant à la grossesse actuelle elle date de quatre mois et demi environ, les dernières règles ayant eu lieu du 23 au 28 octobre. Depuis la veille 4 mars, elle a senti de petites douleurs qui ont augmenté l'intensité jusqu’à maintenant et ont motivé sa venue à l'hôpital. Le toucher est douloureux ; on trouve un col effacé, mais encore fermé. En présence de ces menaces d’avortement la femme est mise en position allongée et on lui administre un lavement additionné de XV gouttes de laudanum. À ce moment le pouls est de 80, la température, de 365.

6 mars, 8 h. 30 soir. — La malade perd les eaux. Quelques minutes après, expulsion d’un fœtus vivant de quatre mois et demi qui succombe au bout de quelques instants. À 9 h. 15 délivrance spontanée, incomplète. Rétention partielle des mem-

branes. | Cardot 3

à mars, 5 heures soir. — Température 38 degrés, pouls 120! La malade a été agitée toute la journée vomissant tout ce qu'elle ingère. Cependant le ventre est souple et non douloureux ; mais il y a une dyspnée très marquée. Un curäge digital ramène des débris de membranes, on le parachève par un curet: tage À la curette mousse. Injection intra-utériné de 10 litres de soltion de permanganate de potasse. Badigeonnage à la glycérine créosotée. Mèche iodoformée utérine et vaginale.

Minuit : Le pouls est à 120, la dyspnée persiste. Application

de ventouses sèches. Le ventre est toujours normal. La nuit s'achève sans que la malade ait reposé. 8 mars, 8h. 30 matin. — Température 38 degrés. Facies grippé, yeux cernés, lèvres fuligineuses, langue saburrale. La malade a de fréquents hoquets et des vomissements biliaires. Le ventre est peu douloureux, mais très ballonné, la sonorité remonte jusqu’à la partie médiane du foie. On remarque une certaine tension de la paroi dans la partie inférieure de l’abdomen.

Pas de selle depuis le 5 mars. Glace sur le ventre, 500 grammes sérum artificiel, huile camphrée, caféine-spartéine.

5 heures soir : Température 38°5, pouls à 140 irrégulier. Ventre fortement ballonné. Vomissements verdâtres. Une selle assez abondante. 8o grammes sérum antistreptococcique de Roux.

g heures soir : Hoquets et vomissements moins fréquents.

Minuit : Pouls 120, La malade repose tranquillement ; état général meilleur.

9 mars, Q heures matin, — Température 38°. La ma-

lade a bien reposé, le hoquet n'existe plus. Le ventre est

toujours ballonné mais non douloureux. Pouls à 130 régulier et bien frappé. On décide l'intervention.

Midi. — Après anesthésie chloroformique, M. Potocki pratique la colpotomie. A l’aide de valves on fait apparaître dans . Je champ opératoire le cul-de-sac postérieur qui offre un aspect violacé. [ncision pratiquée avec des ciseaux mousses. Il s'écoule en abondance un pus non lié ; lorsque l'écoulement est tari on voit le péritoine de coloration grisâtre, présentant l'aspect de fausse membrane. Lavage de la cavité abdominale à l’eau stérilisée. Deux drains en canons de fusil sont fixés au col par un crin. Après l'opération, glace sur le ventre, huile camphrée, caféine ; 4o grammes de sérum de Roux, 300 grammes de sérum artificiel. On fait boire à l’opérée du grog glacé. Pas de vomissements.

Minuit. — Pouls faible mais régulier, la malade repose tranquillement. Huile camphrée, caféine. Dans la nuit selles fréquentes et abondantes.

10 mars, matin. — Température axillaire 3905. Pouls à 120, régulier et bien frappé. Les vomissements et le hoquet ont disparu.

. 5 heures soir, — Température 38°. Pouls 120. Lavage de 2 litres d’eau bouillie dans la cavité abdominale par les drains du cul-de-sac. Grand lavage intestinal de 500 grammes de sérum artificiel, 4o grammes de sérum antistreptococcique de Roux.

9 heures soir. — Pouls régulier. Plus de hoquet ni de vomissements, Ventre souple non douloureux. La : malade

repose mieux, Glace sur le ventre en permanence.

éé 4o =

ji mars. — Température 38. Pouls 120. Nuit calmé: Lavage abdominal avec 3 litres de sérum.

{a mars. — Témpérature 38°. Pouls 120. Etat général meilleur. Un peu de diarrhée. Nouveau lavage abdominal au sérurh. Injection sous-cutanée de 5oo grammes de sérum: La glace sur le ventre est supprimée.

{3 mars. — Température 38°. Pouls 120. 4o respirations à la minute, Nuit bonne, la malade a bien reposé, La diarrhée a disparu la nuit pour réapparaître le matin. Légère amélioration de l'état général. 2 lavages intra-abdominaux de 2 litres. Sérum 5oo grammes. On enlève un des drains.

t4 mars. — Température 38°. Pouls 120. Même état,

Deux lavages intra-abdominaux de 2 litres.

On alimente un peu la malade.

15 mars. — Température 38°. Etat stationnaire.

Plus de diarrhée. Suppression du deuxième drain. Trois. injections vaginales au permanganate.

16 mars. — Amélioration légère. Température 38°5. Pouls 120

Injections vaginales. La malade vomit son déjeuner.

Soir. — Température 38°. Pouls 100.

17 mars. — Température 38. Pouls 120. La malade repose quoiqu'’elle ait présenté trois vomissements.

18 mars. — Température 38°. Pouls 124. On fait une nouvelle application de glace sur le ventre. Injections vaginales conlinuées. Légère lymphangite sur les cuisses au niveau des injections de sérum.

19 mars. — Amélioration de l’état général.

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20 mars. — L’opérée va bien.

21 mars. — Température 3709. Pouls 130. La malade a mangé un peu. Pas de vomissements. Une selle sans diarrhée,

22 mars et jours suivants. — L'amélioration continue, le facies devient bon, la température tombe à la normale. On ne fait plus que des injections vaginales. Se lève le 30 mars pour la première fois, pas d'incident. Le dimanche 4 avril, à 9 heures du soir, la malade est prise subitement de frissons accompagnés de vomissement, En présence de cette alerte, on applique de la glace sur le ventre et on lui administre de l’opium. Le lendemain la malade va mieux, on sut ensuite qu'il s’agissait d’une indigestion due aux aliments apportés du dehors à l’heure de la visite.

7 avril. — La malade est convalescente.

Sort le 12 avril en bon état.