TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les moyens chirurgicaux applicables au traitement des tumeurs pulsatiles de l’orbite appartiennent les uns aux méthodes directes, les autres aux méthodes indirectes.

1° Méthodes directes. — Parmi celles qui ont été employées dans le traitement de ces tumeurs nous comptons : 1° la compression directe, 2° les applications réfrigérantes, 3° la cautérisation , 4° la glavano-puncture , 3° les injections coagulantes.

Compression directe . — Elle a été essayée par M. Nélaton sur la jeune fille de notre observation et appliquée de la manière suivante : une feuille de baudruche fut placée sur le globe oculaire pour le protéger et une couche épaisse d’ouate fortement tassée fut maintenue par-dessus à l’aide d’une bande roulée en monocle. Cette compression fut facilement supportée mais n’amena aucun changement favorable. Dans un cas analogue M. Clarkson-Freemann exerça la compression directe avec un ressort recourbé attaché à un bandage qui entourait la tète.

Applications réfrigérantes. — Ce moyen a, été mis en usage assez fréquemment dans les cas d’exoplithalmie considérable. Il ne donna aucun résultat chez la jeune fille de notre observation. Mais dans les

cas de J. France et de Bologna il semble avoir eu d’heureux effets, associé, il est vrai, à d’autres moyens. Bowmann l’a employé également, et Herpin (de Tours) s’en est servi pour arrêter une récidive chez sa malade.

La situation profonde de la lésion ne permet pas beaucoup, cependant, de compter sur les effets de la réfrigération externe. Si l’on voulait l’appliquer on se servirait, avec avantage, d’un sac de baudruche maintenu en permanence sur la région orbitaire et dans lequel on renouvellerait la glace pilée aussi souvent qu'il serait nécessaire.

Cautérisation. — Dans son observation, M. Brainard employa des aiguilles rougies au feu pour cautériser les tissus au niveau de la tumeur pulsatile lorsque celle-ci commença à se reproduire après la ligature de la carotide ; mais cet essai ne fut pas heureux, car une inflammation violente s’ensuivit et amena la fonte du globe oculaire.

Galmno-puncture. — Essayée sans succès par Pétrequin qui perdit son malade, elle n’a pas, non plus, réussi entre les mains de Bourguet (d’Aix). Bien que les procédés de galvano-puncture aient été perfectionnés, ces deux faits encourageront peu les chirurgiens à employer cette méthode dans le traitement des tumeurs de l’orbite.

Injections coagulantes. — Elles nous paraissent mériter toute l’attention des chirurgiens. Employées par M Brainard en 1852, par M. Bourguet en 1855 et par M. Desormeaux en 1867, elles ont eu, dans les trois cas, un bon résultat.

M. Nélaton avait songé à employer ce moyen chez sa malade, mais il en avait été détourné par la crainte de voir survenir des phénomènes inflammatoires du côte de l’orbite et par la difficulté de faire pénétrer la canule jusque dans la tumeur qui était très-dépressible. Il nous semble cependant que ce dernier motif ne serait pas suffisant pour empêcher d’essayer une injection coagulante, et les trois observations que nous venons de citer montrent que les accidents inflammatoires sont peu à craindre à la suite des injections bien faites. Les seuls accidents qui aient été notés sont des vomissements répétés, dans le cas de M. Brainard et dans celui de M. Bourguet

Pour le manuel opératoire on consultera avec avantage le mémoire de M. Gosselin que nous avons cité. Rappelons seulement que le perchlorure de fer à 20° est aujourd’hui généralement adopté comme la solution la plus convenable. M. Braillard a fait usage, cependant, de la solution de lactate de 1er.

Il sera bon de faire la ponction avec le petit trocart ou avec l’aiguille tabulée avant de la fixer à la seringue, afin de constater par l’écoulement du jet sanguin que I on a pénétré dans la poche.

La compression de la carotide primitive sera continuée pendant dix minutes, au moins, après l’injection, et si la compression d’une carotide ne suffisait pas, il y aurait lieu de comprimer les deux, a moins que le malade ne pût supporter cette double compression.

Un injecte généralement cinq à six gouttes dans la tumeur. Si une seule injection ne suffit pas, il est prudent d’attendre dix à quinzejours avant d’en pratiquer une seconde. Cependant M. Bourguet fit, sans inconvénient, dès le lendemain une deuxième injection de dix-sept à dix-huit gouttes.

M. Désormeaux a injecté d’abord huit gouttes ; puis quinze, jours plus tard il injecta douze gouttes dans la partie de la tumeur qui ne s’était pas solidifiée.

2° méthodes indirectes. Il a été question déjà du traitement de Valsalva qui se rattache aux méthodes indirectes. Il nous reste à parler des deux seules méthodes indirectes applicables au traitement des tumeurs pulsatiles de l’orbite : la compression indirecte et la ligature par la méthode d’Anel.

Compression indirecte. La compression de la carotide primitive au cou peut être pratiquée à l’aide d’appareils. Celui d’Henry est fort ingénieux; il fut construit par M. Charrière pour le premier malade de M. Nélaton. Z. Laurence s’est servi du tourniquet de Weiss, mais la compression digitale plus facile à pratiquer et généralement mieux supportée par les malades, est le moyen auquel on a eu recours le plus souvent.

Ëlle a donné deux beaux succès relatés par Vanzetti (observations de Scaramazza et de Gioppi) .

Chez la malade de Scaramazza, la compression digitale fut faite

pendant vingt à trente minutes en cinq ou six fois, pendant cinq jours. Quelques frissons obligèrent alors à la suspendre. Deux jours plus tard elle fut reprise et pendant onze jours on la fit plusieurs fois par jour, deux ou trois minutes chaque fois. Elle fut pratiquée pendant un total de sept heures et vingt minutes et, au bout de ce temps, la guérison était complète.

Dans le fait de Gioppi, la compression digitale intermittente fut également pratiquée. Au bout de quatre jours, on constata la disparition du bruit de souffle, puis la vision commença à se rétablir. Cependant, malgré la disparition de la plupart des symptômes, on entendait encore, plusieurs mois après, un léger bruit de souffle perceptible surtout le crâne. Dix-huit mois plus tard, l’état était le même.

Il est vrai que Bowmann et Morton ont essayé sans succès la compression digitale et que M. Legouest a dû y renoncer après l’avoir pratiquée pendant un total de dix-neuf heures dans l’espace de cinq jours.

Chez notre malade, la compression de la carotide primitive déterminait un malaise notable, et la jeune fille cherchait à s’y soustraire. C’est ce qui détourna M. Nélaton d’y avoir recours comme moyen de traitement. Dans l’observation de Gioppi, cependant, les premiers essais furent suivis de syncope, ce qui n’empècha pas le succès du traitement.

La compression digitale intermittente devra donc, dans tous les cas, être tentée et exécutée aussi méthodiquement que possible. Si elle entraînait des inconvénients sérieux, il faudrait évidemment y renoncer; mais, clans le cas même où elle ne donnerait pas un résultat définitif, elle aurait toujours l’avantage de préparer le succès de la ligature en déterminant la dilatation des anastomoses.

Ligature de la carotide primitive. — La ligature de la carotide primitive doit être considérée comme un moyen extrême dans le traitement des tumeurs pulsatiles de 1 orbite, toutefois, cette grave opération a donné, pour ce genre d’affection, une proportion de succès qu’elle est bien loin d’avoir fournie dans d’autres circonstances. Ce fait a depuis longtemps frappé les observateurs.

M. Demarquay a dressé une statistique de douze cas, sui lesquels il n’y a eu qu’une mort et un insuccès.

Hart (The Lancet, 1862, 1. 1, p. 271), sur 20 cas, compte 3 morts,

I insuccès, et 2 succès partiels.

M. Léon Lefort, dans son mémoire sur la ligature de la carotide, lu à l’Académie de médecine le 10 juin 1808, et que nous ne connaissons que par le résumé qu’il en a donné dans la Gazette hebdomadaire (1808, p. 551), insiste également sur la bénignité relative de cette opération appliquée aux tumeurs vasculaires de l’orbite.

II a réuni 24 faits ; mais il retranche de sa statistique ceux de Bowmann, de Hart, de Legouest, de Van Buren, et 4 autres dont le résultat n’est pas spécifié. Il lui reste 10 observations qui ont fourn 10 guérisons, 3 améliorations, 1 insuccès et 2 morts.

Sans savoir exactement quels sont les faits analysés par M. Lefort, nous avons réuni, de notre côté, les opérations de ligature de la carotide primitive que nous avons trouvées dans les recueils périodiques. Nous avons dû en éliminer deux, celle de Lenoir et une autre de Nunneley, parce que l’autopsie a démontré la nature cancéreuse de la tumeur pulsatile. Il nous est resté 33 cas de ligature pour des tumeurs pulsatiles de l’orbite, sans tenir compte du diagnostic porté par les observateurs. A part le cas de Syme, cité par Greig (Edinburgh med. Journal, 1802, p. 440) comme un succès complet de la ligature pour un anévrysme de l’orbite, nous avons pu prendre connaissance de toutes les autres opérations.

Sur ces 33 cas, nous trouvons 22 succès, 5 succès partiels, 1 insuccès et 5 morts. Ce qui donne une mortalité de 15,1 p. 100 et une proportion de succès qui dépasse 00 p. 100.

Quelle qu’en soit la raison, il y a plus qu’une série heureuse dans cette forte proportion de succès, après une opération aussi grave que la ligature de la carotide primitive.

1870. — Deleus.