CÔTÉ
de la ligature.
Gauche.
Droit.
Gauche
Droit.
Gauche.
Droit.
Gauche.
Droit.
Gauche.
Droit.
Gauche.
Droit.
Gauche.
Droit.
Gauche.
Résultat .
Succès.
Succès incomplet.
Succès.
Succès partiel.
Succès.
Mort.
Insuccès.
Succès.
Succès partiel.
Succès.
Mort.
Succès.
Mort.
Succès.
Succès partiel. Succès .
Mort.
Succès partiel.
Succès.
Mort.
(1) Ligature de la carotide pour un anévrysme de la carotide interne dans le sinus caverneux (?) ; pas de tumeur dans l’orbite.
(2) L'observation de l’opéré de Mott a été publiée par Poland , qui suppose qu’il s’agit du malade dont Vau Buren a donné l’observation, bien que dans cette dernière il soit question de la ligature de la carotide gauche.
(3) Observation de Szolkasky.
14) Observation de Wecker.
Quant à l’opportunité de cette opération pour le cas spécial que nous envisageons, nous nous appuyons sur l’autorité de M. Nélaton pour l’établir. Il est vrai que la jeune fille sur laquelle il l’a pratiquée a succombé ; mais elle n a eu ni accidents cérébraux, ni accidents du côté de l’orbite ; elle a été emportée par une de ces complications qui surviennent si souvent, dans les hôpitaux, à la suite des plaies de toute nature.
Cependant, la ligature de la carotide primitive ne doit être conseillée que lorsque les autres moyens, tels que la compression digitale et les injections de perchlorure de fer, auront échoué.
Elle n’aura chance de réussir que si la compression de l’artère supprime à peu près complètement les pulsations et le bruit de Souffle dans l’orbite. Si, comme cela avait lieu dans l’observation de Velpeau, la compression d’une carotide avait plus d’efTet sur les pulsations et le souffle du côté opposé que sur ceux du côté correspondant à l’artère comprimée, il vaudrait sans doute mieux s’abstenir, a moins de consentir à lier les deux carotides. Dans tous les cas, cette double ligature ne devrait jamais être pratiquée qu’en laissant entre les deux opérations un intervalle de plusieurs mois.
La nécessite de l’opération reconnue, il y a lieu de découvrir la carotide primitive en un point suffisamment rapproché de sa terminaison pour voir l’origine de la carotide interne et de la carotide externe. M. Demarquay pense que la ligature de la carotide interne serait aussi efficace ; mais telle n’est pas l’opinion de tous les chirurgiens. La ligature de la carotide primitive s’oppose plus sûrement - au rétablissement trop rapide de la circulation collatérale, et même 1 pourrait être utile, comme le conseillait Bérard, de lier en même temps une de ses branches de bifurcation. C’est ce qu’a lait M. Legouest, qui, après avoir lié la carotide primitive, posa une seconde
ligature sur la carotide externe, au dessus de la thyroïdienne supérieure. 1
Cette pratique nous parait bonne, car, après la ligature de la caio n e primitive, le sang peut encore arriver dans la carotide exerne et meme dans l’interne par les anastomoses de la thyroïdienne supérieure avec celle du côté opposé. Lorsque la carotide externe
. .. 166 ll S<™ °nsine’ les anastomoses, capables de rétablir la circuation, sont beaucoup moins directes.
Observations.
Observation Ir«.
Fait de Baron. — Extrait du compte-rendu des travaux de la Soc iélé anatomique pour l’année 1835, par M. Ch. Bell, secrétaire. (Bulletins de la Société anat., 1835» p. 178 — .(Aprèsmention d’un anévrysme de la basilaire présenté parM. Lebert):
«Un autre exemple d’anévrysme vous a été offert par M. Baron : la tumeur siégeait sur la carotide à son passage dans le sinus caverneux et paraissait s’y être rompue; un épanchement de la grosseur d’une amande, décoloré, occupait le sinus caverneux; n’est-ce pas à cette cause qu’il faut rapporter la dilatation variqueuse des veines de l’orbite qui avait causé une exophthalmie considérable? Ce qui semble encore venir à l’appui de cette opinion, c’est le bruit de soufQe fort intense que faisait percevoir le stéthoscope appliqué sur le globe oculaire déplacé. »
Observation II.
Fait de M. Nélaton. (Thèse d’Henry, 1856 : Considérations sur l’anévrysme artérioveineux.) — Résumé.
Camille H..., étudiant en droit (21 ans), reçoit, le 2 janvier 1 853, dans une rixe, un coup de parapluie sur l'œil gauche. Pas de perte de connaissance, mais épistaxis abondante. Plaie de la paupière inférieure gauche et consécutivement chute de la paupière supérieure droite.
La cicatrisation de la plaie de la paupière gauche fut rapide, mais au bout de quelques jours l’œil droit devint plus saillant; la paralysie de la paupière supérieure droite persistait et il y eut de la diplopie et de la mydriase. Du reste, absence de douleur et de battements.
Après avoir consulté MM. Sichel et Desmarres, le malade se présenta à M Nélaton le 3 mars.
On constate alors une cicatrice linéaire de la paupière inférieure gauche; l’œil de ce côté est sain ; œil droit saillant, dépassant d’un centimètre l’arcade sourcilière, plus chaud que l’œil gauche. Chute de la I paupière supérieure droite ; veinules dilatées à sa surface.
Globe oculaire ayant son volume normal ; pupille largement dilatée, strabisme externe, absence des mouvements du globe de l’œil. Diplopie, et en outre presbytie de l’œil droit qui était myope auparavant.
Santé générale bonne; seulement le malade mouche habituellement du sang par la narine droite.
M. Nélaton çonstale la paralysie de la troisième paire du côté droit et perçoit en outre un soulèvement de l’œil isochrone aux battements artériels. À l’auscultation, il trouve un bruit de souffle presque continu avec renforcement correspondant à la diastole artérielle. Par la co u*
pression de la carotide droite, la saillie de l’œil s’efface presque complètement ; les battements et le souffle disparaissent.
Absence de frémissement cataire. Le malade ne ressent de battements dans l’œil que lorsqu’on le comprime, et entend alors un bruit de souffle isochrone au pouls.
Un peu plus tard on entend à l’auscultation un bruit de piaulement assez intense dont le malade a conscience. Il continue à moucher du sang par la narine droite et a parfois des épistaxis.
M. Nélaton cherchant à se rendre compte du mécanisme de la lésion supposa que le bout du parapluie pénétrant par la plaie de la paupière inférieure gauche avait traversé le corps du sphénoïde et lésé la carotide interne droite dans le sinus caverneux. Il arriva môme à reproduire exactement celte lésion sur le cadavre, en enfonçant une cheville de bois obliquement à travers une incision faite à la paupière inférieure gauche. L’extrémité de la cheville passant à travers le corps du sphénoïde pénétra dans le sinus caverneux droit et y comprima la carotide interne. Cette pièce fut conservée et à été déposée au musée Dupuytren où elle existe encore.
Se fondant sur cette expérience et sur les symptômes observés chez le malade, M. Nélaton arriva à conclure à l’existence d’un anévrysme de la carotide interne dans le sinus caverneux. Il éloigna l’idée d’un anévrysme de l’artère ophthalmique qui eut dû comprimer le nerf optique au niveau du trou optique.
La compression de la carotide primitive droite fut adoptée comme mode de traitement. Après avoir essayé un premier appareil construit par RI. Charrière et qui ne remplissait pas toutes les conditions désirables, M. Henry imagina un appareil de compression d’uno application plus facile.
Cet appareil fut appliqué le 8 avril. Mais déjà le malade avait eu quelques jours auparavant plusieurs épistaxis assez abondantes, et bien que la compression ne déterminât pas de gène et pas de signes de congestion de la face, et qu’il fût entré à l’hôpital le 10 avril, pour qu’on pût surveillerexactement l’application de l’appareil, il eut, à deux reprises, des épistaxis extrêmement abondantes, subies de syncope, et il succomba subitement, le il avril.
A l’autopsie, laite par M. Sappey, on trouva le cerveau et le cervele dans un état normal. Les sinus de la dure-mère ne renfermaient qu’une petite quantité de sang. Au niveau de la paroi externe du sinus caverneux droit, adhérence des méninges et petit noyau de substance cérébrale ramollie.
Apophyse clinoïde antérieure droite plus volumineuse que celle du côté gauche. En ouvrant le sinus caverneux droit, on trouve le nerf de la 3e paire altéré au niveau de la paroi, et on constate qu’il est réduit à son névrilème renfermant un détritus jaunâtre.
Au sommet do l’orbite existent les traces d’une fracture comminutive consolidée, avec une petite esquille mobile.
Dans le sinus sphénoïdal gauche on trouve un polype muqueux ; la cloison du sinus est détruite en un point.
Le sinus sphénoïdal droit communique largement avec le sinus caverneux, et on trouve dans la paroi externe de ce dernier une esquille aplatie qui parait appartenir à la paroi du sinus sphénoïdal repoussée en arrière et en dehors.
La carotide interne a été complètement divisée dans l'intérieur du sinus, do sorte que le sang artériel se mêlait directement au sang du sinus.
La veine ophthalmique en communication avec le sinus est trèsdilatée; elle a -1 centimètre de diamètre. Les branches sont également très-développées.
Les deux artères ophthalmiques, le nerf optique, les nerfs de la 4e, de la S” et de la 6e paires ne sont pas altérés.
En résumé, dans cette observation, la lésion qui a produit la communication anévrysmatique de la carotide interne et du sinus caverneux reconnaissait pour cause un traumatisme direct.
Les symptômes observés ont été les suivants : paralysie immédiate de la 3e paire caractérisée par la blépharoptose, le mydriase, le strabisme externe ;
L’exophthalmie constatée au bout de quelques jours, et accompagnée de soulèvements du globe de l’œil isochrones aux battements artériels;
Le bruit de souffle presque continu avec renforcements correspondant à la diastole artérielle, et bruit de piaulement intermittent perçu par le malade ;
La cessation de l’exophthalmie et du bruit de souffle par la compression de la carotide primitive, et l’absence de frémissement cataire.
Le diagnostic a pu être établi, comme nous l’avons vu, durant la vie, en étudiant attentivement la direction suivie par l’instrument vulnérant, et les symptômes relatés plus haut. L’idée d’un anévrysme de l’artère ophthalmique a été écartée en raison de l’absence de signes décompression du nerf optique et de troubles visuels. Enfin, la communication de la carotide interne et du sinus caverneux a été reconnue, en raison des caractères du bruit de souffle et des effets de la compression de la carotide primitive, malgré l’absence d un des signes ordinaires des anévrysmes artério-veineux, le frémissement vibratoire.
La terminaison fatale a été amenée par les hémorrhagies dues à la communication du sinus caverneux avec le sinus sphénoïdal ouvet I luimême dans les fosses nasales, mais n a pas été la conséquence immédiate de l’existence de l’anévrysme artério-veineux et du mélange du sang artériel au sang veineux.
Enfin les lésions constatées à l’autopsie ont consisté : en fractures multiples du sommet de l’orbite avec esquilles en partie consolidées;
Fractures des parois et de la cloison des sinus sphénoïdaux, déchirure du sinus caverneux du coté droit;
Rupture de la carotide interne dans l’intérieur de ce sinus ;
Dilatation de la veine ophthalmique et de ses branches dans l’orbite;
Destruction du nerf moteur oculaire commun réduit à son névrilème, les autres paires nerveuses étant intactes.
Observation III.
Fait de L. Hirschfeld. (Comptes-rendus de la Société de biologie, 1858, t. V,
2e série, p. 138.)
Epanchement de sang dans le sinus caverneux, du côté gauche, diagnostiqué pendant la vie.
Le 7 janvier 1858, est entrée dans la salle Saint-Antoine, n° 22, la nommée Thibault (Marie) ; c’est une femme de 72 ans, bien constituée et de forte corpulence.
Placée d’abord dans un service de chirurgie, eile fut bientôt, à raison de l’inanité des ressources chirurgicales pour elle, envoyée dans le service de M. le professeur Rostan.
Cette femme raconte qu’il y a deux mois environ, ses jambes s’étant embarrassées dans le brancard d’une voiture, elle tomba sur le pavé et se ût à la racine du nez une large ouverture par laquelle elle perdit une assez grande quantité de sang.
La plaie se cicatrisa et il n’y eut rien do plus alors; mais un mois plus tard, sans aucun phénomène précurseur, sans étourdissements, sans : éblouissements, sans douleurs de tête, etc., la malade ne put relever la paupière supérieure abaissée, et le globe de l’œil resta complètement immobile et porté un peu en avant. Il y eut, en outre, anesthésie de la peau de la paupière, de l’aile du nez et du front.
C’est dans cet état que la trouve le 8 janvier, à la visite, M. Ludovic Hirschfeld, chef de clinique, chargé du service pendant l’absence de M. Rostan. La malade, du reste, jouit de toute son intelligence et donne avec facilité tous les renseignements qu’on lui demande.
Où siège la lésion cause de ces troubles fonctionnels ? Quelle est enfin la nature de cette lésion?
La question de l’hémorrhagie cérébrale fut de prime abord écartée; les symptômes précurseurs manquant, et la paralysie étant très-limitée il aurait fallu admettre une hémorrhagie cérébrale assez circonscrite : pour n’intéresser que les nerfs se rendant dans l’orbite (le nerf optique r excepté).
Le diagnostic porLé fut celui-ci : tumeur peu étendue comprimant les nerfs de l’œil avant leur entrée dans l’orbite, c’est-à-dire au niveau
do la fente sphénoïdale; ou bien tumeur située dans le fond de l’orbite comprimant les nerfs do l’œil et expliquant parsa présence la proci lcnc e du globe de l’œil .
De ces deux hypothèses, la première parut la plus probable; car, dans la seconde, le nerf optique aurait dû être comprimé lui-même et par suite, le trouble de la vision beaucoup plus considérable que celui observé.
Pour déterminer la nature de la tumeur, il fut fait deux hypothèses : ou bien c’était une tumeur formée par un épanchement de sang, ou bien c’était une tumeur encéphaloïde. Lamarche rapide des accidents fit pencher pour la première hypothèse. Ainsi le diagnostic fut celui-ci : épanchement de sang comprimant les nerfs moteurs de l'œil avant leur entrée dans l’orbite.
La marche de la maladie fut la suivante :
Le 9 janvier, application d’un petit vésicatoire volant sur la tempe du côté gauche.
Le 10, il se déclare un érysipèle de la face; l’érysipèle fait de rapides progrès, envahit le cuir chevelu ; fièvre intense, coma, et la malade succombe le 17 janvier à neuf heures du soir.
Nècropsie. — Les téguments du crâne sont, dans presque toute leur étendue, œdématiés, et tel est leur décollement que les os du crâne, entièrement à nu, baignent dans un sérosité claire et limpide à droite, purulente à gauche, là ou l’érysipèle a pris son point de départ.
La cavité encéphalique ouverte laisse voir un cerveau intact, la duremère est dans son état normal, un peu adhérente au crâne, ce qui est dû aux progrès de l’âge.
Au niveau de la fente sphénoïdale gauche et pénétrant dans le sinus caverneux, apparaît un très-légersoulèvementde la dure-mère qui, si ce n’eût été la présomption de siège donnée par le diagnostic, aurait certainement échappé à l’observation.
La paroi externe du sinus caverneux étant enlevée, on découvre une petite tumeur aplatie, du volume d’une grosse amande, de consistance molle, de couleur lie de vin, semblant être le résultat d’un épanchement de sang très-peu considérable, ce que d’ailleurs le microscope a complètement confirmé. Placée entre la dure-mère et la tumeur, la branche ophthalmique de Willis éprouvait une compression qui rend compte de l’anesthésie observée sur la peau du front et celle du nez, là où se terminent deux de ses branches, le nerf frontal et le nerf nasal.
Quant aux nerfs moteurs de l’orbite enveloppés par l’épanchement qu’ils traversent, leur paralysie trouve dans cette disposition même son explication toute naturelle.
Le nerf optique est resté en dehors de toute lésion.
Dans l’orbite se trouve un peu de pus provenant du phlegmon de la paupière supérieure.
En renversant la tumeur en dehors, on aperçoit sur l’artère carotide
interne, vers le milieu de son trajet dans le sinus caverneux, une petite ouverture circulaire comme faite à 1 emporte-pièce et qui est traversée par un cordon d’un blanc rougeâtre, long de 7 à 8 centimètres environ et du volume d’un gros fil : l’une de ses extrémités plonge dans la tumeur, l’autre se termine dans l’artère. Ce cordon semble n’étre autre chose qu’un caillot fibrineux.
Observation IV.
Fait de M. Nélaton. (Inédit.)
Amélie Vorre, âgée de I7ans, couturière, née à Chaudardes, et demeurant à Pontavert (Aisne), est entrée à l’hôpital des Cliniques le 25 février 1865 et a été couchée au n» 6 de la salle des femmes (service de M. Nélaton).
Cette jeune fille, pâle, un peu lymphatique, non réglée depuis six mois, s’est présentée à la consultation (je l’hôpital envoyée par le médecin qui l’a soignée dans son pays, et qui transmet par écrit quelques renseignements sur l’accident qu’elle a éprouvé et dont les suites l’obligent à venir demander sa guérison à Paris.
Au mois dejuillet 1864, elle a fait une chute de voiture; une pièce de vin a roulé sur elle et a porté principalement sur la tête Elle n’a. pas perdu connaissance et a même pu faire quelques pas, mais elle a rendu du sang par la bouche, le nez et les deux oreilles, et éprouvé des douleurs violentes dans la tète du côté gauche. Pendant huit jours elle a eu du délire avec un gonflement considérable des parties molles du crâne. On a constaté en outre un abcès de l’oreille et une paralysie faciale du côté gauche. En même temps se manifestait un strabisme de l’œil gauche avec boursouflement de la conjonctive, exophlhalmie, pulsations anévrysmales de la paupière supérieure et bruit de souille.
L’époque de l’apparition de ces différents phénomènes n’est pas indiquée dans la note assez brève que la jeune fille remet à M. Nélaton de la part du médecin qui l’a soignée, et lorsqu’on lui demande à elle-même de compléter ces renseignements, elle répond bientôt qu’elle ne sait pas, qu’elle ne se rappelle pas. Elle nesemble pas cependant inintelligente, et pendantson séjour à l’hôpital elle a toujours demandé à lire et à s’occuper pendant ia journée ; mais elle présente une certaine apathie et une paresse intellectuelle assez marquée. Elle est habituellement triste, mais sa santé générale est d’ailleurs satisfaisante.
Ce qui frappe tout d’abord chez cette jeune fille, lorsqu’on l’examine, c’est un exorbitis très-marqué de l’œil gauche, avec tuméfaction de la paupière supérieure, et un chémosis énorme qui renverse et recouvre la paupière inférieure.
M. Nélaton appliquant le doigt sur la paupière supérieure y perçoit des battements, et en auscultant à ce niveau, constate un bruit de souffle
continu avec renforcement intermittent et n’hésite pas à diagnostiquer un anévryme artério-veineux de la carotide interne dans le sinus caverneux.
Voici ce qu’un examen plus attentif permet de constater relativement à l’état de l’œil malade.
La saillie du globe oculaire est considérable; il dépasse le niveau de l’arcade orbitaire des deux tiers de son diamètre environ. La paupière supérieure, un peu tuméfiée, le recouvre h peu près complètement et ne peut se soulever qu’avec beaucoup d’effort ; lorsqu’on découvre l’œil, on constate l’intégrité de la cornée qui a conservé sa transparence et une faible dilatation de la pupille. La conjonctive oculaire présente seulement une injection marquée.
La paupière inférieure est entièrement renversée en bas par un chémosis énorme de sa muqueuse qui constitue un bourrelet très-saillant, d’un rouge vif, ayant environ 2 centimètres dans le sens vertical et étendu transversalement de l’angle interne à l’angle externe. Ce bourrelet, qui constitue pour la malade la difformité la plus choquante et la plus gênante, ne s’est développée, dit-elle, que depuis un mois, mais l’exophthalmie s’est montrée immédiatement après l’accident.
Malgré cela, le globe oculaire a conservé ses mouvements, et la vision n’a pas notablement diminué. Il y a, à la vérité, une très-légère déviation ou projection de l’œil en dehors, mais il peut néanmoins suivre facilement le doigt dans toutes les directions lorsqu’on prend la précaution de fermer l’œil droit.
Le strabisme qui paraît avoir existé à une certaine époque, d’après les renst ignements donnés par le médecin de la malade, et dont la variété n’a pas d’ailleurs été spécifiée, a donc disparu, ainsi que la paralysie faciale du côté gauche, dont on ne retrouve plus de traces aujourd’hui.
L’état de la vision est satisfaisant; il n’v a pas de diplopie, soit que la malade se serve des deux yeux, soit qu’elle regarde seulement avec l’œil gauche les objets qu’on lui présente îi des distances variables et dans différentes positions. Elle peut lire, du reste , h une distance normale et distingue parfaitement les aiguilles très-fines d’une montre qu’on lui présente.
M. Giraud-Teulon , qui a examiné la malade à plusieurs reprises, a pu constater l’intégrité presque complète de la vision.
En considérant attentivement l’œil malade, surtout si on le regarde de profil, on remarque qu’il est légèrement soulevé et projeté en avant à des intervalles égaux qui correspondent à chaque pulsation artérielle. En appliquant doucement la main sur la paupière supérieure qui le recouvre, on sent également ce soulèvement de la totalité du globe de l’œil, et l’on constate en même temps une élévation de température qui n’a pas été mesurée exactement.
En outre, lorsqu’on applique le doigt sur la paupière supérieure, a la
partie interne de l’orbite, au-dessous de la tète du sourcil, on y trouve une petite tumeur à peu près sphérique, de la grosseur d’une noisette, qui offre des battements évidents. Cette tumeur est molle et facilement réductible ; elle possède un mouvement d’expansion propre qui coïncide avec les pulsations artérielles et le soulèvement du globe de 1 œil ; mais le doigt n’y perçoit pas de frémissement.
Lorsqu’on applique l’oreille directement sur la région, on y constate un bruit de souffle très-évident. Ce bruit de souffle est plus ou moins fort, suivant le point où l’on ausculte ; il a son maximum au niveau do la tumeur pulsatile ; on l’entend encore lorsqu’on applique l’oreille sur la région frontale et même vers la région temporale ; dans ces points, il est beaucoup plus faible.
Les caractères de ce bruit de souille ont été soigneusement étudiés par M Nélaton qui l’a caractérisé ainsi : bruit de souffle continu avec renforcements. On entend, en effet, au moment de chaque pulsation artérielle, un bruit de souffle assez fort suivi d’un silence d’une durée presque imperceptible. Au premier abord, ce bruit de souffle peut sembler intermittent, mais on ne larde pas à constater, vu l’extrême brièveté du silence qui le suit, que ce souffle constitue en réalité le renforcement intermittent d’un murmure continu. Tel est, d’ailleurs, d’après M. Nélaton, le caractère le plus habituel du bruit de souffle des anévrysmes artério-veineux.
On perçoit, en outre, à intervalles inégaux, un bruit do piaulement très-manifeste, qui reste quelquefois un certain temps sans se faire entendre.
Le bruit de souffle varie dans son intensité, suivant le moment où l’on ausculte, sans qu’on puisse se rendre compte des causes qui le font varier; il semble quelquefois se suspendre complètement.. Ces variations ne paraissent pas dépendre de la position de la malade, car on les observe aussi bien quand elle est debout que lorsqu’elle est assise. Cependant les grandes inspirations paraissent avoir pour effet de diminuer un peu son intensité. Du reste, les caractères du bruit de souffle se modifient suivant qu’il est plus ou moins énergique. Lorsqu’il atteint son maximum d’intensité, le renforcement étant très-marqué, le souffle prend les caractères du souffle intermittent; mais lorsqu’on le perçoit modéré, sa continuité devient, au contraire, très-nette.
La compression de la carotide primitive gauche fait cesser immédiatement les battements de la tumeur de la partie interne etsupérieure de l’orbite; cette tumeur s’affaisse un peu, mais la saillie du globe oculaire ne diminue pas sensiblement. Pendant la durée de la compression, on cesse de percevoir le bruit de souffle.
La malade a conscience du bruit de souffle perçu à l’auscultation et. des battements qui animent sa tumeur ; elle les compare un peu vaguement à un bourdonnement, mais on ne peut lui faire préciser davantage et elle n’en paraît pas beaucoup incommodée.
Tous ces symptômes ont été constatés à plusieurs reprises par M. Nélaton et par les personnes qui suivaient sa clinique et n’ont pas laissé de doutes sur l’existence d’une communication artério-veineuse, remontant sans doute jusqu’à la carotide interno à son passage dans le sinus caverneux. Avant d’avoir recours à d’autres moyens, M. Nélaton voulut essayer la compression. Il pratiqua d’abord la compression digitale de la carotide primitive; mais au bout de quelques instants la malade se plai- « gnit vivement et chercha à s’y soustraire, de sorte qu’il fallut renoncer à l’emploi de ce moyen.
Le 26 février, on essaye la compression directe du globe de l’œil. Les paupières sont recouvertes d’une feuille de baudruche et par-dessus une couche épaisse d’ouate est maintenue à l’aide d’un bandage de manière à refouler le globe oculaire dans l’orbite. Cette compression, d’ailleurs facilement supportée, ayant eu pour effet d’augmenter un peu le chémosis de la paupière inférieure, fut remplacée le 28 février par l’application continue sur la région d’un sac de baudruche rempli de glace.
L’emploi de ce moyen ne fut suivi d’aucun changement notable dans l’état de l’œil.
Ce fut alors que M. Nélaton , après avoir exposé les raisons qui lui faisaient rejeter l’injection de perchlorure de fer dans la tumeur pulsatile, se décida à pratiquer la ligature de la carotide primitive.
Le 6 mars, cette opération est exécutée à l’amphithéâtre de l’hôpital des Cliniques.
La malade est chloroformée. Une incision de 7 à 8 centimètres est pratiquée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde et parai- J lèlement au bord antérieur du sterno-mastoïdien. Une dissection minutieuse est nécessaire pour ménager de grosses veines placées au devant de la carotide primitive. Le tronc de cette artère est mis à nu immédiatement au-dessous de sa bifurcation. La ligature est appliquée à l centimètre et demi ou 2 centimètres au-dessous de cette bifurcation.
Il ne se produit aucun effet appréciable dans le côté correspondant de la face au moment de la ligature. Les battements s affaiblissent et cessent à peu près complètement dans la tumeur pulsatile de 1 orbite, mais le bruit de souffle persiste encore à 1 auscultation.
Dans la soirée, l’état de la malade est assez satisfaisant. Le pouls est à 92 Mais les battements de la radiale gauche sont excessivement faibles, tandis que ceux de la radiale droite ont leur intensité normale. Cette différence entre les battements des deux radiales n existait pas avant l’opération.
La malade dit ne plus entendre de bourdonnements dans la tête. M. Nélaton constate la persistance d’un bruit de souffle modéré. Les | battements orbitaires sont douteux. Il y a un peu moins de saillie du globe de l’œil et la surface du chémosis légèrement ridée présente une teinte plus sombre.
Aucun phénomène intellectuel particulier. Pas de paralysie.
Le 7. Nuit bonne. Même faiblesse du pouls radia gauche. Le bruit de souffle n’est pas perçu à l’auscultation et les battements de la tumeur orbitaire sont plus que douteux.
Le 8. Un peu plus de fréquence dans le pouls. Absence de bruit de souffle, mais battements très-faibles de la tumeur. Pas de changement notable dans l’état de l’oeil; cependant le chémosis donne un peu de suppuration. La plaie de la ligature a bon aspect et ne présente pas de gonflement. La malade se trouve bien.
Le 9. Réapparition du bruit de souffle constatée par M. Nélaton, mais avec un timbre différent. État général bon.
Le 10. Battements imperceptibles de la tumeur. Bruit de souffle peu intense. L’œil est un peu moins saillant, et le chémosis est en suppuration.
Le Ll. La malade a eu, dans la matinée, un frisson. Le pouls est à 110. On ne constate rien de particulier du côté des viscères, et la plaie de la ligature continue d’avoir bon aspect.
Le 12. Pouls à 1 1 6. Œil chassieux par acpumulalion du pus que fournit le chémosis. Paupières légèrement tuméfiées.
Battements douteux dans la tumeur; bruit de souffle sibilant par moments, à l’ausculation.
La malade est somnolente dans la journée, cependant elle ne se trouve pas mal et a encore bon aspect. Rien do nouveau du côté de la plaie.
Le 13. Nouveau frisson pendant la nuit; deux ou trois vomissements. Pouls à 135. Pas d’altération notable des traits, bien que le frisson se renouvelle dans la journée. Même état de l’œil.
La malade est abattue.
Potion avec 2 grammes d’alcoolature d’aconit.
Le 14, Pouls à 140. Dans la soirée apparaissent quelques taches rouges saillantes sur les poignets, les avant-bras, le menton, la partie antérieure de la poitrine. Elles ressemblent à celles d’une variole au début.
La respiration n’est pas accélérée. La malade se plaint de mal de gorge et signale une douleur vive au niveau du genou droit. Elle est très-affaissée. Le pouls monte à 150 dans la soirée.
Sulfate de cfuinine, 0 gr. 50.
Le 15. Traits altérés, parole hésitante, gémissements continuels; pouls à 160.
Pas d’éruption nouvelle; la plaie conserve un bon aspect.
Le 16. État désespéré. Affaissement profond ; délire léger. Pouls tremblottant.
Le 17. Mort à cinq heures du matin.
Autopsie le 18 mars.
Rien à noter dans l’aspect général du cadavre. La face n’est pas trèsaltérée. Le globe oculaire du côté gauche est notablement affaissé.
,/ bdomell\ Le foie ParaiL sain extérieurement. Coupé par minces tranc ics parallèles, il ne présente aucun abcès ni aucun noyau d’induration, bur la face convexe, on remarque deux ou trois taches très-peu étendues, un peu jaunâtres. L’examen microscopique n’a fait voir, en ces points,
qu un nombre do gouttelettes graisseuses plus considérable qu’à l’état normal.
La rate est normale de volume et de consistance.
Kien à noter du côté des autres viscères de l’abdomen.
Thorax. Un peu d’engouement des deux poumons en arrière. Partout ailleurs, ils sont rosés et de consistance normale. On n’y découvre aucun noyau d’induration ni aucun abcès en les incisant.
Un seul tubercule crétacé vers le centre du lobe supérieur du poumon droit. Les ganglions bronchiques sont volumineux et renferment de la matière tuberculeuse ramollie.
Le cœur ne présente rien d’anormal extérieurement. Le péricarde est vide. Caiilot fibrineux, jaunâtre, assez résistant, dans l’oreillette gauche; il s’engage à travers la valvule tricuspide jusque dans le ventricule, et adhère aux colonnes charnues.
L’oreillette droite renferme un caillot analogue, et, de plus, des caillots rouges non fibrineux.
Dans la crosse de l’aorte on trouve quelques débris de caillots à peu près cylindriques, mais non adhérents aux parois de l’artère, et qui peuvent provenir de la carotide liée; mais l’artère sous-clavière correspondante est parfaitement perméable.
Articulations. On ne trouve aucune trace d’abcès dans l’articulation du genou droit, dont la malade avait souffert pendant les derniers jours, ni dans le tissu périarticulaire.
Examen de l'artère liée.
La carotide primitive gauche présente un certain épaississement de ses parois. Extérieurement, on constate une coloration rouge livide, uniforme, de sa tunique celluleuse, plus marquée vers la partie inférieuie, dans le point où elle se rapproche de la sous-clavière.
La membrane interne se détache lacilement.
Le fil de la ligature a été placé à 1 centimètre et demi de la bifurcation du vaisseau. La thyroïdienne supérieure naissant à l’origine même de la carotide externe, il y a en réalité, en ce point, une trifurcation de la carotide primitive.
Le fil a commencé <à couper les parois de l’artère, et, dans un point, existe un petit pertuis par lequel on peut engager un styet. Il n’y a aucune trace de caillot dans le bout inferieur de l'artère , dont la tunique interne se détache avec facilité. Dans le bout supérieur existe un petit caillot assez peu consistant, dont l’extrémité ne dépasse pas le point ou naissent la carotide interne et la carotide externe.
Aucune trace de phlébite ni do coagulation dans les veines qui avoisinent l’artère, l’as de suppuration dans le tissu cellulaire qui les entoure.
Examen de l'anévrysme.
Le crâne est scié horizontalement. Le cerveau est assez, mou, mais n’offre pas d’altération appréciable à l’œil.
L’hexagone artériel est soigneusement détaché avec la pie-mère de la base du cerveau et laissé adhérent aux carotides dont il émane. On ménage également avec soin les paires nerveuses qui avoisinent le sinus caverneux.
Après l’ablation du cerveau, on remarque que le sinus caverneux du côté gauche, la dure-mère étant intacte, est manifestement distendu ; il présente une convexité marquée do sa paroi externe. Une saillie plus accusée encore se voit du côté du sommet du rocher. La dure-mère, en ce dernier point, offre par transparence une coloration bleuâtre trèsfoncée. Le sinus pétreux supérieur est également distendu de ce côté.
Du côté droit, le sinus caverneux est normal.
En arrière de la selle turcique existe une fracture consolidée du corps du sphénoïde, immédiatement au-dessus de son union avec l’apophyse basilaire. La lame verticale postérieure de la selle turcique et les apophyses clinoïdes postérieures sont déformées, rugueuses, dépourvues de dure-mère et hérissées de stalactites osseuses. En arrière d’elles, la dure-mère épaissie forme un cordon blanchâtre, cylindrique et transversal à la partie la plus élevée de la gouttière basilaire.
Pour permettre d’étudier complètement les lésions de l’orbite et l’état des vaisseaux, M. Nélaton détache avec précautions, en employant la i scie et le ciseau, toute la région de la base du crâne qui comprend l’orbite et la fosse sphénoïdale gauches, avec le corps du sphénoïde. Le rocher gauche est divisé à sa base par un trait de scie. Un autre trait de scie antéro-postérieur divise la paroi supérieure de l’orbite droite en passant en dehors du sinus caverneux de ce côté. Les os du nez, l’apophyse zygomatique, l’apophyse montante du maxillaire supérieur sont sciés ou détachés avec le ciseau, de manière à isoler une sorte de parallélipipède osseux qui comprend l’orbite gauche et le corps du sphénoïde avec la plus grande partie du rocher.
Cette pièce, ainsi détachée, est remise à M. Sappey, qui, après injection du système veineux, en a minutieusement disséqué et préparé tous les détails.
Voici les résultats de ia préparation :
Il n’y a nulle trace de fracture sur les fosses temporales et sphénoïdales; mais, en enlevant la dure-mère qui tapisse la gouttière basilaire, on constate immédiatement en avant de l’union de l’apophyse basilaire de l’occipital avec le corps du sphénoïde une fracture transversale consolidée, avec un léger écartement des fragments plus apparent du côté gauche. De cet écartement des fragments résulte un faible mouvement
de bascule des parties situées en avant de la fracture qui a porté l’apophyse clinoïde postérieure gauche un peu plus en avant que la droite. Quelques rugosités osseuses limitent les bords de la fracture.
Sur le sommet du rocher gauche, empiétant sur la face antérieure de l’os, se voit une petite esquille qui en a été détachée par une fracture, mais qui est actuellement consolidée. Cette esquille, longue de 6 à 7 millimètres et large de 4 millimètres environ, est pointue à son extrémité antérieure, qui répond à la partie postérieure du sinus caverneux.
Le sommet du rocher droit présente une esquille semblable également consolidée.
L’artère carotide interne, examinée dans le sinus, après que celui-ci a été ouvert, offre une perforation circulaire à sa partie antérieure, un peu au-dessus du premier coude qu’elle décrit. Cette perforation, assez régulière, a environ 2 millimètres de diamètre ; elle répond précisément à l’extrémité pointue de l’esquille osseuse qui est, évidemment, venue perforer l’artère au moment où elle a été détachée du sommet du rocher.
La carotide interne est saine dans le reste de son étendue.
La veine ophthalmique, injectée avec une substance solid i fiable, présente son diamètre normal au point où elle s’ouvre dans le sinus caverneux; mais, dans l’orbite, elle est énormément dilatée et tortueuse.
La dilatation porte surtout sur la moitié postérieure qui a le volume du petit doigt. Les inflexions sont plus prononcées vers la base de l’orbite, où elle constitue, h la partie supérieure et interne, la tumeur pulsatile observée pendant la vie.
La dilatation cesse au niveau de l’échancrure sus-orbitaire.
Les branches veineuses qui aboutissent au tronc de l’ophthalmique ne présentent pas de dilatation notable.
Les parois de la veine ont subi une hypertrophie manifeste; leur épaisseur est ù peu près quadruplée, d’après l’évaluation de 31. Sappey.
Les branches de l’artère ophthalmique sont normales.
Les nerfs qui passent par la fente sphénoïdale ne présentent pas d’altération apparente.
