ANATOMIE

Au moment ol'i elle sort du canal carotidien, l’artère carotide interne pénètre dans le sinus caverneux quelle traverse d’arrière en avant et de haut en bas. Cette disposition anatomique remarquable est considérée comme unique dans l’économie. Elle n’est pas sans analogie, toutefois, avec celle que présentent les capillaires de l’encéphale entourés de la gaine lymphatique qu’a décrite M. Robin. L’analogie devient plus évidente encore lorsque, du fait anatomique lui-mème, on passe aux conséquences pathologiques qu’entraîne cette disposition.

Cependant, on n’admet plus aujourd’hui que la carotide interne soit en contact direct avec le sang veineux ; elle est protégée par la membrane interne qui tapisse les parois du sinus. Mais, au point de vue pathologique, la présence de ce mince feuillet est de peu d’importance. L’artère, à son passage dans le sinus, n’est en réalité soutenue et protégée par rien, et une lésion intéressant toute l’épaisseur de ses parois, doit forcément entraîner le mélange du sang artériel et du sang veineux.

Nous examinerons successivement les dispositions anatomiques . du sinus caverneux, de la carotide interne et des nerfs voisins, dans ce qu’elles ont d’intéressant pour le point de pathologie qui nous occupe.

Sinus caverneux. — Le sinus caverneux, situé sur les cotés de la selle turcique et limité par les replis de la dure-mère, est remarquable par sa brièveté et sa largeur autant que par ses nombreuses connexions.

Sa paroi inférieure repose sur la gouttière caverneuse, qui n’est séparée elle même de la cavité du sinus sphénoïdal que par une lamelle osseuse fort mince. De là, cette conséquence que le sinus caverneux peut être ouvert par un corps vulnérant qui pénétrerait dans le sinus sphénoïdal et briserait cette paroi.

Par sa paroi interne, le sinus caverneux répond à la loge et au

corps pituitaires, et offre un orifice qui le fait communiquer avec celui du côté opposé, par l’intermédiaire du sinus circulaire. La facile communication des deux sinus fait prévoir que. les effets du mélange du sang artériel au sang veineux de l’un d’eux peuvent se faire sentir jusque dans le sinus du côté opposé.

La paroi externe du sinus caverneux, formée par la dure-mère, renferme dans son épaisseur trois branches nerveuses : le moteur oculaire commun, le pathétique et l’ophthalmique de Willis.

Au sinus caverneux aboutissent : 1° en avant, la veine ophthalmique ; 2° en arrière, les sinus pétreux supérieur et inférieur et le sinus transverse ; 3° en dedans, le sinus circulaire. On signale, en outre, comme s’y terminant, quelques veinules émanées de la fosse ptérygoïde et, dans quelques cas, une veine assez considérable venue de la fosse sphénoïdale. C’est de la veine ophthalmique seule que nous nous occuperons.

Cette veine, émanée de l’orbite, se jette dans la partie antérieure du sinus caverneux après avoir traversé la fente sphénoïdale. On a quelquefois décrit sous le nom de sinus ophthalmique la partie antérieure du sinus caverneux où aboutit cette veine. On signale généralement aussi la facile communication établie par la veine ophthalmique entre les sinus crâniens et les veines de la face.

Tout récemment, cependant, le D1' E. Sesemann a publié, dans les Archives de lieichert et Du Buis-Reymond , un travail dans lequel il cherche à faire prévaloir une opinion différente qui modifierait beaucoup les notions que nous possédons sur la circulation veineuse de l’orbite. Nous ne connaissons ce travail que par l’analyse qui en a été faite dans le Klinische Monatsblaetter filr Avgcnheilkunde (juillet 1869, p. 219), dont nous devons la communication à l’obligeance de M. le Dr Wecker.

D’après le Dr Sesemann, la veine ophthalmique, à son passage dans la fente sphénoïdale, se rétrécirait tellement qu’une très-petite portion du sang qu’elle renferme se jetterait dans le sinus, tandis que la majeure partie s’écoulerait par la veine faciale. Mais nous croyons avec M. Zehender, l’auteur de l’analyse, que lé rétrécissement de la veine ophthalmique est plus apparent que réel. Les injections, en effet, distendent très-facilement, la veine au delà de son calibre normal, dans sa portion orbitaire; mais au point où elle traverse la fente sphénoïdale, il est évident que la distension est rendue impos-

sible. De là, sans doute l’étranglement apparent de la veine qui ne nous semble pas suffisant pour gêner, à l’état normal, la libre communication avec le sinus.

Suivant la description classique, la veine oplithalmique est constituée par un tronc unique, commençant à la base de l’orbite, au nivau de la poulie du grand oblique et accompagnant le tronc de l’artère oplithalmique dont il se sépare seulement vers le sommet de l’orbite. A son origine la veine oplithalmique s’abouche avec la veine frontale, oupréparate, d’une part, et d’autre part, avec la veine angulaire. Dans sa portion intra-orbitaire, elle reçoit des branches dont le trajet correspond à celui des artères.

La disposition indiquée par le Dr Sesemann estasse/ différente. Il décrit deux veines ophtlialmiques, une supérieure dont le trajet est celui qui vient d’ètre rappelé, et une autre qu’il nomme veine oplithalmique inférieure. Celle-ci s’ouvrirait tantôt isolément dans le sinus caverneux, tantôt elle se jetterait dans la veine supérieure. Elle offrirait, en ce point, une valvule constante. Le même auteur a vu la veine centrale de la rétine s’ouvrir aussi directement dans le sinus caverneux et quelquefois dans la veine oplithalmique supérieure.

L’absence de valvules dans 1a. veine oplithalmique a été signalée par M. Sappey ( Traité d’anatomie, t. II, 2e édit., p. 27), qui n’en a trouvé que dans les veinules destinées aux muscles de l’œil. Mais, si l’on admet la disposition indiquée par le Dr Sesemann, l’existence d’une valvule dans la veine oplithalmique inférieure, au point où elle se jette dans la supérieure, expliquerait pourquoi cette dernière se dilate seule dans les cas d’anévrysme artério-veineux de la carotide et du sinus.

Toutefois, un auteur qui a publié des recherches sur le système veineux de l’encéphale et du crâne, M. Trolard (thèse de Paris, 1868) ne dit rien de cette disposition de la veine oplithalmique et adopte dans la partie de son travail qui est relative au sinus caverneux la description classique qu’il paraît avoir vérifiée par ses injections.

Artère carotide. — Dans son trajet dans le sinus caverneux, l’artère carotide interne s’infléchit deux fois et se rapproche de la paroi externe du sinus. Mais ce qui frappe surtout lorsqu après avoir ouvert le sinus on examine cette artère, c’est le peu d épaisseur de ses parois. La membrane interne du sinus qui la recouvre n ajoute

guère à son épaisseur; elle est même assez difficile à constater; elle entoure également les filaments rougeâtres qui partent de la carotide et traversent le sinus, filaments qui ne sont, d après M. Sappey, que de fines artérioles naissant de la carotide et destinées au corps

pituitaire.

Ces artérioles ne sauraient être considérées comme des moyens de soutien pour l’artère dont elles émanent et dont les parois ne sont pas, comme dans les autres régions, doublées par du tissu cellulaire et soutenues par les parties molles environnantes.

Aussi, en injectant le système carotidien, avons-nous pu constater que la carotide interne se rompt facilement dans le sinus si 1 on pousse un peu fortement l’injection. Surun sujet auquel nous avions lié les deux vertébrales et la carotide primitive droite, en poussant par la carotide primitive gauche une injection solidifiable , nous avons obtenu la rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux. La matière à injection pénétrant dans le sinus passa dans la veine oplithalmique et les veines de la face, réalisant ainsi, sur le cadavre, les conditions anatomiques de l’anévrysme artério-veineux.

L 'artère oplithalmique naît de la carotide interne lorsque cette artère est déjà sortie du sinus. Elle pénètre dans l’orbite par le trou optique, accolée au nerf optique et se trouve ainsi séparée de la veine oplithalmique qui passe parla fente sphénoïdale.

Avant de quitter ce qui a trait à la carotide interne, nous devons signaler une particularité anatomique décrite par M. Trolard. Au moment où la carotide interne s’engage dans le canal carotidien, elle est, d’après cet auteur, séparée des parois osseuses de ce canal par un sinus qu’il appelle sinus carotidien. Ce sinus remonte dans le canal à une hauteur qui n’a pas été nettement déterminée, mais il paraît s’étendre au moins jusqu’à la partie moyenne.

Une fracture du rocher intéressant le canal carotidien dans sa moitié inférieure pourrait déterminer, d’après cela, la déchirure de l’artère et donner lieu ainsi à une communication artério-veineuse

qui n’a par encore été, que nous sachions, observée.

Une fracture du rocher, portant sur la moitié supérieure et antérieure du même canal, pourrait également léser la carotide un peu avant son entrée dans le sinus caverneux, et le sang, dans ce cas, s’infiltrant entre la paroi osseuse et la tunique celluleuse de

l’àrtère, arriverait, par voie de décollement, jusque dans le sinus. Dans ces conditions, la lésion de la carotide devrait, à l’autopsie, être soigneusement recherchée pour ne pas échapper à l’examen.

Nerfs. — Les nerfs qui pénètrent dans l’orbite, si l’on excepte le nerf optique, ont des connexions intimes avec le sinus caverneux et avec la veine ophthalmique qu’ils accompagnent à son passage dans la fente sphénoïdale.

Le nerf moteur oculaire commun, le pathétique et la branche ophthalmique de Willis sont contenus dans l’épaisseur du feuillet de la duremère qui forme la paroi externe du sinus.

Le nerf de la sixième paire traverse la cavité du sinus protégé seulement par la membrane interne qui tapisse ce dernier; il marche d’arrière en avant et de dedans en dehors, situé d’abord au-dossoœ puis en dehors de l’artère, pour gagner, comme les autres paires nerveuses, la fente sphénoïdale.

Tous ces nerfs, en raison de leur situation, le dernier surtout, sont tort exposés à être blessés dans h s cas où la carotide est intéressée. De là les paralysies des muscles de l’œil que l’on observe fréquemment.

Un plexus nerveux très- riche, émané du grand sympathique, le plexus caverneux, entoure la carotide interne à son passage dans le sinus. Il envoie des filets au ganglion ophthalmique ; la lésion du plexus caverneux peut donc entraîner du côté de l’orbite, des troubles d'innervation autres que ceux que l’on observe dans les muscles de l’œil.