ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La recherche des lésions, dans les cas où il exisle une cominuni- ; cation entre la carotide interne et le sinus caverneux, présente cer- J tain es difficultés. Ce n est pas sur la table d autopsie que cette rci cheichc peut êtie faite, la pièce doit être disséquée comme une préi parution anatomique et examinée dans tous ses détails. C’est, sans doute, a cause des difficultés qu’offre ce genre de recherches que la lésion a échappé, dans un certain nombre de cas, à des observateurs ‘ consciencieux qui n’en soupçonnaient pas l’existence et, par conséquent, ne la cherchaient pas.

Il sera bon, lorsqu’on recherchera une semblable lésion, de séoarer complètement la base du crâne après avoir enlevé le cerveau

avec précaution. La voûte crânienne devra être sciée et non enlevée au marteau, afin de pouvoir plus facilement constater les traces de fracture de la base, s’il en existe. Si l’on ne pouvait disposer entièrement du crâne, comme cela eut lieu dans les deux autopsies de M. Nélaton, il faudrait détacher avec la scie toute la portion qui comprend l’orbite et le rocher du côté malade, et même, si cela était possible, l’orbite et le rocher du côté opposé. On lira dans notre observation la manière dont il fut procédé à cette ablation.

Nous examinerons successivement : 1° l’etat du sinus et delà veine ophthalmique ; 2° les lésions de la carotide; 3° celles des nerfs; 4" l’état des parties voisines.

Sinus caverneux. — Dans l’observation d’Hirschfeld et dans les deux faits de M. Nélaton, on a noté, avant l’ouverture dusinus, desaltérations de la dure-mère qui en forme la paroi externe. Dans le cas d’Hirschfeld, il existait un très- léger soulèvement de la dure-mère en ce point ; chez le malade d’Henry, les méninges étaient adhérentes, à ce niveau, dans l’étendue d’environ 1 centimètre carré. Le soulèvement de la paroi externe du sinus était très-manifeste dans notre observation. Cette paroi présentait une convexité très-marquée en dehors et une saillie plus accusée encore se voyait en arrière du côté du sommet du rocher. La dure-mère offrait, eni ce point, une coloration bleuâtre très-foncée; le sinus pétreux supérieur était manifestement distendu.

Dans la cavité du sinus, on a trouvé des caillots dans plusieurs cas. Dans le fait de Baron, il y avait un épanchement de sang de lai grosseur d’une amande, décoloré, occupant le sinus cavei’neux. Hirschfeld a noté une petite tumeur aplatie, du volume d’une amande, résultat d’un ancien épanchement sanguin qui comprimait: la branche ophthalmique et enveloppait les autres paires nerveuses qui traversent la paroi du sinus. Mais, si nous avons bien compris,, cet épanchement sanguin était non pas dans la cavité même du sinus mais dans l’épaisseur de la paroi externe.

Les sinus qui aboutissent dans le sinus caverneux présentent un certain degré de dilatation et sont plus ou moins remplis par des caillots. Mais c’est du côté de la veine ophthalmique qu’existent leslésionsles plus manifestes. Dans l’orbite, cette veine subit une dilatation considérable. Cette dilatation est signalée dans le fait de

Baron. Hirsclifeld n’en dit rien dans son observation, mais ii y avait du pus dans l’orbite et d’ailleurs la perforation de la carotide qui remontait à une époque peu éloignée avait probablement été fermée par un caillot dans les derniers temps delà vie.

Les deux malades de M. Nélaton ont offert une dilatation des plus manifestes de la veine ophtkalmique. Cette veine avait plus d’un centimètre de diamètre chez Camille H.., ainsi qu’on peut le voir sur le dessin que nous reproduisons. Chez notre jeune fille, la veine opkthalmique était à la fois flexueuse et très-dilatée. La dilatation portait surtout sur la moitié postérieure de la veine ; en avant elle était moins dilatée, mais plus flexueuse. Elle avait à peu près le volume du petit doigt dans sa portion la plus large. Les hranckes veineuses qu’elle recevait ne présentaient rien d’anormal.

Les parois de la veine subissent également une certaine hypertrophie, en même temps que le calibre du vaisseau augmente. M. Sappey a constaté cette hypertrophie, avant toute injection suites deux pièces qu'il a préparées ; il estime que l’épaisseur de la paroi, normalement très-faible, était au moins quadruplée.

Carotide interne. — Si la carotide interne, avant la rupture, avait subi une dilatation anévrysmale, comme cela avait eu lieu dans le fait de Baron, la perforation serait alors facile à constater.

Mais souvent la perforation est très-petite. Chez la malade d’Hirsch feld elle siégeait sur le milieu du trajet de l’artère dans le sinus ; elle était circulaire, comme faite à l’emporte-pièce, et traversée par un caillot en partie décoloré, du volume d’un gros fil, qui se prolongeait d’une part dans l’intérieur de l’artère et qui, de l’autre, se continuait avec le caillot qui comprimait la branche de Willis. Ce caillot avait dù empêcher ou du moins gêner beaucoup le mélange

du sang artériel et du sang veineux, dans les derniers jours de la vie.

Dans le cas de traumatisme, 1 artère peut être presque complètement rompue au milieu du sinus, comme cela eut lieu chez le malade d’Henry. 11 existait à la partie antérieure et supérieure du sinus deux oi ifices distants 1 un de 1 autre de b millimètres et reliés seulement par une étroite languette. Ces deux orifices à bords mousses admettaient un stylet de moyenne grosseur et conduisaient l’un

ilanslü bout supérieur, l’autre dans le bout inférieur de la carotide.

La perforation, bien qu’elle fût aussi d’origine traumatique, dans notre observation, n’avait que de très petites dimensions, en rapport avec celles de l’esquille osseuse qui l’avait produite. Elle siégeait sur la moitié inférieure et antérieure de l’artère, un peu au-dessus du premier coude qu’elle forme dans le sinus. Elle était circulaire et avait environ 2 millimètres de diamètre.

Dans l’observation d’Henry, comme dans celle que nous rapportons, on n’a pas constaté que le diamètre de la carotide au-dessus de la perforation Kit moindre qu’au-dessous.

L’artère ophthalmique n’offrait non plus aucune lésion à son origine, ni dans la cavité orbitaire.

Nerfs. — Leur situation dans l’intérieur de la paroi externe du sinus expose les nerfs moteur oculaire commun, pathétique et ophthalmique de Willis à certaines lésions. Le nerf moteur oculaire externe qui traverse la cavité du sinus y est aussi fort exposé.

Hirsehfeld a trouvé la branche ophthalmique comprimée entre l’épanchement sanguin et la dure-mère; les nerfs moteurs enveloppés dans la masse du caillot avaient également souffert puisqu’ils avaient été paralysés durant la vie.

Dans l’observation d’Henry, les nerfs des quatrième, cinquième et sixième paires étaient sains , mais la troisième paire était rouge, ramollie, diminuée de la moitié de son volume, et, quand on en fit la section, il s’écoula un liquide jaunâtre que renfermait le névrilème.

Il n’y avait pas de lésions apparentes des paires nerveuses qui se rendent à l’orbite chez la jeune tille de notre observation.

L’intégrité habituelle du nerf optique, dans les cas que nous rapportons, n’a rien qui doive surprendre lorsqu’on réfléchit à ses rapports anatomiques au moment où il pénètre dans l’orbite.

Parties voisines. — Les lésions des parties voisines, surtout celles des os, orit une grande importance. Elles doivent toujours être recherchées avec soin, car elles permettent quelquefois de comprendre le mécanisme de la perforation de l’artère.

Hirsehfeld n'a noté aucune lésion de ce genre dans son observa-

tion, bien que la perforation (le la carotide pût se rattacher au traumatisme violent, subi par la malade deux mois avant la mort.

Sur le malade de l’observation d’Henry, on constata au contraire des lésions considérables du côté du squelette. L apophyse clinoïde antérieure droite était injectée et plus volumineuse que celle du côté gauche. Au sommet de l’orbite gauche, à sa partie interne et à l’extrémité postérieure du plancher de l’orbite, on trouva les traces d’une fracture comminutive, en partie consolidée avec une petite esquille mobile ; des traces semblables existaient sur le maxillaire supérieur, l’os palatin et les parties voisines du sphénoïde et de l’ethmoïde. On constata, en outre, une fracture de la cloison des sinus sphénoïdaux et de la paroi externe du sinus sphénoïdal droit qui s’ouvrait largement dans le sinus caverneux correspondant. L’orifice de communication avait près de 2 centimètres de diamètre. Contre la paroi externe du sinus caverneux droit, on trouva une lame osseuse qui avait évidemment causé la déchirure de l’artère, et qui paraissait n’ètre autre chose que la paroi externe du sinus sphénoïdal, refoulée et détachée par l’instrument vulnérant. Cette lame osseuse était recouverte d’un tissu dense, confondu à sa circonférence avec la membrane interne du sinus.

Chez la jeune fille de notre observation, la perforation de la carotide avait été causée par une fracture de la base du crâne. Il n’existait, ainsi que le constata M. Sappey, aucune fracture de la voûte ni des parties latérales. La fracture siégeait immédiatement en avant de l’union du corps du sphénoïde avec l’apophyse basilaire ; elle était consolidée, mais il restait un léger écartement des fragments à gauche, de telle sorte que les apophyses elinoïdes postérieures avaient subi un mouvement de bascule. La gauche, rugueuse et inégale, était plus élevée que la droite et un peu déjetée vers la ligne médiane.

Sur le sommet de chaque rocher, deux petites esquilles avaient été détachées par la fracture et s’étaient également consolidées. Mais celle du côté gauche, un peu plus volumineuse que l’autre, d’une longueur d’environ G à 7 millimètres, présentait une extrémité antérieure très-pointue. C’était évidemment cette pointe qui avait causé la perforation de la carotide, située en un point très-rapproché, comme on peut le voir sur la figure.

Nous ne faisons que mentionner la possibilité de lésions conco- 1870.— Delens.

mitantcs du cerveau au voisinage du sinus. Dans l’observation d’Henry, un petit noyau de substance cérébrale ramollie, jaunâtre, existait au niveau de la paroi externe du sinus caverneux. Cette lésion ne s’est pas rencontrée dans les autres observations.

ÉTIOLOGIE.

Si la rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux est, le plus souvent, le résultat d’un traumatisme, le développement spontané de la lésion nous parait néanmoins démontré. Nous étudierons donc : 1° la rupture spontanée ; 2" la rupture traumatique (plaie artérielle).

1° Rupture spontanée.

Nul doute qu’en l’absence de toute cause traumatique la carotide interne puisse se rompre dans le sinus caverneux. Nous n'en voulons d’autre preuve que l’existence bien constatée de dilatations anévrysmales des parois de l’artère à ce niveau.

Vieussens et Morgagni ont observé des dilatations de la carotide interne dans le sinus ; mais nous citerons surtout un cas plus détaillé , publié par Holmes ( Transactions de la Société pathol. de Londres, 1801). Dans cette observation un anévrysme fut constaté à l’autopsie sur la carotide interne, à la partie antérieure du sinus caverneux. La tumeur avait le volume d’une noisette (mit) et comprenait toute la circonférence du vaisseau, qui était parfaitement sain dans le reste de son étendue.

Ce fait est évidemment le même que celui qui a été publié par Oglc (d’üxford) en octobre 1865 (British and foreign medico-chirurg. Revieio), et qui se trouve cité dans la thèse de M. Gouguenheim (thèse de Paris, 1866, p. 39). C’est sans doute par suite d’une erreur d’impression ou de traduction qu’il est dit que le sujet de l’observation avait 60 ans, car Holmes dit expressément que c’était un jeune garçon de 16 ans (a bog). A part cela, les autres détails sont identiques.

Dahs le fait de Baron, malheureusement si concis, la rupture avait été précédée par une dilatation de l’artère, si nous nous en rapportons au passage du rapport de Bell.

En l’absence d’anévrysme proprement dit, les altérations athéromateuses des parois de la carotide suffiraient pour expliquer sa rupture dans le sinus. Ces altérations étaient si prononcées chez la femme qui fait le sujet d’une observation de Gendrin ( Leçons sur les maladies du cœur , 18-41, t. I, p. 240), qu’il est permis de se demander si, dans ce cas obscur, il ne s’était pas fait une infiltration du sang artériel, à travers ces parois malades, jusque dans la cavité du sinus. Les symptômes observés pendant la vie, du côté de l’orbite, et les lésions constatées à l’autopsie, nous portent à croire que la communication a dû exister, à un certain moment, et qu’elle fut plus tard interrompue par la formation de caillots. Cette supposition, que confirme la lecture attentive des détails de l’autopsie, nous semble plus admissible que celle d’une phlébite du sinus caverneux et de la veine ophthalmique. On en jugera par l’extrait suivant :

« Le sinus caverneux du côté gauche était obstrué par du sang coagulé, d’un brun grisâtre et jaunâtre, déjà en voie de décomposition. La carotide était enveloppée dans le caillot fibrineux qui circonscrivait aussi comme une enveloppe extérieure l’artère ophthalmique jusqu’au point où elle croise le nerf optique.

« L’artère carotide interne gauche était, à son origine à la bifurcation de la carotide primitive, le siège des altérations suivantes : sa membrane interne offrait des rugosités jaunâtres, inégales et une couleur rouge uniforme qui devenait brunâtre à mesure qu’on avançait dans la courbure que forme ce vaisseau dans le canal carotidien. Dans ce canal, l’artère était obstruée par un caillot solide, adhérent à sa membrane interne; elle était extérieurement bosselée et mamelonnée par suite de la présence d’un épanchement de sang coagulé qui avait son siège sous sa tunique celluleuse. Le sang extravasé et coagulé était si solidement infiltré et intriqué dans le tissu de la tunique artérielle qu’il nous a été impossible de le séparer. Ce sang extravasé se continuait et se confondait avec le caillot qui remplissait et distendait le sinus caverneux et avec le sang également infiltré dans la tunique celluleuse vasculaire qui entourait l’artère ophthalmique depuis son origine jusqu’à l’entrecroisement de cette artère et du nerf optique. »

- La possibilité d’une rupture spontanée de la carotide interne dans

le sinus caverneux étant admise, il y a lieu de rechercher quelles en peuvent être les causes prédisposantes et occasionnelles.

Causes prédisposantes. — Au nombre des causes prédisposantes il faut ranger les conditions anatomiques spéciales de la carotide interne dans le sinus caverneux, qui ont été rappelées à propos des considérations anatomiques, Dans les injections forcées, on peut, en effet, obtenir sur le cadavre, ainsi que nous l’avons vu, la rupture de l’artère, précisément à ce niveau.

L’àge, le sexe, les habitudes et les maladies antérieures peuvent aussi exei’cer indirectement leur influence sur la production de cette lésion.

C’est en raison des altérations si fréquentes des parois artérielles dans la seconde moitié de la vie, que l’âge doit figurer parmi les causes prédisposantes. Il existe, sous ce rapport, une certaine analogie entre la rupture spontanée de la carotide dans le sinus, et la rupture des anévrysmes miliaires des artérioles du cerveau dans leur gaine lymphatique. Ces anévrysmes miliaires sont considérés depuis les travaux de MM. Charcot et Bouchard comme jouànt un grand rôle dans la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale. Leur rupture dans la gaine lymphatique qui les environne nous offre, réduit à ses plus minimes proportions, le même phénomène que la rupture delà carotide dans le sinus.

L’influence de l’àge nous parait évidente lorsque nous nous repoi'tons aux observations dont nous avons déjà parlé et dans lesquelles noxxs sommes disposé à voir des exemples de communication de la carotide interne et du sinus. Sur 47 observations de ce genre, nous en trouvons 18 dans lesquelles axxcune cause traumatique n’est signalée. Sur ces 18 observations, en en mettant de côté 7 qui sont x'elatives à des femmes enceintes, il nous reste 1 1 observations dont 5 chez des hommes et 6 chez des femmes. Or, la moyenne de l’àge de ces différents malades dépasse 43 ans ; trois ; d’entx’e eux avaient plus de 60 ans.

C’est également en agissant sur la nutrition des parois artériellesque l’alcoolisme et les maladies oi’ganiques peuvent avoir une influence sur la rupture de la carotide.

A en juger par les observations que noxxs avons déjà citées, les femmes seraient plus exposées que les hommes à la rupture spon-

tanée, en raison d’une condition physiologique spéciale, nous voulons parler de la grossesse.

Depuis les observations célèbres de Travers (1 804) et de Dalrymple (1812) cinq fois des symptômes en tout semblables à ceux qu’entraîne la communication de la carotide et du sinus se sont, à notre connaissance, développés chez des femmes enceintes. Sur un total de 18 observations non traumatiques, dont 13 relatives à des femmes, nous voyons que 7 étaient enceintes au moment du début des accidents. Quatre d’entre elles avaient eu déjà quatre, cinq, six et sept enfants .

Il y a là certainement plus qu’une coïncidence. La grossesse, en effet, entraîne dans tout l’organisme un mouvement de dénutrition remarquable sur lequel M. Barlemont a récemment attiré l’attention dans sa thèse [Thèse de Paris, 1869.) Le système artériel subit, sans doute, chez la femme enceinte une altération qui diminue la résistance de ses parois. Il faut remarquer aussi que les femmes enceintes dont il s’agit avaient déjà un certain âge. La plus jeune (obs. de Travers) avait 34 ans; les autres avaient 44 ans (obs. de Dalrymple); 50 ans (obs. de Carron du Villards); 42 ans (obs. de Gioppi); 41 ans (obs. de Bowmann); 36 ans (Obs. de Morton); •42 ans (obs. de Nunneley.)

Causes occasionnelles. — Les causes occasionnelles de la rupture spontanée de la carotide sont difficiles à déterminer. Dans plusieurs des observations que nous avons citées, aucune cause occasionnelle n’est signalée ; les sujets ont ressenti tout à coup, quelquefois au milieu de leur sommeil, un craquement dans la tète, ou entendu un bruit qu’ils comparent à la détonation d’une arme à feu. C’est, sans doute, ainsi que s’annonce la rupture de l’artère quand elle se produit dans le sinus. Nous ignorons si, dans le fait deBaron, une cause occasionnelle quelconque favorisa la rupture de la tumeur anévrysmale. Dans un cas (obs. de Scaramazza) un violent accès fébrile précéda la sensation de rupture et fut suivi du développement des symptômes habituels.

Il y a cependant une cause occasionnelle qui ne peut être passée sous silence ; c’est Y effort plus ou moins prolongé. Cette cause est mentionnée dans les observations de Carron du Villards et de Gioppi dont il a déjà été question.

L’influence de l’effort sur la production des ruptures vasculaires est depuis longtemps admise. M. le Dr Guyon a récemment appelé l’attention sur l’arrêt qui se produit pendant un effort prolongé, dans les battements de la temporale et des autres branches de la carotide externe ( Arcli . de physiologie, 1808, t. I. p. 57). Comme Maignien, M. le D'' Guyon attribue cette suspension momentanée delà circulation à la compression exercée par les lobes de la thyroïde sur la carotide primitive. C’est, sans doute, à cette disposition qu’il faut attribuer la rareté des ruptures de la carotide dans le sinus.

2° Rupture traumatique.

Les ruptures de la carotide dans le sinus peuvent être le résultat d’un traumatisme dans deux circonstances très-différentes. Tantôt un corps étranger vient agir directement sur l’artère et en déchirer les parois ; tantôt le traumatisme fracture la boîte crânienne vers sa base et détermine indirectement la lésion de l’artère. Ces deux cas doivent être envisagés successivement.

Causes directes Malgré la profondeur à laquelle elle est située, la carotide interne peut être directement atteinte par un corps vulnérant, à son passage dans le sinus.

Presque toujours le corps étranger pénètre par l’orbite et arrive dans le sinus soit en fracturant le sommet de l’orbite, soit en passant par la fente sphénoïdale.

Les exemples de corps étrangers ayant pénétré par cette voie jusque dans le crâne sont nombreux. Ils vont quelquefois atteindre la base de l’encéphale et produire des désordres promptement mortels, comme nous le voyons dans une observation de M. Alfred Pamard (Gaz. hebdomadaire 1865, p. 455). Il s’agit, dans ce fait, d’un coup de fleuret qui pénétra dans l’orbite du côté droit ; la mort survint au bout de soixante-quinze heures. On trouva une fracture de l’ethmoïde et de l’apophyse clinoide postérieure avec destruction du pédoncule cérébral droit. Le sinus caverneux présentait une déchirure très-étendue de sa paroi externe, mais la carotide interne n’avait pas été blessée.

Dans une observation deMakenzie (Mal. desyeux, p. 12, obs. 30, trad. Laugier et Richelot), un jeune homme de 15 ans mourut à la suite d’une plaie de l’orbite. Un tuyau de pipe avait été enfoncé

dans l’orbite et s'y était brisé; un morceau de la longueur d’un pouce avait pénétré dans le sinus caverneux entre le moteur oculaire externe et l’artère carotide. « Il n y avait ni épanchement, ni perforation de la dure-mère, ni fracture de la voûte orbitaire. Le tuyau de pipe avait passé sous cette voûte et était entré dans le sinus caverneux par la fente sphéno-orbitaire. La carotide, quoique un peu diminuée de diamètre à son point de contact avec le corps étranger, avait conservé suffisamment la liberté de son canal. »

Nous citons ces deux faits, bien qu’il n’y ait pas eu lésion de la carotide, parce qu’ils montrent comment les corps étrangers peuvent arriver jusqu’à ce vaisseau, soit en fracturant le sommet de l’orbite, soit à travers la fente sphénoïdale.

Ce sera, en effet, le plus souvent par la voie orbitaire que pénétrera le corps vulnérant, et il arrivera dans le sinus caverneux par la partie antérieure.

Il peut suivre cependant une autre voie, et la première observation de M. Nélaton nous en fournit un exemple. Dans ce cas, le bout de parapluie qui déchira l’artère avait pénétré d’abord dans l’orbite gauche, ouvert le sinus sphénoïdal du même côté, perforé la cloison médiane, puis, à travers le sinus sphénoïdal droit, il était arrivé jusque sur la paroi interne du sinus caverneux droit qu’il avait brisée pour déchirer la carotide interne, refoulant devant lui une esquille osseuse jusque vers la paroi externe du sinus.

Enfin, on peut concevoir que le corps étranger arrive jusqu’au sinus caverneux par d’autres voies, notamment par la partie inférieure et externe ; mais nous ne connaissons pas d’exemple de cette variété de lésion.

La direction suivie par le corps étranger, lorsqu’il est possible de l’apprécier, permettra quelquefois de soupçonner la lésion.

Les dimensions de l’instrument vulnérant doivent aussi être prises en considération ; évidemment un corps volumineux comme un bout de parapluie, pénétrant dans l’orbite, ne peut arriver jusqu’au sinus caverneux qu’en fracturant le sommet de l’orbite, tandis qu’un corps moins volumineux, comme un fleuret, peut, à la rigueur, passer par la fente sphénoïdale sans déterminer de fracture.

Quant à la nature du corps vulnérant, elle est susceptible, on le comprend, de varier beaucoup. Dans la première observation de M. Nélaton, il s’agit d’un bout de parapluie. Dans une observation de

John I1 rance {Guy s hospital Reports, 1855, t. 1, série ni) qu’en raison des symptômes observés et de la marche de l'affection, nous croyons être un exemple de rupture de la carotide dans le sinus, nous retrouvons comme cause vulnérante un coup de parapluie reçu dans l’orbite gauche. Il s’agit de la monture fourchue d’une ombrelle dans l’observation très-analogue de Ern. Hart ( The Lancet , •1862, t. I, p. 271). Enlin dans un fait de Holmes (.4 merican Journal, t. XL\ III, p. 44, et Annales d’Oculist., 1865, t. LIV, p. 249), des symptômes identiques furent observés chez un individu qui avait reçu dans l’orbite droite une partie d’une charge de plomb n°5.

Avant de terminer ce qui a rapport aux instruments vulnérants, nous devons faire remarquer que s’ils déchirent le plus souvent directement les parois de l’artère, ils peuvent aussi déterminer la formation d’esquilles osseuses qui, soit immédiatement, soit consécutivement, vont blesser l’artère : dans ce dernier cas il ne s’agit plus, à proprement parler, d’une déchirure par cause directe.

2° Causes indirectes. — L’étude des conditions dans lesquelles se produit la déchirure de la carotide au niveau du sinus lorsqu’un corps vulnérant ne l’atteint pas directement, mérite de fixer notre attention. La seconde observation de M. Nélaton jette un grand jour sur cette question. Elle nous montre, en effet, qu’une fracture de la base du crâne, résultant d’une chute ou de coups portés sur la tète, peut entraîner la déchirure de l’artère.

C’est, sans doute, par ce même mécanisme que la carotide a été déchirée dans l’observation d’Hirschfeld, car une chute sur le pavé, suivie d’une plaie à la racine du nez et d’hémorrhagie, avait précédé de deux mois le développement des symptômes et un épanchement de sang sous la dure-mère fut trouvé au niveau de la fente sphénoïdale. Cependant, comme il n’est pas fait mention dans l’autopsie d’une fracture de la base du crâne ni d’aucune lésion des os du voisinage, il n’est pas impossible que la perforation fût spontanée dans ce cas, d’autant mieux que la femme qui fait le sujet de cette

observation était âgée de 72 ans.

Mais dans l’observation ife M. Nélaton, l’autopsie n’a laissé auun doute et a révélé le véritable mécanisme de la perforation. La fracture de la base du crâne avait été produite par une chute de voiture, et une barrique devin avait roulé, en outre, sur la tète de la

jeune fille. Une fracture transversale existait au niveau du corps du sphénoïde, près de son union avec l'apophyse basilaire, et les fragments s’étaient consolidés avec un certain degré d écartement. Toutefois, ce n’était pas cette lésion qui avait produit la déchirure de la carotide dans le sinus, mais bien une esquille détachée du sommet du rocher gauche, car on constata une fracture du sommet des deux rochers.

Dans d’autres cas, le fragment osseux pourrait provenir du sommet de l’orbite ou d'une des apophyses clinoïdes; mais, jusqu’à preuve du contraire, l’existence d’un fragment détaché d’un des os qui avoisinent le sinus nous parait nécessaire pour amener la déchirure de l’artère. Il faudrait, en effet, une dislocation véritable de la base du crâne avec écartement considérable des fragments pour que la rupture de l’artère se produisit par suite de traction ou d’allongement de ses parois, comme cela se voit dans les plaies par arrachement des membres. La portion de l’artère comprise dans le canal carotidien du rocher, pourrait seule présenter cette lésion à la suite d’une fracture transversale de la portion horizontale de ce canal, avec écartement des fragments. C’est peut-être ce qui a eu lieu dans un cas dont nous avons trouvé la relation dans le Medical Times (t. I, p. 444). La mort survint au bout d’un temps très-court, et l’autopsie montra des fractures multiples del’apophyse basilaire et des deux rochers. On supposa, d’après l’abondance de l’écoulement sanguin qui s’était fait par les conduits auditifs, que l’une des carotides, et peut-être les deux, avaient été déchirées, mais il ne fut pas possible de constater exactement le point où siégeait la lésion.

Ce n’est pas ici le lieu de discuter le mécanisme des fractures de la base du crâne. Mais, en dehors de la lésion de la carotide interne, l’observation que nous rapportons est remarquable en ce qu’elle offre un exemple très-net d’une de ces fractures par contre-coup de la base du crâne, qui ont été niées, il y a quelques années. Il n’existait, en effet, sur la pièce attentivement examinée par M. Sappey, aucune prolongation de la fracture de la base vers les parties latérales. L’écaille du temporal et les parties environnantes étaient absolument intactes ; la fracture ne dépassait pas, de chaque côté, le sommet des rochers.

SYMPTOMATOLOGIE.