SYMPTOMES

1° Siûnes objectifs. — Le premier symptôme qui frappe l’observateur, lorsqu’il examine un sujet atteint de la lésion qui nous occupe, c’est un défaut évident de symétrie dans la situation des deux yeux, d’où résulte un aspect particulier de la physionomie.

h’exophthalmie est, en effet, un signe constant de la maladie. Sauf exception, l’exophthalmie n’existe que d’un seul côté et est généralement considérable. Dans le degré le plus avancé de la maladie, tout le contenu de l’orbite semble chassé au dehors, et la saillie du globe oculaire dépasse un plan tangent à l’arcade orbitaire.

Dans le fait de Baron, nous savons seulement que l’exophtlialmie était considérable. Elle était peu prononcée au contraire chez la malade d’Hirschfeld, qui ne vécut que deux mois après l’accident. Mais, dans les deux faits de M. Nélaton, l’exophthalmie était portée très-loin. Elle est évaluée à un centimètre au delà du niveau de l’arcade orbitaire dans l’observation d’Henry, et, dans celle que nous publions, elle était plus considérable encore.

En même temps que le globe de l’œil est porté en avant, il paraît plus volumineux; mais c’est là un phénomène habituel de l’exophthalmie, et un examen attentif démontre facilement que le volume de l’œil n’est pas modifié.

La cornée, sauf le cas de complications, a conservé sa transparence, ainsi que les autres milieux de l’œil.

Les paupières et la conjonctive ont éprouvé, au contraire, des modifications très -notables.

Les paupières, la supérieure principalement, sont plus tendues qu’à l’état normal, par suite du déplacement du globe oculaire. Le sillon orbito-palpébral supérieur disparait généralement, en raison de cette saillie, et les deux paupières sont souvent incapables de se rapprocher assez par leurs bords libres pour recouvrir complètement le globe de l’œil.

La peau qui les revêt peut présenter de l’œdème, comme cela avait lieu chez la jeune fille de notre observation. Cet œdème résulte de la gène de la circulation en retour dans l’orbite ; il se rencontre dans toutes les variétés d’exophlhalmie ; mais, en raison de

la communication artério-veineuse, la peau de la paupière, surtout de la supérieure, prend une teinte violacée, ainsi que le mentionne 1 observation d’Henry, et des veinules dilatées apparaissent à sa surface. Ce dernier signe, avec d’autres dilatations veineuses dont il sera question plus loin, a une grande importance pour le diagnostic. On le retrouve dans les anévrysmes artério-veineux des membres.

La conjonctive subit des modifications encore plus considérables que les paupières. Celle cpii recouvre le globe oculaire est plus ou moins hyperémiée; parfois, elle devient même œdémateuse. Mais c’est du côté de la conjonctive palpébrale que les changements les plus notables ont été observés.

Dans notre observation, la conjonctive de la paupière inférieure était tellement œdémateuse qu’elle avait renversé complètement sur la joue cette paupière, et qu’elle formait un bourrelet chémosique énorme, ayant 2 centimètres dans le sens vertical, et étendu transversalement d’une commissure à l’autre. Ce bourrelet était d’un rouge vif; la muqueuse qui le constituait était alternativement baignée par du muco-pus ou desséchée par le contact de l’air ; en outre, il se produisait une sorte d’étranglement du bourrelet à sa base, à chaque contraction de l’orbiculaire, et cette difformité était plus choquante et plus gênante pour la malade que l’exophthalmie elle-même.

Dans plusieurs observations de tumeurs pulsatiles de l’orbite, nous avons retrouvé ce signe mentionné ; du reste, nous pensons qu’il dépend moins de la nature de l’affection que des complications. Il nous semble indiquer un état phlegmoneux des parties molles intra- orbitaires ou se rattacher à une phlébite des branches de la veine oplithalmique. Chez notre malade, il était survenu assez brusquement, à ce qu’elle rapportait, un mois environ avant son entrée à l’hôpital.

Mais le globe oculaire n’est pas seulement déplacé en avant, ainsi qu’on le voit dans tous les cas de tumeur profonde de l’orbite ; il est, en outre, soulevé par un mouvement de propulsion isochrone aux battements artériels et appréciable à la vue comme au toucher. Pour bien voir ce mouvement de propulsion, il convient de regarder l’œil de profil, et l’on constate, alors, aisément les battements ; pour le percevoir^ par le toucher, il suffit de rapprocher les pau-

pières et de placer un ou deux doigts sur la partie le plus saillante du globe de l’œil, en évitant de toucher les tumeurs plus nettement pulsatiles qui existent ordinairement au-dessous de l’arcade orbitaire .

La compression de la carotide primitive du côté affecté fait cesser

les battements du globe de l’œil, et si elle est continuée pendant quelques instants, elle est suivie d’une diminution de l’exophthalmie. La compression de la carotide faisait disparaître presque complètement l’exoplitlialmie dans l’observation d’Henry; dans celle que nous publions , elle modifiait, au contraire, très-peu ce symptôme.

Un autre signe, non moins important, que la palpation et 'a simple inspection révèlent ordinairement, c’est l’existence d’une tumeur •pulsatile au-dessus du globe oculaire, immédiatement au-dessous de la partie interne de Varcude orbitaire . Cette tumeur est formée par la dilatation de la veine ophthalmique. Dans notre observation, la tumeur était unique et siégeait au-dessous de la tète du sourcil, presque sur les parties latérales de la racine du nez. Elle avait le volume d’une noisette; elle était assez régulièrement arrondie, molle et très-facilement réductible. Elle offrait des battements manifestes et un mouvement d’expansion propre, isochrone aux pulsations artérielles. Dans l’observation d’Henry, quoique l’autopsie ait montré une dilatation considérable de la veine ophthalmique, l’existence d’une tumeur semblable n’a pas été notée pendant la vie. Nous ignorons si elle existait dans le fait de Baron, dans lequel on constata également, à l’autopsie, une dilatation de la veine ophthalmique.

L’absence de dilatation des veines angulaire et préparate, qui s’abouchent largement avec la veine ophthalmique, dépend, sans doute, de ce que cette dernière veine traverse, à sa partie antérieure, des tissus fibreux qui s’opposent à la dilatation ; mais il est probable qu’à la longue cet obstacle serait insuffisant et que la dilatation s’étendrait aux veines delà face. L’arcade veineuse, qui existe au-dessous du rebord orbitaire, nous parait également susceptible de se dilater.

Un symptôme habituel de l’anévrysme artério-veineux a manqué jusqu’ici dans les faits positifs de communication de la carotide avec • le sinus caverneux; nous voulons parler de ce frémissement perçu parle toucher, auquel les Anglais ont donné le nom de thrill. Peut-

être les conditions particulières de la circulation veineuse de l’or-

bite empêchent- elles ce phénomène de se produire; peut-être y avait-il dans les faits observés quelques dispositions spéciales. Nous pensons que l’existence du tlirill, bien qu’elle n’ait pas encore été constatée, ne devrait pas faire rejeter l’idée d’une communication de la carotide avec le sinus.

L’auscultation fournit des renseignements importants pour le diagnostic. On la pratique, soit à l’aide du stliétoscope, soit avec l’oreille simplement appliquée sur l’orbite, en ayant la précaution d’interposer une compresse ou un linge quelconque.

Dans ces conditions, on perçoit un bruit de souffle d’intensité variable qui, au premier abord, semble intermittent, comme dans l’anévrysme artériel ; mais, avec un peu d’attention, on arrive à constater qu’il est, en réalité, continu avec renforcement. S’il existe entre deux renfoi'cements consécutifs un silence apparent, ce silence n’a qu’une extrême brièveté, et les caractères du souffle sont très-analogues à ceux du souffle de l’anévrysme artério-veineux observé dans les autres régions.

La constatation des véritables caractères du souffle offre une certaine difficulté, mais elle a pour le diagnostic une grande importance. M. Nélaton a longuement insisté sur ce point dans ses leçons. Dans les deux faits qui lui appartiennent, l’auscultation a donné des résultats analogues ; si, dans le premier (observation d’Henry), la continuité du souffle pouvait laisser quelques doutes, on arrivait à la constater nettement chez la jeune fille que nous avons observée. Dans le fait de Baron, les caractères exacts du souffle n’ont pas été définis ; il est dit seulement qu’il était fort intense. Hirscbfeld ne mentionne pas les résultats de l’auscultation qui n’a, sans doute, pas été pratiquée chez sa malade.

Nous avons déjcà indiqué les causes qui contribuent à rendre obscure la continuité du bruit de souffle, et qui peuvent même le transformer en un souffle intermittent.

L’explication, donnée par Henry dans sa thèse (p. -47), est celle qui nous parait avoir le plus de valeur.

Le bruit de souffle est perçu, non-seulement au niveau du globe oculaire déplacé, mais dans toutes les régions circum-orbitaires. On l’entend à la région frontale et temporale, quelquefois même au niveau du pariétal ; mais il va s’affaiblissant. Dans l’observation d’Henry, on l’entendait au niveau de l’orbite du côté opposé.

L’intensité du souffle, perçu à la région orbitaire, est très-variable. Elle a son maximum au niveau des tumeurs pulsatiles variqueuses, lorsque ces tumeurs existent. Elle doit varier, du reste, en raison des conditions anatomiques, c’est-à-dire suivant que la communication entre l’artère et le sinus est plus ou moins large. Mais l’intensité varie aussi, chez le même sujet, d’un instant à l’autre, sans qu’on puisse bien saisir la raison de ces variations. Chez la jeune fille de notre observation, elles étaient très-évidentes. L’attitude de la malade, qui a été auscultée alternativement couchée, assise ou debout, ne paraissait pas avoir d’influence sur la force du bruit de souffle. Les grandes inspirations n’avaient qu’une influence douteuse. Peut-être la compression variable, exercée par le sthétoscope sur le contenu de l’orbite, doit-elle être mise en cause ; mais elle n’expliquerait pas les variations d’intensité du souffle lorsqu’on auscultait à la région frontale.

L’auscultation de la carotide primitive, au cou, n’a fait entendre aucun bruit de souffle dans ce vaisseau, dans les deux cas où elle a été pratiquée.

Un dernier signe qu’a révélé l’auscultation, c’est un bruit de piaulement déjà signalé dans l’observation d’Henry, et que nous avons retrouvé chez notre jeune fille. Ce bruit de piaulement isochrone aux pulsations artérielles se produisait chez le malade d’Henry lorsque la circulation était accélérée par la marche ou par toute autre cause ; chez notre malade, il se faisait entendre à intervalles irréguliers sans l’intervention de cette cause. Il ne se produisait que pendant un temps fort court et était souvent longtemps sans reparaître. Ce signe nous semble avoir pour le diagnostic une véritable importance.

Avant de passer à l’étude des symptômes fonctionnels, il nous reste à parler de l’examen ophthalmoscopique qui devra toujours être pratiqué. Cet examen n’a été fait que chez la jeune fille que nous avons observée, et n’a donné, du reste, que des résultats à peu près négatifs. M. Giraud- Teulon, qui l’a pratiqué, n’a trouvé qu’un certain degré de congestion des membranes profondes.

Chez le malade de M. Désormeaux, l’examen ophthalmoscopique avait révélé à MM. Wecker et Perrin des lésions plus marquées et, surtout, une dilatation des veines rétiniennes, dont l’existence

nous paraît de nature à confirmer l’idée qu’il s’agissait, dans ce cas, d’un anévrysme artério-veineux plutôt que d’un anévrysme cirsoïde. Cette même dilatation se retrouve dans les deux observations que M. Wecker a publiées dans les Annales d’oculislique (mars 1869).

2P Signes fonctionnels. — Les troubles fonctionnels qu’il nous reste à passer en revue s’observent soit du côté de l’orbite, soit du côté des organes voisins.

La sensibilité générale ou spéciale est habituellement intacte.

Chez la malade d’Hirschfeld, il existait néanmoins une anesthésie de la peau de la paupière, de l’aile du nez et du front, par suite de la compression éprouvée par la branche ophtlialmique de Willis, un peu avant son passage dans la fente sphénoïdale.

Les douleurs éprouvées du côté de l’orbite, la sensation d’engourdissement qui se propage quelquefois dans toute la moitié correspondante de la tète sont plus intimement liées aux troubles de la circulation. Elles se rattachent aussi, dans certains cas, à une action directe exercée, à leur origine, sur les nerfs de sensibilité qui se répandent dans les téguments.

L’état de la vision est généralement peu modifié, eu égard aux troubles profonds survenus dans la circulation de l’orbite. Chez le malade d’Henry, l’œil droit, un peu myope avant l’accident, était devenu notablement presbyte; il ne voyait plus les objets d’une manière nette, à moins de 28 centimètres ; mais là se bornaient toutes les altérations de la vision.

Chez notre jeune fille, malgré une exophthalmie considérable, la vision était presque normale. Elle pouvait lire facilement à la distance habituelle, et distinguait bien les aiguilles les plus fines d’une montre.

L’intégrité presque complète de la vision, dans ce cas, devait faire rejeter l’idée d’une lésion de l’artère ophtlialmique au fond de l’orbite ; cependant, s’il existait une fracture du sommet de l’orbite, le nerf optique pourrait être intéressé. Les altérations de la vision seraient alors le résultat de cette complication.

Lorsqu’il existe de la diplopie, ce symptôme dépend ordinairement du strabisme dont nous parlerons plus loin.

La motilité a généralement plus souffert que la sensibilité. Les

mouvements de l’œil sont déjà plus ou moins gênés par le tait seux de l’exophthalmie. Mais ce sont surtout les lésions des troisième, quatrième et sixième paires avant leur entrée dans l’orbite qui compromettent ces mouvements.

Chez le malade d’Henry, la paralysie de la troisième paire était complète; il y avait chute de la paupière, strabisme externe et dilatation de la pupille. Notre malade avait présenté du strabisme à une certaine époque ; mais, au moment où elle fut examinée, bien que le globe oculaire fût légèrement dévié en dehors et qu’il existât un peu de dilatation de la pupille, l’œil pouvait être porté assez facilement dans toutes les directions.

Mais la paralysie de la quatrième et de la sixième paire n'ont pas été mentionnées dans les observations. Celle de la septième paire parait avoir été constatée, au début, chez notre malade, à la suite des signes de la fracture du rocher. Mais, à l’époque où elle vint à l’hôpital des Cliniques, elle n’en conservait aucune trace.

U ouïe est, après la vue, le sens qui est le plus facilement atteint par la communication de la carotide interne avec le sinus caverneux.

Un phénomène intimement lié au mélange du sang artériel et du sang veineux, c’est le bruit de rouet entendu par les malades du côté correspondant à la lésion. Les caractères de ce bruit varient; il ressemble quelquefois au bruit d’une machine à vapeur, au bouillonnement de l’eau, au bourdonnement cl un insecte. La jeune fille de notre observation entendait ce bruit, mais ne l’a jamais trèsnettement défini. Le malade d’Henry ne le percevait que lorsqu’on comprimait le globe de l’œil, et peut-être cette circonstance s’explique-t-elle par la large communication qui existait entre le sinus et la carotide. L’existence d’un orifice de communication étroit est, sans doute, une condition favorable à la production de ce bruit.

L’apparition du bruit de rouet doit être brusque et coïncider avec le début des accidents ; elle a alors une grande importance pour le diagnostic.

L’intensité, comme les caractères du bruit de rouet, est susceptible de varier beaucoup. Si le bruit est très-fort, il va quelquefois jusqu à empêcher le sommeil. Cependant, dans les deux observations où ce bruit était entendu par les malades, il ne causait pas une gêne très -grande.

La calorification , la nutrition et les sécrétions doivent évidemment 1870. — Delens.

ètro troublées par suite des changements survenus dans la circulation de l’orbite, mais nous ne savons rien de précis sur les modifications qu’elles subissent.

Dans les anévrysmes artério-veineux des autres régions, la sensasation de froid accusée par les malades répond, comme on le sait, à une élévation réelle de température. Cette élévation dans la température parait avoir existé chez les deux malades de M. Nélaton. Elle est indiquée par Henry comme facilement appréciable à la main; nous l’avons aussi constatée chez notre malade, mais elle n’a pas été mesurée par le thermomètre.

Les troubles de nutrition signalés dans l’anévrysme artério-veineux des membres, consistent, le plus souvent, dans un accroissement de longueur qui porte sur le squelette lui-même. Un effet analogue se produit-il dans le cas de communication de la carotide avec le sinus ? Si la similitude des conditions peut le faire admettre, jusqu’ici, cependant, aucun fait ne le démontre. Sur les deux pièces que nous avons examinées, les os du crâne et les parois de l’orbite ne présentent pas d’épaisseur anormale. Mais il est bon de faire remarquer que, dans les deux cas, l’affection était de date relativement assez récente.

L’hypertrophie apparente du tissu cellulaire de l’orbite qui cause l’exophthalmie n’est qu’un phénomène d’œdème, et ne saurait, évidemment, être assimilée à l’hypertrophie des membres atteints depuis longtemps d’anévrysme artério-veineux.

Les modifications que peut subir la sécrétion des larmes dans sa quantité ou ses qualités nous sontinconnues.il en est de même pour celle des autres humeurs de l’œil.

L 'intelligence n’a pas été atteinte dans les observations que nous citons. Cependant, dans le fait d’Henry, on trouva à l’autopsie un petit noyau de substance cérébrale ramollie, au niveau de la paroi externe du sinus caverneux. Chez notre malade, le cerveau était complètement sain, et si, pendant son séjour à l’hôpital, elle a présenté un peu d’apathie, elle n a jamais cessé de répondre raisonnablement aux questions, et elle passait une partie de ses journées à lire. Le délire qu’elle avait éprouvé à une époque voisine de 1 accident, se rattachait évidemment aux complications habituelles des fractures de la buse du crâne.