CHAPITRE II
LA DILATATION EST INCOMPLÈTE MAIS SUFFISANTE POUR LE PASSAGE D'INSTRUMENTS RÉDUCTEURS
La situation est ici beaucoup plus délicate. L’accoucheur en effet se trouve toujours assez embarrassé lorsqu'en présence d’une femme chez laquelle le fœtus a succombé, la longueur du travail et l'apparition de symptômes fébriles réclament une intervention immédiate malgré une dijatation incomplète de l’orifice utérin.
Dans le chapitre précédent, nous avons recommandé quand la dilatation était complète, c'est-à-dire suffisante pour le passage d’une tête fœtale, de diminuer néanmoins les diamètres de celle-ci par un broiement entre les branches du basiotribe, dans le but unique de léser au minimum l'organisme maternel.
Ce que nous eslimions la pratique de choix en présence d’une dilatation complète, devient la pratique de nécessité quand on se trouve en face d’un orifice utérin incomplètement dilaté.
Dans ces cas, l'évacuation utérine d'urgence ne doit plus se faire qu'avec l’aide d'instruments réducteurs.
L'opération comprendra toujours deux temps : réduire d'abord, extraire ensuite.
Cette méthode ne sera d’ailleurs employée avec son plein succès, qu’à la condition de se trouver en présence
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d’un orifice suffisamment dilaté, ouvert comme une paume de main par exemple. Le basiotribe ne peut en effet réduire la tête fœtale dans des proportions telles, qu'elle puisse ensuite franchir sans encombre une dilatation insuffisante, large comme une pièce de deux francs ou comme une pièce de cinq francs.
Dans ces cas, si le basiotribe est un réducteur insuffisant, il constitue du moins un solide agent de traction qui permet en tirant énergiquement, lentement et d’une façon soutenue, d'achever doucement la dilatation jusqu'à rendre possible l'extraction du fœtus réduit.
Est-il nécessaire d'ajouter avec quelle prudence etquelle circonspection cette dernière manœuvre doit être conduite, si l’on songe que l’on a presque toujours affaire à un orifice infiltré qui, chez les multipares, aminci, parfois cicatriciel, ne demande qu’à être déchiré.
Au point de vue du détail opératoire, nous avons à Intervenir différemment :
Suivant le degré de dilatation de l'orifice, suivant la présentation du fœtus, suivant enfin que cette présentalion est ou n'est pas engagée.
C'est encore en entrant dans le réeit des faits vécus, que nous exposerons avec le plus d'avantage la pralique que nous croyons devoir conseiller.
$ 4. — Présentation de Ia tète.
1° La tête est engagée.
Si Ja dilatation est avancée (paume de main), le basiotribe est d'application facile et le succès obtenu dans les
déux observations suivantes constitue sa meilleure recom-
mandation.
Obs 7. — Clinique Baudelocque (N° 1332 de 1904). — Primipare âgée. — Physométrie. — Basiotripsie par M.Sauvage. — Guérison.
M.M..., 36 ans, Ipare, entre à la clinique le 29 septembre 1904 à midi.
Les dernières règles datent du 26 au 29 novembre.
M. M... ressent les premières douleurs le 26 septembre, elle fait appeler une sage-femme à 11 heures du soir.
La dilatation était de 0 fr. 50, la tête mobile au détroit supérieur, dos à gauche. Les membranes étaient intactes, les contractions faibles et espacées survenant toutes les 20 minutes.
27. — À 2 heures du soir, la dilatation est de 5 francs, les bords de l’orifice sont durs et épais.
La poche des eaux se rompt spontanément à 9 heures du soir. Des bains de siège (à 38°) sont donnés toutes les deux heures et des injections vaginales antiseptiques sont faites toutes les heures.
La dilatation reste stationnaire.
28. — 9 heures du matin, la dilatation progresse lentement (petite paume). Le sommet s'engage en G. A. Un médecin conseille d'attendre, trouvant la dilatation insuffisante ; les contractions utérines surviennent toutes les demi-heures.
Le soir, l’état général de la femme s’aggrave. Elle est très fatiguée et oppressée.
29. — Matin, la dilatation est d’une grande paume. Le liquide devient fétide, l'auscultation fœtale est négative, il y a du chevauchement des os du crâne É
L'état général de M. M... est mauvais; frissons, T. 385, cyanose des extrémités.
Le transport d'urgence à la clinique Baudelocque est décidé.
À l’arrivée : T. : 39°5, P. : 150.
On donne un grand bain et 50 centigrammes de quinine,
M. Sauvage constate que l'utérus est sonore dans toute son étendue, le fond remonte à 41 centimètres au-dessus du pubis ; il n’y a pas de contractions utérines.
IL est impossible par le palper de distinguer les parties fœtales. Le fœtus est mort. Des liquides et des gaz d'odeur infecte s’échappent par la vulve. M. Sauvage fait après basiotripsié l'extraction d'un fœtus sur le corps duquel on ne constate aucune phlyctène.
C'est une fille pesant 3300 grammes sans substance cérébrale.
Le cordon est infiltré.
Délivrance artificielle : le placenta est décollé sur une petite étendue au niveau de sa partie inférieure, il était inséré sur la face antérieure et le fond droit de l'utérus. Les membranes qui se sont déchirées pendant la délivrance sont extraites par fragments.
Une demi-heure après la délivrance, l’utérus est franchement rétracté, on fait alors une grande injection utérine.
Suites de couches. — La température atteint, le 4° et le 2° jour, 39°-39°5 ; 38° pendant les trois jours suivants, P.: 104 à 124.
Injection utérine quotidienne pendant les cinq premiers jours. A partir du 6° jour, les suites de couches sont normales.
La femme quitte le service en bon état vingt jours après l'intervention.
Obs. 8. — Clinique Baudelocque (N° 570 de 1908). — Primipare
ägée. -- Rupture précoce des membranes. — Mort du fœtus au cours du travail. — Basiotripsie par M. Mouchotte, la dilatation égalant une petite paume. — fuérison.
Ch. BL... 34 ans, Ipare.
Les dernières règles datent du 14 au 20 juin. Cette femme, arrivée près du terme, n’a jamais consulté pendant sa grossesse.
31 mars. — 3 heures du soir : apparition des premières contractions utérines douloureuses ; rupture spontanée et précoce des membranes à 9 heures du soir.
4e avril. — 5 heures du matin, Ch. BL... entre à la salle de tra-
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vail. S.A. : 40 centimètres cubes.On fait les constatations suivantes : Paroi abdominale très épaisse ; présentation du sommet en D. P.; bruits du cœur difficilement perçus. La dilatation est de 5 francs, la hauteur utérine atteint 39 centimètres.
A 10 heures du matin, le liquide est verdätre, les bruits du cœur fætal sont très sourds. T. : 37°2, P. : 100.
A 5 heures du soir: petite paume ; l'auscultation fœtale est négative.
A Th. 1/2 du soir, M. Mouchotte entendant à l’auscultation du fœtus des bruits isochrones au pouls maternel, n'ose affirmer la mort de l'enfant.
A 8 heures, M. Mouchotte constatant au toucher un léger chevauchement des os du crâne, la mort du fœtus ne paraît plus douteuse. Etant donné la température (38°) et le pouls (124), il décide d’évacuer sans retard l'utérus malgré la dilatation qui est toujours d’une petite paume.
Basiotripsie. Des tractions lentes et soutenues pendant vingt minutes permeltent d'extraire la tête. Le bras postérieur retenu audessus de l’orifice est fracturé et abaïssé, le reste du tronc est facilement extrait. Derrière le fœtus sort une grande quantité de liquide purée infecte avec des gaz. Délivrance artificielle immédiate. Injection utérine prolongée. M. Mouchotte explore la cavité utérine : il existe une petite déchirure du bord de l'orifice, remontant à 2 ou 3 centimètres.
L’utérus est bien rétracté, pas d'écoulement sanguin notable.
Adlh, 1/2: T.:3706,P.:140 "Sérum salin = 500,c 6:
