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tions d’une bonne dilatation font par conséquent défaut : les bords de l'orifice du coi s’indurent. Le liquide amniotique dégage une odeur fétide, mais la température est normale.

M. Varnier pratique une craniotomie à 10 h. 30 du matin, sous le chloroforme, en perforant sur la ligne médiane et tout contre le pubis par la suture sagittale ou en un point très voisin. Le perforateur est porté dans tous les sens pour dilacérer le cerveau, et une injection intra-crânienne, faite avec une sonde de verre à injection intra-utérine, entraine la substance cérébrale. On place un pansement occlusif sur la vulve, et l'on attend.

À 10 h. dusoir, malgré des contractions fréquentes et énergiques, la dilatation n’a pas augmenté. Les bords de l’orifice du col s'indurent. L'orifice de perforation, qui le matin se trouvait immédiatement derrière le pubis, et tout près de son bord supérieur, se trouve maintenant à 6 centimètres en arrière du bord inférieur de la symphyse. La fétidité de l'écoulement a augmenté ; la température reste normale. Il est impossible, étant donnée l'insuffisance de la dilatation, de songer à pratiquer l'extraction du fœtus.

On fait des injections fréquentes, et l’on surveille attentivement la température qui est de 3707 à minuit et de 37°9 à 4 h. du matin. A 9 h. 1/2 du matin, le 5 octobre, bien que la dilatation soit incomplète, la tète vidée s'aplatit suffisamment pour être expulsée ; mais

le tronc ne suit pas, malgré les tractions énergiques pratiquées par la sage-femme adjointe de service. Celle-ci envoie chercher M. Varnier, qui trouve, à son arrivée, la tête aplatie, putréfiée, seule au dehors des parties génitales. Il n°y a plus de contractions utérines, mais seulement des poussées volontaires. La température s’est élevée à 39° ; le ventre est très développé, et s’est développé surtout depuis l'expulsion de la tête. Il est 7 h. du matin.

La femme est transportée dans le service d'isolement, et là, M. Varnier, introduisant toute la main dans les parties génitales, pratique la manœuvre de Ribemont-Dessaignes ; il abaisse successivement les deux bras. Le thorax est alors aisément extrait, mais il faut tirer énergiquement pour extraire l'abdomen du fœtus — augmenté de volume — et, derrière l'extrémité pelvienne extraite,

est projeté avec bruit un flot de liquide putride, d’une odeur épouvantable. M. Varnier fait immédiatement la délivrance artificielle, puis pratique une injection intra-utérine avec un litre d'eau phéniquée à 5 p. 100, puis avec plusieurs litres de solution de biodure à 4 p. 4.000,

Le fœtus est putréfié, considérablement augmenté de volume par une infiltration gazeuse ; il pèse 3.030 grammes. La tête vidée, aplatie, mesure dans son diamètre bizygomatique, le seul qui ait subsisté, 7 cent. 1. Le diamètre bi-acromial, réduit au maximum, mesurait 9 cent. 5. Ce n’est donc pas le diamètre qui a rendu si difficile l'extraction du tronc, mais bien le volume du ventre. Les annexes du fœtus ne présentaient rien de particulier.

Nous venons de voir qu’à 7 h. du matin, cette femme avait une température de 3901 ; immédiatement après l'extraction du fœtus, à 7h. 30, la température est tombée à 3804. Deux heures après, sur le conseil de M. Varnier, suivant la méthode préconisée par MM. Pinard et Varnier, la femme est soumise à l'irrigation continue: mais à peine la canule est-elle dans l’utérus que la femme est prise de mouvements convulsifs, suivis d’un coma assez prolongé. Il s'écoule immédiatement des organes génitaux une notable quantité de sang pur. La canule est tout de suite retirée. La respiration et le pouls sont fréquents. Le visage est couvert d’une sueur froide. La femme est dans un état des plus inquiétants. On l'entoure de linges chauds ; elle reçoit six injections d'éther et reprend enfin connaissance une demi-heure après le début des accidents.

L'utérus, resté inerte jusqu'alors, se rétracte.

L'état général reste très grave ; à 11 h. 1/2 du matin la température est de 35°6 et de 35 à 1 heure. Il y à de l'agitation, du délire, de la dyspnée, des sueurs froides. On fait de nouvelles injections d'éther. on administre des grogs et de la caféine. A-4 h. la température remonte à 36°, l’agitation se calme pour disparaître à minuit. A partir de ce moment, la température est restée normale ; les suites de couches ont été physiologiques et cette femme a quitté la clinique, en parfait état.

Nous ne saurions mieux faire que de laisser maintenant la parole à notre maître, en citant les très intéressants commentaires (1) auxquels il se livra, à propos de la précédente observation.

« Dans une circonstance identique, dit-il, je serais «porté à modifier ma conduite de la façon suivante : à tra- «vers l'orifice utérin dilaté,comme il l'était au moment où « on a pratiqué la craniotomie.] ’imtroduirais le perforateur « du basiotribe de Tarnier el exécuterais avec cet instru- « ment la craniotomie, mais je ne m'en tiendrais pas là : « laissant le perforateur en place, j'introduirais prudem- «ment — el la dilatation serait suffisante pour cela —- la « branche gauche du basiotribe el Je pratiquerais lepremier Ctemps de la basiotripsie, c'est-à-dire le petit broiement : « puis laissant mon instrument en place, lequel tiendrait « solidement la tête diminuée de volume, j'exercerais des « {ractions lentes el soutenues quiauraient pour résultat de «hâter la dilatation, en faisant agir la tête à demi broyée «comme un véritable coin sur l’orifice utérin. J'arriverais ainsi à provoquer une dilatation rapide,sans m'exposer à ‘une rupture utérine, et j'estime que je diminuerais pour « la femme les chances d'infection par son fœtus putréfié, «en accélérant la marche du travail. »

2° La tête n'est pas engagée.

Si les accidents ne sont pas pressants, et c'est nous le savons déjà la grande exception, on pourra, comme dans l'observation 14 où le pouls est à 88 et la température 370,

(1) Pisar, Clinique obstétricale, Paris, G. Steinheil, 1899,

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en surveillant attentivement la femme, achever rapidement la dilatation par la pose d’un ballon Champetier.

Cette pratique n’est bien entendu possible que si la tête n'est pas engagée. Quand la dilatation est achevée, on opère comme dans le cas de dilatation complète.

Obs. 14. — Clinique Baudelocque (N° 984 de 1903). — Membranes

rompues à l'arrivée. — Putréfaction fœtale. — Physométrie. — Pose d'un ballon Champetier. — Extraction du fœtus avec des pinces à mors par M. Sauvage. — Guérison.

Le 3 juin, à 8 h. du matin, arrivait à la clinique une primipare de 27 ans, soumise depuis plusieurs mois par M. Sauvage au traitement mercuriel, en raison d'une syphilis connue du père et d'une syphilis secondaire diagnostiquée au début de la grossesse.

Cette femme. dont les antécédents ne présentent rien de particulier en dehors de cette syphilis récente, avait eu ses dernières règles du 25 au 27 octobre. Elle disait souffrir du ventre depuis trois jours d’une facon continue et avoir vu depuis cette époque son ventre augmenter rapidement et progressivement de volume dans des proportions notables.

A l'entrée à la clinique, on constate que le fond de l'utérus se trouve à 38 centimètres au-dessus du pubis. La paroi utérine est tendue au maximum, les deux cornes utérines se dessinent sous la peau. Il est impossible de sentir aucune partie fœtale.

Auscultation négative.

Par le toucher, on trouve le col non effacé, entr'ouvert. Dans l'orifice fait saillie une petite poche qui au premier examen donne la sensation d’une poche des eaux.Interrogée,la femme affirme dela facon la plus formelle qu’elle n’a pas perdu les eaux. L'état général n’est pas mauvais, T. : 37°, P. : 80 ; le facies est un peu inquiet, il y a une légère dyspnée.

En raison des sensations fournies par le palper, en raison de la syphilis paternelle, le diagnostic fut celui d’hydramnios à évolution rapide.

LPS

A9 h. 30, M. Evuvelaire s'apprête à rompre les membranes ; le doigt introduit dans l’orifice prend contact avec la poche, un percemembranes est glissé sur le doigt, mais la poche semble fuir devant l'instrument. M. Couvelaire demande aiors une pince, accroche la poche et la déchire. Un peu de liquide sanglant s'écoule pendant que du bout du doigt, l'opérateur arrive sur la surface dénudée d'un os crânien. La bosse sanguine d’un macéré venait d’être dilacérée.

Immédiatement M. Couvelaire percute l'utérus et constate qu'il est sonore sur toute sa surface : le diagnostic de physométrie devenait évident

Un ballon Champetier petit modèle (180 grammes) est immédiatement introduit dans l'utérus dans le but de provoquer une dilatation suffisante pouvant permettre de vider au plus tôt l’utérus.

Il est midi ;"T253701/P/1% 88"