CURE

abdominale. À ce moment, la température était de 38°6, le pouls à 124.

Laparotomie sous chloroforme pratiquée par M. Segond,assisté de M. Couvelaire. Hystérectomie abdominale par le procédé américain sans extraction préalable du fœtus. La section a porté en arrière sur le cul de-sac vaginal postérieur, en avant sur la partie la plus déclive du segment inférieur,.si bien que le col est resté avec le cul-de-sac vaginal antérieur au fond du petit bassin. C’est ce que démontre d'ailleurs l'examen de l'utérus pratiqué après l'intervention. Ligature à la soie des pédicules vasculaires. Fermeture du vagin par des points séparés. Surjet péritonéal discontinu pour enfouir les ligatures. Au moment de terminer la toilette péritonéale, un suintement sanguin continu des deux pédicules utéro-ovariens avec hématome sous- péritonéal de la fosse iliaque nécessite une nouvelle ligature de ces pédicules. L’hémostase assurée, la paroi abdominale est suturée (un plan de sutures au fil d'argent). Trois gros drains sont laissés à demeure, un au fond de la cavité pelvienne, un dans chaque fosse iliaque. L'opération a duré 50 minutes.

Suiles opératoires. — Etat général grave pendant les deux premiers jours. Le pouls est resté au-dessus de 140, oscillant entre 140 et 150 pulsations. Température oscillant entre 38 et 39°, Pas de frissons.

Le 3° jour, la convalescence commençait. Le trajet de drainage pelvien est resté perméable pendant 2 mois, nécessitant des lavages journaliers à l’aniodol et à l’eau oxygénée, pour l'évacuation d’une sanie fétide. Au cours de la 4° semaine, point de côté, dyspnée et légère hyperthermie (38°2) signalant l'apparition d’un petit foyer pulmonaire (probablement infarctus embolique). Guérison complète au bout de 2 mois.

Examen des pièces. — L’utérus était rempli de gaz fétides. Le fætus enduit de méconium était en voie de putréfaction. Sexe masculin ; volume moyen (n’a pas été pesé). L'utérus et le placenta adhérent pesaient 2 kilogrammes. La paroi utérine est œdématiée. Les trompes et les ovaires ont leur aspect normal. /

Examen histologique. — Cet examen a été pratiqué sur des fragments comprenant toute l'épaisseur de la paroi utérine au niveau de

l'insertion placentaire et au niveau du segment inférieur. La paroi utérine est Le siège d’une réaction inflammatoire avec œdème dissociant les faisceaux musculaires. Cet œdème atteint son maximum d'intensité au niveau du segment inférieur. Entre les faisceaux musculaires et au niveau de la caduque existe une très abondante infiltration leucocytaire. Quant aux veines, elles sont en grand nombre oblitérées par des thrombus infiltrés de globules blancs,

La recherche des micro-organismes, sur des coupes préparées à cet effet, sous le contrôle du docteur Morax, a été négative, aussi bien dans le muscle qu'au niveau du placenta. Il n'a pas été fait

d'ensemencement des liquides putrides contenus dans l'œuf au moment de l'intervention.

La communication de cette observation fut l objet d’ une discussion (1) mettant en relief les avantages et les : inconvénients respeclifs de l'hystérectomie et de l’ opération de Pôrro.

Après s'être livré à quelques considérations sur la technique particulière de l’ hvstérectomie pendant la grossesse, M. Segond justifie le choix de son intervention :

«Au cours de l’hystérectomie ainsi pratiquée sur l'utérus parturient, dit-il, se présentent des difficultés réelles à réaliser l’hémostase des vaisseaux sanquins très volumineux. Jl se fait assez souvent après la ligature un suintement sanguin et des thrombus, qui peuvent devenir

de véritables foyers d'infection. Les vaisseaux ont de la

tendance à glisser sous la ligature : ceci est parüculière-

ment à redouter pour l'artère utéro-ovarienne. Aussi fautil, lorsqu'on enlève par hystérectomie abdominale un utérus gravide, placer un calgut sur la continuité de l’ar-

(1) Société d'Obstétrique, de M et de Pédiatrie, 12 novem- . bre 1906.

lère He -Ovarienne, à trois ou quatre travers de doigt de l'endroit où est posée la ligature oblitérant le vaisseau.

« Quant à la technique de l'hystérectomie, elle dépend en pareil cas du degré d'habitude qu’a l'opérateur des interventions chirurgicales et des conditions matérielles dans lesquelles 1l se trouve.

Lorsqu'un chirurgien, ayant à sa disposition le matériel instrumental nécessaire, se trouve en présence d’une femme qui est dans les conditions où était notre opérée, il ne doit pas hésiter à recourir à l'hystérectomie abdominale totale, en prenant les précautions indiquées tout à l'heure au point de vue de la ligature des vaisseaux. Mais st des condilions inverses existent, conditions fréquentes dans la pratique obstétricale, c'est-à-dire s'il s'agit d'un médecin peu entrainé à la chirurgie et n'ayant qu'un matériel insuffisant sous la main, il fera mieux de recourir à la ligature élastique d’après le manuel opératoire de Porro, d'exécution plus facile. »

Répondant à M. Segond, « M. Pinard estime que l'opération pratiquée par M. Segond, malgré le succès obtenu, ne doit pas toujours être en pareil cas l'opération de choix. Malgré l’habileté de l'opérateur, il s'est produit un épanchement sanguin ; il y a eu des difficultés pour assurer l'hémostase des gros vaisseaux.

« Au lieu de faire une opération aussi radicale, dans la mayJorité des cas, il sera préférable, surtout pour le praticien qui n'est pas très entraîné à la pratique chirurgicale, de se contenter de l'opération de Porro, qui est d'exécution beaucoup plus facile et fait courir moins de risques

à la femme, On peut sans doute objecter qu'en présence Mallet 6

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d'un utérus infecté il est préférable de ne laisser dans l'organisme maternel aucune partie pouvant devenir la cause d'une infection; mais l'expérience montre qu'en pareil cas les accidents dus à cette cause ne sont guère à redouter. Du reste, au cours de son opération, tout en voulant faire une hystérectomie totale, M. Segond a laissé une partie du col adhérent au vagin et, malgré cela, les suites opératoires ont été normales. »

M. Lepage ,tout en élant d'accord avec M. Pinard sur la simplicité plus grande de l'opération de Porro, indique qu'on peut avoir aussi en pratiquant cette dernière intervention quelques ennuis relevant de la difficulté de l’hémostase. Il cite une observation dans laquelle, après la pose d’une ligature élastique, il a constaté une hémorragie assez grave au-dessous du tube de caoutchouc. Il s’agissait probablement de l'artère utéro-ovarienne gauche qui avait glissé au-dessous de la ligature et qui saignait d’une façon abondante.

M. Wallich insiste sur les avantages de l'opération de Porro.

Dès le début de l'opération ,dit-il, l'utérus est attiré hors du ventre, l’amputation est pratiquée hors de l'abdomen, et on termine en fixant le moignon à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Il semble, dans les suites opératoires, que cette extériorisation du moignon a pour conséquence une sorte d'isolement de l'utérus par rapport au reste de l'organisme.

M. Segond conclut par ces mots :

Nous sommes d'accord pour conserver l'opération de Porro comme procédé de nécessité ; toutefois il faut bien

Se

recommander de ne pas poser la ligature élastique trop bas, et d'éviter par une broche placée au-dessous d'elle, tout glissement possible vers le vagin, sans quoi, on s’expose à prendre les uretères dans la ligature.

Au point de vue opératoire, nous insisterons sur quelques points qui nous paraissent capitaux dans la pratique de toute hystérotomie et hystérectomie en cas d'infection utérine el particulièrement de physométrie. Nous empruntons les préceptes qui suivent à M. le docteur Mouchotte.

« L'opérateur, ayant les mains désinfectées, doit met- «tre des gants qu’il changera ou retirera plus tard, pour « la fin de l'intervention.

« L’utérus doit être extériorisé avant d’être ouvert. « Avant de l’ouvrir,également,on refoulera les anses intes- « tinales derrière de volumineuses compresses, et on in- « sinuera d’autres compresses tout autour de lui, entre le «segment inférieur et la paroi abdominale.

« Après cette proteclion,qui sera minutieuse,on pourra « pratiquer l’hystérotomie, l'extraction du fœtus infecté, « avec la certitude de ne pas contaminer la cavité abdomi- « nale par un liquide amniotique septique.

« L'utérus est alors amputé fhystérectomie ou amputa-

ion à la Porro).

&.lL: N\ A ,’ s «C'est à ce moment que l'opérateur retirera ou changera «ses gants,souillés par le liquide amniotique lors de l'hystérectomie, et par le contact fœtal lors de l'extraction. Les compresses protectrices infectéessont alors enlevées, mais sans être touchées par l'opérateur, à bout de pinces,

BE

pinces quisont elles-mêmes éliminées définitivement des plateaux à instruments. Ces compresses seront rempla cées par d’autres propres. Et l'opération s’achèvera avec toutes les garanties d’asepsie désirables. »