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dans la glande mammaire. La seule manifestation, l’unique symptôme en est l'écoulement sanglant.

Peu à peu, ce processus évolue, s'accroît, et, plus ou moins tardivement, apparaît une tumeur.

La lésion, généralement bénigne au début de lécoulement de sang, peut le rester indéfiniment. Cependant, ordinairement, elle évolue au bout d’un temps plus ou moins long vers la malignité (Observation 1).

B). — Hémorragie par le mamelon avec tumeur cliniquement bénigne.

La palpation révèle le plus souvent une tumeur kystique parfois formée d’un seul kyste, en général de plusieurs kystes plus ou moins volumineux, atteignant par exemple la grosseur d’une cerise ou d’une noix. Ces kystes, de consistance variable, tantôt rénitente et élastique, sont situés au niveau de la région mamelonnaire dans la zone occupée par les canaux galactophores. Ils ne s’accompagnent ni de rétraction du mamelon, ni d’adénopathie axillaire, n’adhèerent ni à la peau, ni aux plans profonds. Il s’agit alors d’une tumeur végétante intracanaliculaire ordinairement bénigne de la mamelle. Car, parmi ces tumeurs kystiques de la mamelle, ni le galactocèle, ni le kyste hydatique, ni la maladie de Reclus (d’ailleurs bilatérale) ne provoquent d'écoulement sanguin mamelonnaire. Seule la maladie de Reclus peut provoquer un écoulement séreux mais non sanglant (Alglave).

L’adéno-fibrome peut être diffus ou circonserit. Cette dernière forme kystique est assez fréquente en clinique. Les végétations intrakystiques de ces tumeurs, qui sont des restes de cloisons, supportent des vaisseaux plus ou moins nombreux et fragiles. Aussi, peuvent-ils donner lieu à de véritables hémorragies dans la cavité.

Il en est de même avec l’adéno-sarcome, tumeur autant maligne que bénigne, pouvant devenir kystique. Fait qui a valu à ces tumeurs le nom de cysto-sarcomes.

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Cependant, tous ces kystes, comme ces tumeurs, sont susceptibles de transformation maligne, et cette notion acquiert une grande importance quand il s’agit de la question traitement.

Mais nous sommes en présence d’un ou plusieurs kystes plus ou moins volumineux situés au niveau de la région mamelonnaire, dans la zone des canaux galactophores. Cliniquement, tout semble indiquer que ces tumeurs sont bénignes. Mais le sont-elles réellement ? Nous devons savoir qu’elles passent par deux stades : l’un de bénignité, l’autre de malignité. Le premier stade peut durer des années entières et même toute une vie. Le second stade n’apparaît pas fatalement, et ordinairement il est tardif. Mais l’évolution de la tumeur est alors très rapide.

D’après Delbet, l'écoulement de sang sans tumeur cliniquemént appréciable doit faire poser le diagnostic d’épithéliome dendritique endocanaliculaire. La tumeur n’auparaît que plus tard. Sa malignité est atténuée; c’est pourquoi l’on ne trouve cliniquement aucun des signes qui révèlént la tumeur maligne. Mais, c’est une tumeur maligne. Et il cite le cas d’une femme qui saignait par le mamelon : la palpation révélait la présence de petites nodosités. Ces petites tumeurs étaient bien limitées, non adhérentes. Il n’y avait pas de rétraction du mamelon ; pas de ganglions. L’examen des nodosités montra cependant l’existence de plusieurs centres nettement cancéreux.

C). — Écoulement de sang par le mamelon avec tumeur maligne.

Dans ce cas, le diagnostic est facile, car on retrouve tous les signes accompagnant une tumeur maligne : tumeur diffuse, non encapsulée, rétraction du mamelon, peau d'orange, ganglions axillaires, adhérences à la peau et aux plans profonds. On pensera alors au carcinome ou épithélioma infiltré de la mamelle; souvent des formations kystiques pourront apparaître. Elles sont rares avec le squir-

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rhe de la mamelle et ne dépassent jamais un petit volume. Mais elles sont fréquentes au milieu des tumeurs encéphaloïdes où elles renferment habituellement un liquide sanguinolent ou même de sang pur.

Enfin, nous devons insister de nouveau sur l’épithélioma kystique, dendritique de Cornil, canaliculaire de Labbé et Coyne. Il sera différencié de la tumeur précédente par son encapsulement. Il peut donner naissance à des kystes qui sont généralement situés dans le mamelon. Mais celui-ci présente un aspect généralement normal et non rétracté. Ces kystes contiennent toujours un liquide sanguinolent ou formé de sang pur et, dans certains cas. ils se développent dans la portion terminale du canal excréteur (Letulle). À la surface interne du kyste sont disposées des végétations qui, formées d’un axe conjonctif renfermant des vaisseaux capillaires dilatés et fragiles, provoquent des hémorragies par leur rupture.

L’écoulemeñt de sang par le mamelon aura une importance capitale pour le diagnostic de la lésion. C’est par cet écoulement qu’on la soupçonnera, même dans les cas où la palpation ne révèlera pas la petite tumeur qui est en cause et qui ne se laissera sentir que bien plus tardivement. La tumeur, devenue perceptible, est habituellement bien isolée, encapsulée, ne rétracte pas le mamelon, n’intéresse pas les ganglions axillaires.

Mais, comme l'écrit le Professeur Lecène, « la tumeur » est encore encapsulée. Elle pourra rompre sa capsule, » forcer la coque conjonctive qui l’entoure, envahir le’ reste » de la glande et les ganglions axillaires à la façon des » épithéliomas infiltrés les plus malins » (Observation I).

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Opinions de quelques chirurgiens français sur la conduite à tenir dans le cas d’écoulement de sang par le mamelon, suivies de quelques observations.

Opinion du Professeur P. BÉGOUIN.

D’après le Professeur Bégouin, l’écoulemeñt de sang par le mamelon s’observe habituellement chez la femme après quarante ans. Ce n’est pas cependant une règle absolue.

Les cas où l’écoulement de sang par le mamelon est dû à des troubles hystériques ou se produit au cours de l’hémophylie et du purpura sont une rareté. Il en est de même pour l'écoulement supplémentaire des règles. Très peu souvent donc il succède à des poussées congestives d’origine endocrinienne. Parfois il a pour cause des lésions extracanaliculaires évidentes, telles que les mastites, les sarcomes; mais, habituellement, il traduit l’existence d’une néoformation endocanaliculaire.

L’écoulement de sang est d’abord le seul signe qui prouve l'existence de cette lésion. Il peut rester l’unique symptôme pendant des mois et même des années (Observation I: huit ans après le début de l’écoulement, la malade s’aperçut de l’existence d’une petite tumeur).

Puis, la tuméur apparaît. Elle est kystique, encapsulée, juxta-aréolaire. D’abord bénigne, elle peut évoluer vers le type malin plus ou moins tardivement.

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Quelle est la conduite à tenir dans ces divers cas ?

£n présence d’un écoulement de sang par le mamelon sans tumeur cliniquement appréciable, on se contentera de surveiller très attentivement la malade.

Aussitôt qu’une tumeur cliniquement bénigne apparaitra, l'intervention sera la règle. On se bornera à pratiquer l’ablation du galactophore dilaté, mais on aura soin d’enlever une portion glandulaire.

Cependant, si la femme est âgée ou si un doute persiste quant au type de la tumeur, on pratiquera sans hésiter l’amputation du sein.

Enfin, l'opération large sera faite dans le cas d’écoulement sanglant coexistant avec la présence d’une tumeur nettement maligne (tumeur diffuse, adhérences, ganglions. etc). L'opération de choix sera le Willy-Mayer-Halsted.