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OBSERVATION XXVII (PERSONNELLE). — Anencéphale, Pré=

sentation de la face en M.I.D.A. Dystocie due à l'excès de volume des épaules, Extraction artificielle. Fracture de l'humérus.

Pernolet, 35 ans, IIpare, journalière, entre dans le service de M. Ribemont-Dessaignes le 26 mars 1890, à 3h. du soir.

” Réglée depuis l’âge de 18 ans, elle est accouchée 2 fois à terme d'enfants vivants et bien conformés.

Ses dernières règles datent du 21 avril et pendant tout le cours de sa grossesse elle n’a éprouvéaucuns malaises, aucuns accidents.

Ses douleurs ont commencé l'après-midi vers 1 h. 1/2.

La palper fait reconnaître le sommet au détroit supérieur, le siège et les petites extrémités au fond de l’utérus et à droite. Le dos est à gauche.

A l’auscultation, on entend très nettement les bruits du cœur sur la ligne médiane au-dessous de l’ombilic, ils sont normaux comme fréquence et intensité.

Au toucher, on trouve le col effacé. La dilatation atteint les dimensions d’une pièce de 2 fr. ; les membranes sont entières. A droite, le doigt sent Les globes oculaires et le lobule formé par le nez. À gauche, il existe une tumeur molle, lisse, séparée par des sillons assez profonds. Lorsque le doigt atteint cette tumeur, le fœtus exécute aussitôt des mouvements désordonnés. Nous posons le diagnostic de présentation de la face chez un anencéphale.

La dilatation est complète à 8h. du soir; on romptartificiellement les membranes et il s’écoule une petite quantité de liquide amhiotique. Sous l'influence de quelques contractions, la tête

apparaît à la vulve et en franchit l'orifice assez facilement,

mais elle y reste pour ainsi dire collée, le menton appliqué sur le pubis et regardant directement en haut. Malgré les plus violents efforts de la malade, la rotation externe ne se fait pas;

la tête ne bouge pas. Prenant alors point d'appui sur le menton et sur ce qui reste de la nuque, nous exerçons sur le cou quelqies tractions, qui ont pour effet d'éloigner le menton de lasymphyse. La rotation externe se fait en même temps. Mais malgré les tractions exercées sur le cou, la tête n’avance plus. Nous ne réussissons pas à dégager l’un ou l'autre bras. Cependant le fœtus fait quelques mouvements respiratoires, qui s'arrêtent bientôt : les bruits du cœur cessent d'être entendus.

M. Ribemont-Dessaignes prévenu arrive aussitôt. Ne parvenant pas à atteindre le coude pour dégager un bras, il glisseles deux index derrière le pubis, atieintl’aisselle antérieure et lorsque ses deux doigts se sontrencontrésde manière à former une anse, il tire l’'humérus en bas, en même temps qu’il l'éloigne du tronc. Un petit craquement, et l'humérus est brisé. Il s’est formé au membre supérieur une nouvelle articulation qui lui permet de se dérouler derrière le pubis et d’être amené au dehors. Se servant de ce bras et de la tête comme moyen de traction, M., Ribemont-Dessaignes termine facilement l'extraction. :

. Le fœtus est un anencéphale type du sexe masculin. Il pèse 3800 gr. et mesure 53 cent. Le diamètre biacromial est de 12 cent. 1/2 et la circonférence de’ 38 cent. Le bras fracturé étant relevé sur les côtés de la tête, le diamètre perd 18 millim. et la circonférence près de 6 cent. Suites de couches normales.

OBsErRVATION XXVIII (PERSONNELLE). — Anencéphale. Présentalion de la face. Application de forceps. Fracture de l’humérus pour l'extraction du tronc.

Leroy, 31 ans, entre dans le service de M. Ribemont-Dessaignes, à l'hôpital Beaujon, le 29 juin 1890, à 10 heures 1/2 du soir.

Cette femme qui s’est toujours bien portée est accouchée spontanément trois fois à terme d'enfants bien conformés ; de plus, elle à fait un avortement de trois mois.

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Une sage-femme de la ville qui l'accompagne, nous apprend qu’elle est à terme (en effet, ses dernières règles sont apparues le 8 août 1889), que le travail a débuté la veille, à 2 heures du matin, que la dilatation était complète vers midi, mais que la partie fœtale qui se présentait, le siège, disait-elle, n'avançait pas, et que, depuis deux heures, les douleurs étaient de moins en moins vives, et de moins en moins fréquentes.

Nous procédons alors à l’examen obstétrical. Le palper est assez difficile. Les parois abdominales sont distendues, et l'utérus paraît contracté sur Le fœtus ; cependant, nous arrivons à sentir une grosse extrémité au niveau du détroit supérieur ; une autre occupe le fond de l'utérus, elle ne ballotte pas, ne présente ni la forme ronde et lisse, ni la consistance de la tête; de plus, elle est accompagnée de petites extrémités, c'est un siège.

L'auscultation pratiquée avec grand soin, ne révèle nulle

part les bruits du cœur fœtal ; on les entendait encore, paraît-il, au début du travail.

Au toucher, la dilatation est complète ; le doigt arrive au milieu de l’excavation, sur deux petites tumeurs mollasses, réunies par une espèce de raphé donnant à un examen superficiel l'apparence de bourses œdémateuses ; mais, continuant l'examen, nous trouvons qu'eiles reposent sur un plan osseux, assez irrégulier, mais ne ressemblant en rien à un sacrum.

En avant et à droite, on rencontre les globes oculaires, et plus loin, le nez; la bouche ne peut être atteinte.

De plus, en contournant la partie qui se présente, on sent manifestement deux oreilles situées aux deux extrémités d'un même diamètre. Nous portons alors le diagnostic d’anencéphale mort, se présentant par la face.

Il y à un degré d'inertie utérine, cependant la tête ne paraît nullement serrée, puisqu'on peut en faire le tour avec le doigt, et le bassin paraît normal.

Devant ces constatations, à 11 heures nous décidons de terminer l'accouchement avec le forceps. L'application des branches et leur articulation est très facile, mais après quelques trac-