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auparavant), -que:le-featus. se présentait. par le siège, que les douleurs quoique encore énergiqueset-fréquantes, ne laissaient pas-espérerlaterminaison, spontanée de l'accouchement: Je-mre transportai surles.lieux accompagné de. M. Alphonso Fontana, étudiant. en, médecine; Je trouvai la parturiente agenouillée près d'un coffre, sur lequel elle s'appuyait avec les bras, faisant pendant la contraction utérine. des efforts incroyables, Elle avait le pouls petit et fréquent, la physionomie assez altérée.et le corps baigné d'une sueur froide ; le fœtus était déjà mort, ‘puisque nulle part je ne trouvai de double battement. A un deuxième examen,.je ne rencontrai pas de vice de conformation du bassin. La tête était descendue dans le petit bassin en présentation du sommet en occipito-postérieure ; je ne puis dire si, au; début, elle était en première, ou en deuxième position ; mais je crois qu'il s'agissait d'une variété postérieure ou pour le moins transversale droite ou gauche et que, pour une raison inconnue, le mouvement de rotation interne de la tête, au lieu de s'effectuer d'arrièreen avant vers le pubis, s'était fait d'avant enarrière, portant ainsi l’occiput au-devant du sacrum. L'extrémité cephalique avait des diamètres plus petits que ceux de l'excavation, el; c'était tellement vrai qu'avec la main portée facilement entre les parois du crâne et le bassin, je pouvais faire exécuter à la tête un demi-tour de droite à gauche. Pour cette raison et parce que les douleurs étaient énergiques et fréquentes, je pensai que l'obstacle à la sortie du fœtus ne se trouvait ni dans l’utérus, ni dans la tête. Néanmoins, j'appliquai le forceps, maisen vain.

La cräniotomie était inutile, puisque, comme je l'ai dit, la difficulté de l'accouchement ne dépendait pas du volume exagéré de l'extrémité céphalique. La version pelvienne était impossible, la tête étant déjà descendue dans le petit bassin; de plus, le tronc fermait le détroit supérieur, de manière à empêcher la main de se porter plus haut. Que faire en pareïlle circonstance? Pour qaelé raison l'accouchement ne pouvait-il se terminer ? Après réflexion et après un nouvel examen, je fus

convaincu que l'obstacle était dû au diamètre biacromial qui, très long, était placé comme une barre transversale sur lo détroit supérieur, et coïncidait avec le grand diamètre de l'isthme du bassin. Alors, je me rappelai que dans la fracture de la clavicule, ce diamètre se raccourcissait par superposition des fragments, et bien que le fœtus fut mort, et à cause de cela, qu'il n'y eut plus de contraction musculaire possible, j'eus l’idée de couper, autant que faire se pouvait, obliquement les deux clavicules dans leur courbure à convexité antérieure. C’est ce que j'exécutai avec les ciseaux d’Asdrubal, en me guidant sur ma main glissée sur les côtés de la face. La double clavicotomie produisit un raccourcissement du diamètre des épaules, mais pas assez pour permettre son passage à travers le détroit supérieur. Je fis une seconde application de forceps, inutile comme la première.

A dire le vrai, je ne savais que faire : me creusant la tête et me rappelant ce mot « aux grands maux les grands remèdes », je voulus, suivant le conseil de Levret, Pensiander, Baudelocque, Lachapelle, dégager les deux membres supérieurs, espérant que, en tirant sur eux, par l'effet de la clavicotomie, je diminuerais encore le diamètre biacromial. Mais j'obtins un résultat bien différent de celui que j'attendais ; en effet, la tête au lieu de rester comprimée par les deux bras et de s’abaisser davantage, s'échappa pendant les tractions et remonta à travers le détroit supérieur dans la fosse iliaque gauche : en d'autres termes, j'eus un changement de présentation ; c'était alors une présentation du dos avec procidence des mains. La tête, comme je l’ai dit, se porta dans la fosse iliaque gauche (en avant), la face tournée en haut, le siège restait dans la fosse iliaque droite (en arrière); le dos regardait en bas, et le sternum en haut. Dans de telles conditions, il ne me restait plus qu'à faire l'embryotomie. Mais dès que le cou se trouva sur la ligne innominée gauche tout près de l’éminence iléo-pectinée correspondante, il fut impossible de l’accrocher pour l’abaisser et, par conséquent, de pratiquer la décollation. Alors j'essayai de changer la présentation {pour pouvoir exécuter la version

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pelvienne ; j'y parvins incomplètement en repoussant en haut le bras droit, pendant que je tirais sur le gauche. La nouvelle présentation était une présentation de l'épaule gauche en première position, variété antérieure avec inclinaison scapulaire. Je ne pus à cause de cela traverser le détroit supérieur pour aller à la recherche des pieds.

Alors, comme dernier expédient, je pratiquai la double brachiotomie (comme le fit P. Dubois, Gaz. méd. de Paris, 1845). Suivant les préceptes de Hohl, je désarticulai avec les grands ciseaux obstétricaux, d’abord l’humérus gauche, puis le droit; je coupai aussi l'extrémité de l’acromion gauche avec lequel j'amenai le fragment externe de la clavicule correspondante. J'exécutai alors la version avec la plus grande facilité.

Le diamètre du tronc était excessivement long, par suite d’un vice de conformation de l’omoplate, de la clavicule, du sternum ainsi que de la dernière vertèbre cervicale et de la première dorsale. Le plus grand, le biacromial, mesurait 5 pouces 2/3 (0,144), l'antéro-postérieur 4 pouces 1/2 (0,121).

Nous pouvons tirer les conclusions suivantes des faits que nous venons de raconter :

1° Si Le diamètre biacromial est d’une longueur excessive, la clavicotomie est un moyen de réduction à tenter avant de penser à une opération plus grave.

2° Lorsque la tête est descendue dans l’excavation pelvienne, on peut produire un changement de présentation en faisant des tractions sur les membres supérieurs.

3° Dans la présentation de l'épaule, la brachiotomie, surtout lorsqu'elle est combinée avec la clavicotomie et l’acromiontomie, fait disparaître tous les obstacles qui pourraient s'opposer à la version podalique ; età cause de cela, on doit la préférer à l'embryotomie, opération beaucoup plus difficile et beaucoup plus dangereuse.

Votre tout dévoué,

D' ForNARI FREDERICO.

Segni, 10 oct. 1877.

0) Outre l’insuccès de la clavicotomie, nous voyons aussi dans cette observation, que le dégagement des bras avant que la tête nesoitextraite, peut exposer à desmécomptes :

et compliquer encore une situationbi en précaire. Ce dernier moyen est détestable à ce moment de l'extraction.