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Deux mots après, pendant un effort, le malade éprouve brusquement une douleur violente à l'abdomen et dans le thorax. Il est pris sur-le-champ de vomissements. Il reste à la maison et prend une bonne tasse d'huile de ricin qui ne produit aucun effet. 24 heures après, le malade se rend à l'hôpital et on diagnostique une hernie diaphragmatique étranglée, en s'appuyant sur l'existence d’une obstruction intestinale depuis 48 heures, sur la présence d’un épanchement dans la plèvre gauche et sur les antécédents du malade

- (plaie du thorax ayant pu intéresser le diaphragme). Le malade n’a consenti à l’opération qu’au bout de 24 heures et succombe sous le chloroforme au moment où, après la résection de la 7° côte gauche, on ouvrait la plèvre, qui contenait près d’un litre de liquide séro-sanguinolent.

Autopsie. — À l’autopsie, on trouve dans la moitié gauche du diaphragme un trou de 8 centimètres de diamètre, à travers lequel a passé presque tout l'estomac. A la périphérie de l’orifice, il existait

. des adhérences entre la séreuse stomacale et le péritoine diaphrag-

matique.

Ainsi, en l'absence d’hémorragie et de symptômes inquiétants on n'intervient pas. Le malade guérit.

Mais il arrive bientôt, 2 mois après, ce qui était fatal : une hernie diaphragmatique et, comme presque toujours

- aussi, elle s’étrangle.

Le malade se tue en refusant l'intervention; en effet, quand il se décide, il est trop tard, il est affaibli au der-

nier point et sa plèvre infectée contient près d’un litre de

liquide. |

Cet homme serait très probablement vivant encore si on élait intervenu dès le premier jour de l'accident ou au moins dès le premier jour de l’étranglement herniaire.

En voici un autre dont l’histoire se rapproche de la précédente :

OgservaTION XXIV. — Coup de couteau. — Suture de la paroi. — Gheures après, hernie. -- Résection costale. — Laparotomie. — Perforation stomacale. — Mort.

Borsucx (Centralblalt. f. Chirurgie, 1893, p. 164).

© Un homme de 22 ans reçoit un coup de couteau du côté gauche.

Suture de la plaie cutanée. Au bout de 6 heures, on constate sur la ligne mammaire, au niveau de la 8° et de la 10° côte, une tumeur élastique du volume du poing sous la plaie suturée. La suture enlevée et la place nettoyée, on trouve l’épiploon.

Résection de 6 à 7 centim., de la 9° et de la 10° côte qui permet de reconnaître avec le doigt l'ouverture du diaphragme. Il se produit alors une hémorragie profuse qui nécessite la laparotomie en dehors du muscle droit et permet de reconnaître une plaie saignante de 4 à 5 centim. à la paroi antérieure de l’estomac. Suture de la plaie stomacale et de la plaie diaphragmatique. Mort au. bout de dix heures.

Mais ici ce n’est plus une hernie, c’est une perforation stomacale laissée 6 heures ouverte et l'opération arrive 6 heures trop tard !

OBsERvATION XXV. — Coup de couteau. — 8 ans après, étran- -

glement herniaire. — Laparotomie, on ne trouve rien. — Mort.— Autopsie. — Volumineuse hernie diaphragmatique.

Brux et BREDAUNE (Arch. gén. de méd. Janvier 1896).

Un homme de 28 ans a reçu, #/ y aS8 ans, k coups de couteau dont un dans l’hypocondre gauche. Guérison rapide sans opération.

Il entre salle Velpeau le 24 juin 1895 à 5 h. du matin, présentant tous les signes d’un étranglement herniaire.

La partie sus-ombilicale de l'abdomen était distendue, on percevaitle clapotement bien au-dessous de l’ombilic. À gauche, la sonorité tympanique de l'estomac semblait remonter très haut et aller se confondre avec la sonorité du poumon gauche.

Immédiatement laparotomie médiane sus-ombilicale. Estomac énorme. Des brides épiploïques de la région pylorique sont rompues.

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Bien que l'existence de ces brides eñt pu expliquer l’obstruction,

mis en éveil par leur peu de résistance, nous explorons l'intestin aplani sans trouver d'autre iaale. Le ventre est refermé.

Les signes d'obstruction persistent; le malade meurt trois jours après.

Autopsie. — C’est en dévidant l'intestin qu’on le voit s'engager ‘dans une boutonnière diaphragmatique représentant l'anneau de la hernie. Cet anneau est situé à côté de la foliole gauche du diaphragme ; il est petit et admettrait à peine le pouce. La hernie est

2 D Diane et remonte jusqu’au 4° espace intercostal.

I y a plus de 4 m. 40 d’intestin hernié et un peu d'épiploon.

Voilà un cas malheureux et qui prouve l'insuffisance de la laparotomie.— Les cas suivants vont nous en mon-

e e trer les difficultés :

OBsERvATION XX VI. — Plaie pénétrante du diaphragme guérie par laparotomie.

SCHOENWERTH (Munch. med. Woch. 1895, n° 35, p. 815).

2 ne Garçon de 20 ans qui, complètement ivre, reçoit, au cours d’une

rixe, un coup de couteau dans le côté gauche du thorax. Il se rend à pied chez un médecin qui fait un pansement d'urgence et dirige le blessé à l'hôpital.

. Là, on trouve sur le côté gauche du thorax, entre la 9%et la 10e

côte, au niveau de la ligne axillaire postérieure, une plaie oblique

longue de trois centimètres et complètement obstruée par de Vé épiploon qui pend au dehors, sur une longueur de 3 centimètres.

” L'exploration très rapide montra l'existence d’un pneumothorax, Pas de trace de collapsus, sauf un peu de pâleur de la face.

On pouvait donc affirmer dans ces conditions l'existence d’une. plaie de la plèvre, du diaphragme et de la cavité abdominale et dans ces conditions, il ne restait plus qu’à faire la laparotomic.

: Celle-ci fut faite, non pas sur la ligne médiane, mais le long du

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rebord des fausses côtes gauches, par uneincision longue de 20 centimètres et passant à un travers de doigt au-dessous.

La cavité abdominale une fois ouverte.et les intestins dévidés et inspectés, on a pu constater l'intégrité des viscères et l'existence d’une hernie dugrand épiploon à t'avers une plaie du diaphragme.

Après résection de la portion qui pendait à travers la plaie extérieure, l'épiploon fut réintégré et la plaie du diaphragme fermée par cinq sutures au catgut, sans grandes difficultés. L’intestin fut ensuite replacédans l'abdomen et la plaie de la laparotomie suturée de la façon habituelle. Le malade guérit sans complications.

OBSERVATION XXVII. — Plaie pénétrante de la partie inférieure du thorax par balle de revolver. — Perforation du diaphragme, du grand cul-de-sac de l'estomac et du rein gauche.

GLANTENAY et LARDENNOIS.

Voici l’histoire du malade dont nous présentons les pièces à la Société anatomique.

Le dimanche 31 juillet,le sieur P...,un vigoureux jeune homme de 26 ans, après s’être enivré avec de l’absinthe, prend la résolution de se suicider et se tire trois coups de revolver dans la région cardiaque. Deux des balles n’ont laissé aucune trace, une seule a pénétré.

On amène le blessé à l'hôpital Broussais, le At* août, à 1 heure du matin. L’interne de garde constate l’existence d’une plaie pénétrante de poitrine, au niveau de la partie antérieure du 7° espace intercostal gauche, à trois travers de doigt de la ligne médiane.

Après quelques recherches, il retrouve le projectile en arrière, sous la peau, à la partie supérieure de la région lombaire. La balle est placée transversalement, à trois travers de doigt de la ligne des apophyses épineuses; elle est mobile, roulant sous le doigt, ne paraissant pas déformée.

Le malade est très excité et agité, proférant des paroles incohérentes, sous l'influence de l’ivresse, on ne peut avoir de lui aucun renseignement. La respiration n’est pas gênée, le ventre est normal, la sensibilité à la palpation n’est pas plus marquée du côté gauche. Il n’y a pas eu de vomissements, température 3608, pouls

ed SR

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110. L’interne de garde se demande si la balle a perforé le thorax et l'abdomen de part en part, ou s’il y a eu seulemeut trajet circonférentiel autour d'une côte ; il croit pouvoir remettre l’intervention à la première heure de la matinée et il prescrit une piqûre de morphine. Par suite d’un malentendu, le chirurgien de garde n’est pas prévenu et le malade n’est examiné que le lendemain par M. le D° GLANTENAY, chirurgien chargé du service pendant les vacances.

Examen. — Il est dix heures et demie du matin et l’accident à eu lieu un peu avant minuit. À ce moment, le blessé vient d’avoir un vomissement très abondant.

Il a rejeté en quantité un liquide sale et mêlé de filaments noiràtres, mais pas de sang reconnaissable. Il a uriné, mais n’a pas eu d'hématurie. Pas d'évacuation alvine. Le malade paraît cette fois déprimé. Son visage est contracté, il se plaint de souffrir dans l’hypochondre gauche au moindre mouvement, la respiration est légèrement accélérée et douloureuse.

Le ventre n’est pas ballonné, ni à vrai dire contracté ; à la percussion la sonorité semble normale, mais la pression profonde est pénible et douloureuse dans toute la portion gauche de l’abdomen. La température est à 37° 4, le pouls est à 120, maisil est assez ferme, bien que rapide.

On examine l’orifice d’entrée de la balle qui a dû léser le 7° cartilage costal, douloureux à la moindre pression. En arrière, dans la région lombaire, on sent le projectile placé sous la peau: son grand axe est parallèle à l’axe des côtes; c’est cette sensation qui avait fait croire d’abord à un trajet circonférentiel autour du thorax, trajet circonférentiel que suivent souvent les balles de révolver de petit calibre.

Etant données la sensibilité de la région abdominale et la rapidité du pouls, on décide de pratiquer une laparotomie exploratrice.

Opération. — Le maladeétant endormi au chloroforme, on commence par extraire la balle et on la voit non déformée, couchée sous la peau. Elle a dû subir quelque ricochet, car sa direction est changée et elle présente sa base en avant. C’est une balle de très petit calibre. On essaie avec un stylet de trouver quelque indication sur le trajeteffectué, mais c’esten vain. On retourne doncle malade sur le dos pour pratiquer la laparotomie.

L’incison médiane sus-ombilicale montre la cavité abdominale absolument remplie d’un liquide sanguinolent qu’il est très difficile

d’assécher et qui rend l'exploration plus malaisée. Une sonde cannelée, placée dans l’orifice d'entrée du projectile, ne peut donner aucun renseignement. On examine alors successivement le côlon transverse et le lobe gauche du foie.

L'estomac estsorti du ventre afin qu’on puisse l’explorer plus facilement. On n’aperçoitrien à sa surface. On agrandit la première incision et on la prolonge à droite pourpouvoir pincer entre les doigts et examiner les vaisseaux du petit épiploon.

Ces explorations ne donnent aucun résultat. Le malade est très affaibli, il fautse presser; comme le liquide épongé ne semble pas se reproduire, on se hâte de refermer, en laissant des tampons de gaze enfoncés sous le foie et contre la rate.

Après l'opération, on injecte 500 grammes de sérum.

Mais le pouls est toujours rapide, la température monte le soir à 38° L.

Malgré la caféine et l’éther, le malade s’affaiblit de plus en plus, et zl meurt dans la nuit à une heure du matin.

‘ Autapsie. — L’autopsie montre le trajet de la balle qui, passant dans le 72 espace intercostal, a fracturé le cartilage réunissant la 8° côte à la 7°.

Une esquille a été enlevée que l’on retrouve dans le sinus costo-

diaphragmatique. Il existe un hématome assez considérable dans le

médiastin antérieur, en avant du péricarde, entre les deux plèvres. L'hémorragie a été causée probablement par la lésion d’une des branches terminales de la mammaire interne. Les plèvres et le péri-

carde refoulés en arrière sont restés indemnes. Le projectile a tra-

versé l'insertion diaphragmatique au nivean de l'extrémité antérieure de la 8° côte et il est entré ainsi dans la portion «thoracique» de l’abdomen. L’estomac est perforé de parten part à l’union du grand cul-de-sac et du corps de l'organe. Les orifices de perforation sont très étroits. Celui de la face postérieure est visible seulement lorsque l'estomac est tiré au ‘dehors et ses tuniques sont tendues fortement.

En arrière de l’estomac, on trouve la loge rénale infiltrée de sang.

et remplie de caillots, c’est là certainement l’origine de l’hémorragie constatée lors de la laparotomie.

On dégage le rein qui montre une perforation de la partie moyenne

de sa face antérieure. La balle est sortie tout près du hile pour se

loger dans la paroi postérieure, sous la peau des lombes. Le rein a

donc été traversé de part en part, mais, chose curieuse, bien que la balle ait passé tout près du hile, aucun de ses vaisseaux n’a été

atteint.

Réflexions. — Les perforations du rein par balle derévolver sont se assez rares; chez notre malade, il n’y avait ni hématurie, ni aucun autre symptôme pouvant faire penser à une lésion de cet Organe. — Dans les premières heures on avait même pu songer à un trajet ne circonférentiel du projectile autour du thorax. Nous insistons

aussi sur la grande difficulté de l'exploration des lésions viscé-

anus. en pareil cas, lorsque le ARS est de petit calibre et la

me Be . En rapportant cette Are nous croyons apporter une con-

tribution utile à l'étude des plaies pénétrantes de la portion thora- #44 cique de l'abdomen.

TA ne.

à +, à 4 s- OBsERvATION XXVIIL.-— Plaie par coup de couteau.

WacTHer (Société de chirurgie, 16 mars 1892).

Un homme recut un coup de couteau qui fitune section du 8carti- __ lage costal avec plaie des deux espaces intercostaux voisins. Cet : DES homme put saisir son agresseur et le conduire au poste. C’est là qu'il s’aperçut que quelque chose sortait de sa plaie. Six heures après l'accident, la plaie fut agrandie, explorée. L’épiploon fut réséqué; après qu'on eut constaté une plaie d’artère épiploïque, une __ grande partie de l’estomac put être attirée au dehors etexaminée.Il | n’y avait pas de lésion.

Les lèvres de la plaie diaphragmatique furent suturées aux lèvres - de l’incision de la paroi thoracique par des points en capiton. . La paroi fut ensuite réunie, puis les couches superficielles. Le résultat fut excellent.

Cette observation est importante par ce fait que la suture de la plaie diaphragmatique à la plaie thoracique la transforme en véritable ouverture abdominale, Nous verrons que la chose n’est pas toujours possible.

Posrempskr, le 24 février 1889, dans une communication à l’Académie de médecine de Rome, insisla sur le

traitement rationnel des plaies thoraco-abdominales par la voie transpleurale.

Voici comment s’exprime le chirurgien italien :

« L'année passée, j'ai présenté à celte Académie un procédé opératoire applicable au traitement chirurgical de la hernie traumatique du diaphragme.

« Comme j'ai déjà eu l’occasion deledire, le traitement consiste à attaquer le diaphragme, soit pour réduire la hernie, soit pour suturer la plaie, qui peut immédiatement ou qui pourra donner passage à la hernie, non plus par la voie abdominale, comme cela a déjà été fait, mais par la voie thoracique.

« — Nous formons un lambeau dans la paroi thoracique, dans le point correspondant à La lésion. Ce lambeau comprend des parties molles et des parties osseuses. On ne fait pas la résection des côtes, mais simplement leur section osseuse, chacune d'elles étant sectionnée en deux points, de manière à permettre de relever le lambeau. ;

« Pour réappliquer le lambeau, si on a été obligé de sectionner plusieurs côtes, il est bon d’en faire la suture. S'il n'y en a qu’une ou deux d'ostéotomisées, la suture des parties molles suffit.

« Nous avons eu l’occasion, il ya trois semaines, d’opérer un malade atteint de plaie du 11° espace intercostal gauche avec hernie épiploïque consécutive à une plaie du diaphragme; nous avons employé le procédé ci-dessus décrit.

«Réseclion de l’épiploon sur une longueur de 10 centimèlres, réduction du pédicule, suture de la plaie du diaphragme à la soie n° 0. Toilette de la cavité pleu-

rale: pansement sans drainage. La guérison est complète; nous ne trouvons rien d'anormal du côté de la plèvre ou du poumon. Notons seulement dans le point

correspondant à l'incision une zone très légère de sub-

malité due probablement à une légère pleurésie, mais

sans épanchement.

« Je désire plus spécialement attirer l'attention sur le pneumothorax qui s'est produit après que l'épiploon hernié fut réduit. Ce pneumothorax gauche n’a aucune influence fâcheuse sur le cœur. Consécutivement il y eut un emphysème de la portion gauche du thorax, mais Ja disparition ne {arda pas à se faire et le poumon est actuellement dilaté de nouveau et d’une forme nor- - male. »

Le 22 juin de l’année suivante, Posremskr communi- quait encore à l'Académie de médecine de Rome:

« P. G...., 28 ans, est le septième cas de plaie du dia- phragme opéré par mon procédé.

«Deces 7 cas, trois m'appartiennent, les aulres ont été opérés par Mawara, Ricozri et Nicoza. Tous ont guéri ; le cas actuel est intéressant par les dimensions considérables de la plaie diaphragmalique et une hernie pleurale très volumineuse.

« L'opération eut lieu 9 heures après l'accident. «La plaie thoracique était dans le 9° espace intercosice tal gauche. Dans ce cas, le pneumothorax ne se produisit pas sur les nombreuses adhérences pleurales per- É ï sislantes. | « C'est la 8° côte qui a été sectionnée pour Le lambeau ostéo-musculaire.

De Font-RÉaAuzx k

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Observation XXIX. — Coup de couteau dans le 9° espace intercostal gauche.— Hernieépiploïque consécutive.— La parotomie qui ne permet pas de voir la plaie du diaphragme. — Résection costale et suture du diaphragme. — Mort.

Nicozas RepeTro (Loc. cit., p. 66).

Homme de 43 ans qui reçoit un coup de couteau, au niveau du 9e espace intercostal gauche, le 29 mai 1893.

Conduit à l'hopital 4 heures après l'accident, à 8h. lemaladeest dans une anxiété extrême, abdomen tendu, vomissements fréquents. La plaie renferme de l’épiploon. L'intervention est décidée.

On résèque d’abord l’épiploon, puis on fait la laparotomie pour réduire l’épiploon et suturer la plaie du diaphragme. Incision de 8centimètres, parallèle au rebord costal gauche. Onexaminele côlon transverse et une partie de l'intestin grèle. On essaye de découvrir la plaie du diaphragme, mais en vain.Suture du péritoine.Suture de la paroi. Sans perdre de temps,on résèque la 9e côte, On réduit l’épiploon et on suture la plaie du diaphragme, avee 5 points séparés à la soie. Suture dela plèvre pariétale et de la peau thoracique. Pansement.

Mort le jour même.

OgservaTION XXX. — Plaie pénétrante du thorax par coup de couteau. — Plaie du diaphragme, de l’estomac, du poumon.

— Hernie de l’estomac dans le thorax. — Résection de deux côtes. — Suture des plaies. — Réduction de la hernie — Mort.

SEVEREANU (Congrès de chirurgie, 1893).

La femme Florea J..., 48 ans, ménagère, présente une plaie par coup de couteau au niveau de la 6° côte, au niveau de l’aisselle et entre à l'hôpital lei décembre.

La plaie mesure une longueur de 5 à 6 centim. Outre les douleurs que la malade accuse, il y a de la dyspnée, de la matité à ce niveau etunehémorragie abondante. Le lendemain, on constate une

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